kirurgisk dogma hävdar att perforering av en ihålig viscus, indikerad av pneumoperitoneum vid avbildning, kräver bukutforskning.(1, 2) icke-kirurgiska orsaker till pneumoperitoneum finns, men när perforering är den förmodade etiologin för fri luft i buken har operativ reparation av perforeringen varit standard.(3, 4) framgångsrik icke-operativ hantering av perforerade inälvor sker, men det är i allmänhet reserverat för patienter med lugnande kliniska fynd.(5-7) ibland möter kirurger patienter med en perforerad viscus vars kliniska fynd tyder på abdominal undersökning är nödvändig, men som har livshotande sjukdomar som gör operationen förrädisk och dess värde tvivelaktig. Komfortfokuserad vård för dessa patienter är förknippad med en 100% 30-dagars dödlighet, men lite har skrivits om dessa patienters erfarenhet.(2) kirurger har liten vägledning för rådgivning av patienter och familjer om resultatet av icke-operativ hantering.

Vi presenterar här en fallserie på åtta patienter från vår institution med en perforerad ihålig viscus överförd till vår palliativa vårdenhet (PCU) för komfortfokuserad vård efter ett beslut att inte fungera. Vi inkluderade alla patienter som överfördes till vår PCU från 2012 till 2017 med CT-resultat av extraluminal luft i buken och ett kirurgiskt samråd som resulterade i ett beslut att inte fungera, och vi identifierade tolv sådana patienter. De två kirurgens medförfattare (MCS, OLG) granskade detaljerna för dessa patienter, och patienter utesluts om icke-operativ hantering sannolikt skulle ha rekommenderats även i avsaknad av en terminal diagnos. Fyra sådana patienter uteslöts: en med Hinchey klass i divertikulit, två med innesluten iatrogena perforeringar och en med innesluten cecal perforering från Olgilvies syndrom. Författarna ansåg att de återstående åtta patienterna sannolikt skulle ha rekommenderats att genomgå kirurgisk undersökning om inte för deras livsbegränsande diagnoser (Tabell 1).

i PCU fick patienter i allmänhet bredspektrum intravenösa antibiotika medan de var varna och kunde spendera meningsfull, vaken tid med sina nära och kära. Dessa antibiotika avbröts när den behandlande palliativa vårdläkaren kände att de inte längre gav klinisk nytta. De palliativa vårdgivarna kommunicerade regelbundet med patienten eller patientens surrogat på dagliga rundor och vid behov när patientens tillstånd förändrades för att bedöma om pågående behandling av den intraabominala infektionen gav klinisk nytta. Ihållande somnolens var den främsta anledningen till att avbryta antibiotika. Patienter som förblev vakna och interaktiva slutförde i allmänhet en 5 – till 7-dagars antibiotikakurs. I palliativ vård fick patienterna komfortfokuserad Vård och minimala störningar för övervakning. Smärta hanterades vanligtvis med intermittenta parenterala opioider på antingen ett patientkontrollerat eller sjuksköterska administrerat sätt, beroende på patientens mentala status. Kontinuerlig opioid infusioner användes om frekvensen av behovet var hög. Patienter som kunde tolerera orala läkemedel erbjöds enterala opioider för mer hållbar smärtlindring. Illamående hanterades med en kombination av ondansetron och prometazin med tillsats av proklorperazin eller haloperidol efter behov. Familjer kunde besöka utan gräns, och dieter liberaliserades för att tillåta patienter att äta om de var hungriga.

av dessa åtta patienter dog fyra på sjukhuset, men de andra fyra överlevde för att skriva ut med hospice. Med dessa få patienter är det svårt att dra slutsatser om faktorer som är förknippade med överlevnad att släppa ut, men alla som dog på sjukhuset hade peritonit, en laktacidos eller båda, medan ingen av de överlevande hade någon av dessa egenskaper. Konstellationen av fynd hos de patienter som fortsatte att dö på sjukhuset skulle säkert ha krävt operativ utforskning om inte för deras terminala diagnoser.ändå hade de fyra överlevande också kliniska presentationer som skulle ha drivit många kirurger att fungera i avsaknad av en terminal diagnos. Patient 5 drabbades av en visceral perforering från paracentes. Även om han inte hade peritonit, hade han signifikant takykardi och tachypnea, ett diffust ömt och utspänt buk och leukocytos tillsammans med en måttlig mängd luft diffust i hela buken. Patient 6 hade en uppdelning av en två veckor gammal tunntarmsanastomos som presenterade diffus buk ömhet utan peritonit, normala vitala tecken och en mild leukocytos. Hans CT visade bara en liten volym extraluminal luft som härrör från anastomosen, men det verkade inte innehålla. Patient 7, hade perforerad divertikulit med diffus ömhet i buken och luft i hela buken och en mild leukocytos. Slutligen drabbades patient 8 av en perforering av den afferenta lemmen i hans Whipple-rekonstruktion när hans duodenal cancer återkom. Han hade tidigare drabbats av en stroke, vilket sannolikt var etiologin för hans förändrade mentala status. Hans vitala tecken var normala och hans buk var utbredd men icke-öm. När det gäller fynd för honom var ett antal vita blodkroppar på 18,2 och en CT som visade måttlig luft i hela buken, vilket tyder på att perforeringen inte innehöll.

dessa fyra hade var och en en konstellation av fynd som hos friskare patienter kan ha lett till framväxande operativ intervention. Dessa patienters förmåga att överleva flera dagar och vara tillräckligt stabila för att släppas ut till hospice indikerar att ett sådant resultat är en viktig möjlighet för kirurger att diskutera med terminalt sjuka patienter med perforerad ihålig viscus. Dessa fyra patienter bodde var och en flera dagar utanför en intensivvårdsavdelning utan mekanisk ventilation i en miljö där de kunde interagera med sina nära och kära, vilket nästan säkert inte skulle ha varit fallet om de hade genomgått generell anestesi och en operation. Även om snabb nedgång och död från den perforerade viscus förblir sannolikt är denna kurs inte oundviklig.

denna lilla fallserie erbjuder lite vägledning för kirurger som möter den utmanande situationen hos en terminalt sjuk patient med perforerad viscus. Denna serie visar att det är en falsk dikotomi att se fungera som ”gör allt” och icke-operativ ledning som ”gör ingenting.”Inpatient komfortfokuserad vård är en livskraftig och lämplig behandlingsstrategi som kan göra det möjligt för patienter att tillbringa mer av sina sista dagar med sina familjer, undvika smärtsamma ingrepp och kanske till och med återvända hem. När Drift inte är mer sannolikt att ge långsiktig överlevnad än att inte fungera, bör icke-operativ hantering och dess potentiella fördelar allvarligt övervägas och diskuteras med dessa patienter.