även om det är sällsynt kan herniation av tibialis främre muskel vara vanligare än tidigare trott. Andrew Hamilton undersöker orsakerna, diagnos, och behandlingsalternativ för denna skada.

Norsk skidåkare Petter Northug 2018. NTB Scanpix/Geir Olsen/

muskelbråck, även känd som en myofascial defekt, är utsprånget av en muskel genom den omgivande fascia. Den vanligaste platsen för muskelbristning är i benet. Eftersom denna skada är svår att diagnostisera och sällan rapporteras finns det lite data i litteraturen att rita på(1-3). En ökning av rapporter om muskelbråck i nedre extremiteter hos fysiskt aktiva militära rekryter dök upp i militära medicinska tidskrifter under 1940-talet(4-7). Därför härrör majoriteten av tidig forskning om benbråck (och mycket av vår nuvarande kunskap) från militära kirurgers ansträngningar.

tibialis anterior hernia incidens

den verkliga förekomsten av benbråck är inte känd. Många är asymptomatiska och förblir således odiagnostiserade(8). Den vanligaste diagnosen muskelbristning är av tibialis anterior(TA) (9-12). Herniation på denna plats är sannolikt eftersom fascia av tibialis anterior är svag och sårbar för trauma(13). Även om det är mindre vanligt kan andra muskler i nedre extremiteterna herniera, inklusive peroneus kort(14), extensor inches lång(15), gastrocnemius,(16) och flexor inches lång (se figur 1)(6).

Figur 1: tvärsnitt av underbenet som visar fasciala fack

TA = tibialis anterior; TP = tibialis posterior; EHL = extensor hallucinis long; EDL = extensor inches tall; FDL = flexor inches tall; FHL = böj hallucinis long; PB = peroneus short; PL = peroneus longus

Etiologi av tibialis anterior hernia

tibialis anterior hernias är vanligtvis associerade med trauma, direkt eller indirekt och medfödda svagheter i fascialvävnaden som omger TA (Se figur 2). Traumatiska exempel inkluderar(17):

• penetrerande trauma
• sluten fraktur som orsakar en fascial tår (direkt trauma)
• kraft applicerad på den kontraherade muskeln som orsakar akut fascialbrott (indirekt trauma)

medfödd svaghet kan involvera fascialvävnaden som helhet eller endast en lokal plats där blodkärl och nerver passerar genom fascia(18).

idrottare som lider av en ta-bråck utan en historia av trauma kommer sannolikt att ha en viss grad av medfödd svaghet i Ta-fascialvävnaden. Studier tyder på att fasciala defekter är vanligare än uppskattade. Till exempel fann en studie att fasciala defekter var närvarande hos 15% till 50% av patienterna som genomgick operation för kroniskt exertional compartment syndrome (CECS) – även om undersökningar före operation var normala(19). Eftersom ökat intrakompartmentalt tryck förstärker herniation, har soldater, idrottare, bergsklättrare, skidåkare etc. mycket större risk att utveckla en ta-bråck än befolkningen i stort(20,21).

Figur 2: Översikt över ta hernia etiologi

tecken och symtom

en patient med en ta hernia presenterar vanligtvis en rad symtom, inklusive:

• en lokal svullnad eller nodul(er) över en del av den främre skenbenet, vilket är mjukt och kan vara mildt ömt.
• en tråkig smärta lokaliserad till platsen för svullnaden som ökar vid viktbärande och aktivitet.
• kramper, obehag, svaghet eller neuropati.
• möjlig domningar i sidodelen av underbenet och foten på den drabbade sidan.
• en minskning av svullnad när den ligger i den bakre positionen. Denna minskning kan också uppstå vid muskelinaktivering.
• en ökning av lokal smärta och svullnad storlek när underbenet placeras i ’fäktarens utfall’ läge (se figur 3).

differentialdiagnoserna av dessa symtom bör inkludera följande som förekommer på liknande sätt (18):

• lipom
• hematom
• Fibroma
• epidermoidcyst
• tumör
• Angioma
• arteriovenös aneurysm
• bristad muskel
• Central neuropati

en korrekt diagnos av ta-herniation gör det möjligt för idrottaren att starta rehab omedelbart och förhindrar onödiga diagnostiska förfaranden och tillhörande psykologisk stress.

även om data är begränsade är det vanligt att patienter uppvisar normal styrka och patellära / Achilles-reflexer. I Ta-fall av traumatiskt ursprung kan patienter rapportera att de har upplevt särskilt intensiv smärta vid skadan, och det kan finnas ett tecken på det ursprungliga traumat. I medfödda fall kommer inga tecken på trauma att vara uppenbara. Om den observerade svullnaden / nodulen är palpabel och reducerbar med muskelinaktivering eller antagande av en bakre position, kan kliniker känna sig ganska säkra på att en bråck är närvarande. Därför, utan kliniska och ortopediska röda flaggor, finns det vanligtvis inget behov av ytterligare diagnostiska förfaranden, särskilt efter trauma(22). Magnetisk resonansavbildning (MRI) och ultraljudsavbildning kan hjälpa till att bekräfta diagnosen.

Figur 3: fencers lungposition

Imaging

även om Mr möjliggör bättre visualisering av muskelfascia-avgränsningen och bestämning av hernierad muskelvolym, guldstandarden för avbildning, är ultraljud på grund av dess relativa lätthet och låga kostnad(23). Om tillgängligt är 3-dimensionell dynamisk ultraljudsskanning med ytåtergivning överlägsen traditionella tvådimensionella skanningar eftersom det ger bättre visualisering av fascialplanen och muskelutsprånget(24). Magnetic resonance imaging kommer emellertid till sin rätt om konservativa behandlingar för en ta-bråck misslyckas och kirurgi behövs, eller när ultraljudsavbildning är ofullständig. I synnerhet hjälper det till kirurgisk planering genom att bedöma närliggande neuro-och muskuloskeletala vävnader, kvantifiera fascial splittring och bestämma graden av muskelbristning.

behandlingsalternativ

det finns ingen tydlig konsensus om konservativa behandlingsprotokoll för ta-herniation. I fallet med en asymptomatisk ta-bråck(som klinikern är mindre benägna att stöta på) är patientförsäkring och utbildning allt som krävs (25). Men när smärtsamma symtom är närvarande, hantera konservativt med vila, lastmodifiering och kompressionstrumpor(26).

viss forskning tyder på att ett mer proaktivt tillvägagångssätt, som kombinerar isometriska, excentriska och plyometriska övningar, ger användbara resultat(27). I denna fallstudie genomförde patienten – en 28-årig manlig fotbollsspelare som presenterade en traumainducerad ta-herniationsskada på hans högra främre skenben följande protokoll:

• Steg 1 (ca. två veckor) – vila (dvs icke-viktbärande), användning av kompressionstrumpor och isometriska sammandragningsövningar för tibialis främre muskel (i ryggläge för att minimera eventuellt intrakompartmentalt tryck från viktbärande). Användningen av isometrisk sammandragning hjälper till att aktivera motorenheter med hög tröskel som är involverade i träningsinducerad analgesi(28).
• steg 2 (ca. två veckor) – träningsbelastningen utvecklades till koncentrisk sammandragning av ta-muskeln i rygg och i viktbärande positioner.
• steg 3-excentriska övningar användes för TA-muskeln för att generera kraft över en större muskellängd och stimulera maximal vävnadsanpassning till elastisk kraft. Detta träningssätt verkar effektivt eftersom den elastiska energin som lagras under förlängningsfasen av den excentriska sammandragningen kan användas under förkortningsfasen av muskelkontraktion för att förstärka kraft-och kraftproduktionen under träning(29).
• steg 4-i det sista steget av rehab introducerades sportspecifika plyometrics-övningar för att generera sportspecifik multidirektionell kraft och stabilitet genom neural anpassning.

kirurgisk behandling

När ta-herniation uppstår som ett resultat av trauma, kan en graderad, stegvis konservativ behandlingsmetod ge goda resultat inom åtta veckor. Men där orsaken är medfödd, eller det finns en historia av kronisk ta herniation, kan kirurgisk reparation behövas. Traditionellt är den vanligaste kirurgiska tekniken den direkta stängningen av fascia-defekten genom att dra åt området. En retrospektiv analys av denna procedur drog emellertid slutsatsen att detta ofta resulterar i en hög återbråck och ökar intrakompartmentalt tryck, vilket predisponerar patienten till facksyndrom senare(30). Ett mer framgångsrikt och aktuellt kirurgiskt tillvägagångssätt är en longitudinell dekompressiv fasciotomi, vilket resulterar i mindre intrakompartmentalt tryck och lägre hastighet av re-herniation. Ett alternativt kirurgiskt alternativ är att reparera fascia med syntetiska lappar.

1. Br J Plast Surg. 1976;29: 291-4
2. 1943;1:602-3
3. Am J Surg.1945;67:87-97
4. Br J Surg. 1949;36:405-8
5. Bull US Army Med Dept. 1944; 77: 111-2
6. US Naval med Bull. 1943; 41:404-9
7. Mil Surg.1943;93: 308-10
8. J Am med Assoc. 1951 Feb 24; 145(8):548-9
9. Skelettradiol. 1999; 28: 465-9
10. Clin Orthop Relat Res. 1989: 249-53
11. Dermatol Surg. 2002;28:641-2 2012;2:42-4
12. J Am Acad Dermatol. 1990;22:123-4
13. Br J Dermatol. 1976; 95: 329-30
14. J Benled Surg Am. 1977 April; 59(3):404-5
15. PM R. 2009 December; 1(12):1109-11
16. 2010 november; 33(11):785
17. Orthop Rev.1993 November; 22(11):1246-8
18. Can J Plast Surg. 2013 vinter; 21(4): 243-247
19. clin orthop relat res. 1987;220:217-27
20. int j sport Phys ther. 2011 juni; 6 (2): 126-41
21. Azar FM. idrottsmedicin. I: Canale ST, Beaty JH, redaktörer. Campbells operativa Ortopedi. 12: e edn. Vol. 3. Philadelphia: Mosby / Elsevier; 2012
22. Clin Orthop Rel Res. 1989; 244: 249
23. Crit ultraljud J. 2014; 6 (14)
24. J ultraljud med. 2007 februari; 26 (2): 239-42
25. muskel Ligament senan J. 2015;5(4): 331-334
26. Am J Clin Dermatol. 2012; 13: 293-310
27. J kan Kiropr Assoc. 2020 April; 64 (1): 88-91
28. med Sci Sports Exerc. 2008;40(11): 1880-1889
29. J ortopedisk Sport Phys Ther. 2003; 33: 557-571
30. J Benled Surg. 1986;68: 1444-1445