Leverantörsbetalning

Medicaid oproportionerlig andel sjukhus (DSH) betalningar är statligt nödvändiga betalningar avsedda att kompensera sjukhusens okompenserade vårdkostnader för att förbättra tillgången till Medicaid och oförsäkrade patienter samt den finansiella stabiliteten hos säkerhetsnätsjukhus. Under räkenskapsåret (FY) 2018 gjorde Medicaid totalt 18,2 miljarder dollar i DSH-betalningar (7,9 miljarder dollar i statliga medel och 10,3 miljarder dollar i federala medel).1

i lagen om skydd av tillgång till Medicare från 2014 (P. L. 113-93) kongressen instruerade MACPAC att publicera en första rapport till kongressen om Medicaid oproportionerligt dela Sjukhusbetalningar i februari 2016 och uppdatera den årligen i Mars. Kongressen bad specifikt MACPAC att jämföra förhållandet mellan statliga DSH-tilldelningar till (1) förändringar i antalet oförsäkrade individer, (2) belopp och källor till sjukhusens okompenserade vårdkostnader och (3) antalet sjukhus med höga nivåer av okompenserad vård som också ger tillgång till viktiga samhällstjänster för låginkomsttagare, oförsäkrade och utsatta befolkningar.

Läs MACPACS första DSH-rapport till kongressen här och MACPACS 2020-uppdatering här. MACPACS rapport från mars 2019 ger också rekommendationer relaterade till tilldelningsminskningar som planeras träda i kraft i FY 2020 och MACPACS rapport från juni 2019 ger rekommendationer om behandling av tredjepartsbetalningar i DSH-definitionen av Medicaid-brist. Vår rapport från mars 2017 analyserar flera metoder för att förbättra inriktningen på DSH-betalningar till sjukhus,som finns här. Du kan också hitta data om DSH och andra kompletterande betalningar av staten i MACPAC: s utgåva kort om bas och kompletterande betalningar till sjukhus här och profiler av DSH sjukhus här.

utveckling av DSH betalningspolicy

stater började göra Medicaid DSH-betalningar 1981, när Medicaid sjukhusbetalningar avgränsades från Medicare betalningsnivåer. Från och med Medicaids antagande 1965 var stater skyldiga att betala sjukhusens rimliga kostnader och för att uppfylla detta krav speglade stater Medicares sjukhusbetalningspolicy. Eftersom stater fick bredare diskretion över sjukhusbetalning blev kongressen oroad över att detta skifte kan hota sjukhus som betjänar ett stort antal Medicaid-mottagare och oförsäkrade. Som svar krävde lagstiftning som antogs 1981 stater att ”ta hänsyn till” situationen för sjukhus som betjänar en oproportionerlig andel låginkomstpatienter vid utformningen av betalningssystem (1902(a)(13)(a)(iv) i socialförsäkringslagen (lagen)). För vidare diskussion om utvecklingen av Medicaid sjukhus betalningspolitik, se undersöka Medicaid betalningspolicy från MACPAC mars 2011 rapport.

gränser för DSH-tilldelningar och betalningar

när kongressen först krävde att stater skulle göra DSH-betalningar lämnades det totala beloppet av betalningar som stater kunde göra Öppna; dock var staterna långsamma med att göra DSH-betalningar. I Omnibus Budget Reconciliation Act (OBRA) från 1986 klargjorde Kongressen att Medicaids sjukhusbetalningsbegränsningar inte gällde DSH, och sedan i OBRA 1987 krävde stater att lämna in Statliga planändringar som godkände DSH-betalningar. Vid ungefär samma tid tillät en federal förordning från 1985 stater att använda både offentliga och privata donationer som källor till icke-federal Medicaid-finansiering och 1987 politisk vägledning indikerade att skatter som infördes på endast Medicaid-leverantörer också kunde användas för att finansiera Medicaid (National Health Policy Forum 2002). Denna kombination av obegränsade DSH-betalningar och finansieringsflexibilitet följdes snart av en betydande tillväxt i DSH-utgifterna och från 1990 till 1992 ökade det totala beloppet av DSH-betalningar från 1,3 miljarder dollar till 17,7 miljarder dollar (Urban Institute 1998).när DSH-utgifterna ökade växte federala beslutsfattare oroade över både nivån på DSH-utgifterna och möjligheten att vissa stater missbrukade DSH-medel genom att göra stora DSH-betalningar till sjukhus som drivs av statliga eller lokala myndigheter som sedan överfördes tillbaka till staten och användes för andra ändamål. Kongressen agerade för att ta itu med dessa problem genom att först anta nationella och statsspecifika tak på DSH-fonderna som kunde tilldelas sjukhus (Medicaid frivilligt bidrag och leverantörsspecifika skatteändringar 1991, PL 102-234) och sedan skapa sjukhusspecifika gränser som motsvarar den faktiska kostnaden för okompenserad vård för sjukhustjänster som tillhandahålls Medicaid inskrivna och oförsäkrade individer (OBRA 1993, PL 103-166).2

tillståndsspecifika DSH-tilldelningar. Kepsarna på de federala DSH-fonderna som är tillgängliga för varje stat kallas tilldelningar, och beloppet för varje stats tilldelning beräknas enligt lagstadgade krav och publiceras årligen i Federal Register. Tilldelningar inrättades ursprungligen för FY 1993 och baserades i allmänhet på varje stats DSH-utgifter 1992. För närvarande är varje stats tilldelning baserad på det högre av dess räkenskapsår (FY) 2004 tilldelning, eller det föregående räkenskapsårets tilldelning ökade med förändringen i konsumentprisindexet för alla urbana konsumenter från föregående år (Federal Register 2014).3 dessutom kan varje stats tilldelning inte vara mer än den större av föregående års tilldelning eller 12 procent av dess totala Medicaid medicinska utgifter under räkenskapsåret (1923(f)(3)(B) i lagen).fördelningen av tilldelningar över stater idag återspeglar i stor utsträckning mönstren för staternas DSH-utgifter 1992, innan federala gränser fastställdes.

Sjukhusspecifika DSH betalningsgränser. Federal stadga begränsar också mängden DSH-betalningar som en stat kan göra till ett enda sjukhus. I allmänhet kan DSH-betalningar inte överstiga sjukhusets kostnad för att tillhandahålla okompenserad vård.4 det vill säga DSH-betalningar är begränsade till kostnaden för slutenvård och öppenvårdstjänster till Medicaid och oförsäkrade patienter minus betalningar som erhållits från Medicaid (inklusive kompletterande betalningar) och från oförsäkrade individer.5

Statliga DSH-policyer

stater har bred flexibilitet både när det gäller att bestämma vilka sjukhus som får DSH-betalningar och hur betalningarna beräknas. Stater måste dock göra DSH-betalningar till bedömda DSH-sjukhus, som måste uppfylla ett av två kriterier som anges i federal stadga:

• sjukhuset har ett Medicaid-utnyttjande minst en standardavvikelse över medelvärdet för sjukhus i staten som får Medicaid-betalningar, eller
• sjukhuset har ett låginkomstutnyttjande på över 25 procent.6

stater kan utse andra sjukhus för att få DSH-betalningar så länge de har en Medicaid-användningsgrad på minst 1 procent och med vissa undantag minst två obstetrikare med personalprivilegier som behandlar Medicaid-inskrivningar. Som ett resultat kan stater utse ett brett utbud av sjukhus som DSH-sjukhus, så länge de som uppfyller de angivna minimikriterierna ingår. Följaktligen varierar sjukhus som får DSH-medel väsentligt mellan stater, med vissa som tillhandahåller DSH-betalningar till nästan alla sina sjukhus och andra stater som tillhandahåller DSH-betalningar till ett eller två sjukhus.

Federal stadga begränsar också mängden DSH-betalningar som varje stat kan göra till institutioner för psykiska sjukdomar eller andra psykiska hälsofaciliteter. Stater har dock bred flexibilitet inom dessa krav för att bestämma mängden DSH-betalningar som görs till varje leverantör.

staternas DSH betalningsmetoder anges i deras Medicaid statliga planer. Federal stadga kräver att minimibetalningar till DSH-sjukhus måste bestämmas med hjälp av en av följande metoder:

• Medicare DSH adjustment methodology,
• en metod som ökar DSH-betalningarna i proportion till den utsträckning som ett sjukhus Medicaid-utnyttjande överstiger en standardavvikelse över medelvärdet och
• en metod som varierar beroende på sjukhustyp och som gäller lika för alla sjukhus av varje typ och är rimligt relaterad till Medicaid och låginkomstutnyttjande.

DSH rapportering och revisioner

år 2003 lade kongressen till lagstadgade krav för stater att lämna in årsrapporter och separat lämna in en årlig oberoende certifierad revision av sina DSH-betalningar (PL 108-173). För varje DSH-sjukhus är de årliga rapporterna skyldiga att inkludera till exempel den sjukhusspecifika DSH-gränsen, Medicaid inpatientutnyttjandegraden, låginkomstutnyttjandegraden, statligt definierade DSH-kvalifikationskriterier och Medicaid-betalningar (inklusive avgift för service, hanterad vård och icke-DSH-tilläggsbetalningar) (acts 1923(J) och 42 CFR 447.299). De årliga oberoende revisionerna måste intyga att varje DSH-sjukhus kvalificerar sig för betalning, DSH-betalningar överstiger inte tillåtna okompenserade vårdkostnader och att sjukhuset korrekt rapporterade betalningar, utgifter och utnyttjande för DSH-betalningsmetodik.

den första uppsättningen DSH-rapporter lämnades in 2010 och omfattade Statliga planhastighetsår (SPRYs) 2005-2007. SPRYs 2005 till 2010 ansågs övergångsår för att tillåta Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), stater, sjukhus och revisorer tid att utveckla och förfina sina förfaranden utan ekonomiska påföljder. Från och med rapporterna för SPRY 2011, som lämnades in 2014, anses DSH-betalningar som överstiger sjukhusspecifika gränser överbetalningar och stater är skyldiga att returnera den federala aktien eller, om det anges i statsplanen, omfördela den till andra sjukhus som ligger under deras gränser (CMS 2019).

Medicaid DSH tilldelning minskningar

Federal stadga. Enligt Patient Protection and Affordable Care Act från 2010 (ACA, PL 111-148, med ändringar) skulle kongressen ha minskat federala DSH-tilldelningar som började 2014, för att redogöra för minskningen av okompenserad vård som förväntas under sjukförsäkringsutvidgning. Flera lagar har emellertid antagits sedan 2010 som sedan försenat ACA: s Medicaid DSH-reduktionsschema:

• medelklassens skattelättnad och jobbskapande lag från 2012 (PL. 112-96), som antogs den 22 februari 2012, förlängde minskningarna till FY 2021.
• American Taxpayer Relief Act of 2012 (PL 112-240), antagen den 2 januari 2013, utvidgade minskningarna till FY 2022.
• Bipartisan Budget Act från 2013 (pl 113-67), som antogs den 26 December 2013, försenade minskningarna till FY 2016 genom att eliminera FY 2014-minskningen och lägga till FY 2015-minskningen till den för FY 2016; utvidgade också minskningarna till FY 2023.
• lagen om skydd av tillgång till Medicare från 2014 (P. L. 113-93), som antogs den 1 April 2014, eliminerade minskningen FY 2016 och försenade därmed minskningarna fram till FY 2017; justerade också minskningar under kommande år och utvidgade dem till FY 2024.Medicare Access and CHIP Reauthorization Act of 2015 (PL 114-10), som antogs den 16 April 2015, eliminerade minskningen FY 2017, vilket försenade minskningarna fram till FY 2018, justerade minskningar under kommande år och utvidgade dem till FY 2025.
• Bipartisan Budget Act från 2018 (P. L. 115-123) eliminerade minskningar av DSH-tilldelning för FY 2018 och FY 2019 och ökade antalet minskningar som planeras för FYs 2021-2023.
• lagen om ytterligare konsoliderade anslag, 2020 (PL 116-94) försenade genomförandet av minskningarna FY 2020 till 23 maj 2020.
• Coronavirus Aid, Relief och Economic Security Act of 2020 (PL 116-136) eliminerade minskningen planerad till FY 2020. Lagen minskar också den minskning som planeras för FY 2021 med hälften och försenar genomförandet av denna minskning till 1 December 2020.

som ett resultat är det nuvarande schemat och beloppen för Medicaid DSH-reduktionerna följande:

• $4.0 miljarder i FY 2021 (effektiv 1 December 2020);
• $8.0 miljarder i FY 2022;
• $8.0 miljarder i FY 2023;
• $8.0 miljarder i FY 2024; och
• $8.0 miljarder fy 2025.

stadgan kräver att sekreteraren för hälsa och mänskliga tjänster utvecklar en metod som:

• inför de största minskningarna på stater som har de lägsta procentsatserna av oförsäkrade individer eller inte riktar sig till DSH-betalningar på sjukhus med stora volymer Medicaid-inpatienter eller okompenserad vård;
• inför mindre procentuella minskningar på låga DSH-stater;7 och
• tar hänsyn till i vilken utsträckning DSH-medel användes för att utöka täckningen genom en demonstration enligt avsnitt 1115 i socialförsäkringslagen.

den 25 September 2019 utfärdade CMS en slutlig regel för fördelning av minskningar mellan stater, vilket liknar den metod som föreslogs 2017. Men även efter minskningar av DSH-tilldelning kommer DSH-tilldelningar att fortsätta att variera mycket efter stat. MACPACS analyser har visat att metoden inte meningsfullt förbättrar förhållandet mellan DSH-tilldelningar och nivåer av sjukhuskompenserad vård eller någon annan faktor som kongressen bad MACPAC att överväga.

anteckningar

1 DSH-utgifter i FY 2018 inkluderar utgifter finansierade från tidigare års tilldelning. Totala DSH-utgifter inkluderar en uppskattning av den del av Kaliforniens avsnitt 1115 avstående utgifter som baseras på statens DSH-tilldelning.

2 i ett brev från 1994 till statliga Medicaid-direktörer instruerade CMS (då HCFA) att kostnaden för ”sjukhustjänster” inkluderar både slutenvård och öppenvårdskostnader.

3 metoden som beskrivs här gäller för de flesta stater, även om det finns några anmärkningsvärda undantag. Hawaii och Tennessee har var och en specifik metod som beskrivs i Medicaid-stadgan.

4 totala årliga okompenserade vårdkostnader definieras i federal förordning som” den totala kostnaden för vård för inredning av sjukhus och öppenvårdstjänster till Medicaid-berättigade individer och till individer utan källa till tredje parts täckning för sjukhustjänsterna som de får mindre summan av regelbundna Medicaid FFS-räntebetalningar, Medicaid managed care organization-betalningar, kompletterande eller förbättrade Medicaid-betalningar, oförsäkrade intäkter och avsnitt 1011 betalningar för slutenvård och öppenvårdstjänster ” (42 CFR 447.299).

5 för offentliga sjukhus i Kalifornien är gränsen 175 procent av okompenserade kostnader.

6 formlerna för beräkning av Medicaid-utnyttjande och låginkomstutnyttjande ingår i avsnitt 1923(b) i socialförsäkringslagen.

7 en låg – DSH-stat är en stat som hade FY 2000 DSH-utgifter som var större än 0 procent men mindre än 3 procent av dess totala Medicaid-utgifter för medicinsk hjälp (dvs. inklusive federala och statliga utgifter och exklusive utgifter för administrativ verksamhet).