en 62-årig man utvärderas under ett rutinbesök. Han är asymptomatisk och går 1 mil de flesta dagar i veckan. Medicinsk historia är signifikant för aortastenos, typ 2 diabetes mellitus, hypertoni och hyperlipidemi. Läkemedel är aspirin, metformin, lisinopril, metoprolol och rosuvastatin.

vid fysisk undersökning är patienten afebril, blodtrycket är 130/66 mm Hg, pulsfrekvensen är 68/min och andningshastigheten är 14/min. BMI är 29. Hjärtundersökning avslöjar en grad 2/6 tidigt toppande systoliskt murmur vid hjärtbasen. Carotid upstrokes är normala. Resten av undersökningen är unremarkable.

laboratoriestudier visar en total serumkolesterolnivå på 150 mg / dL (3, 89 mmol/L). Elektrokardiogram ligger inom normala gränser. Ekokardiogram från 1 år sedan visar en topphastighet på 2,0 m/s, Genomsnittlig transaortisk gradient på 13 mm Hg, aortaklaffarea på 1,5 cm2 och bevarad utstötningsfraktion.

vilket av följande är den mest lämpliga hanteringen?

A. ekokardiogram
B. Exercise perfusion study
C. Exercise stress test
D. Ingen ytterligare testning

MKSAP svar och kritik

rätt svar är D: ingen ytterligare testning. Denna artikel är tillgänglig för MKSAP 17-prenumeranter som punkt 65 i avsnittet kardiovaskulär medicin. Mer information finns tillgänglig online.

denna patient ska fortsätta sin nuvarande Behandling; Ingen ytterligare testning indikeras vid denna tidpunkt. Den främsta dödsorsaken hos patienter med diabetes mellitus är hjärt-kärlsjukdom, men rutintestning för kranskärlssjukdom (CAD) hos asymptomatiska patienter med diabetes minskar inte dödligheten. Aggressiv behandling av kardiovaskulära riskfaktorer förbättrar dock resultaten och minskar dödligheten som ses i Steno-2-studien. I denna studie syftade intensiv intervention med beteendemodifiering och flera farmakologiska ingrepp till att uppnå hemoglobin A1c-nivåer under 6,5%, blodtryck under 130/80 mm Hg och serumets totala kolesterolnivåer under 175 mg/dL (4.53 mmol/L) resulterade i en 53% minskning av hjärt-kärlsjukdom i en nästan 8-årig uppföljning. Fortsatt riskfaktorhantering hos denna patient är därför det mest lämpliga valet.

denna patient behöver inte ett ekokardiogram. Han är asymptomatisk, och det beskrivna mumlet överensstämmer med mild aortastenos som stöds av hans ekokardiogram för 1 år sedan. Han bör genomgå en årlig klinisk utvärdering och ekokardiografi var 3 till 5 år. Ekokardiografi vid denna tidpunkt i avsaknad av klinisk förändring är onödig.

om ett screeningtest skulle utföras före träning, skulle ett träningsstresstest vara det mest lämpliga testet; exerfusionsavbildning ger ingen ytterligare information. Vid rutinmässig screening av patienter med diabetes i diAd-studien, trots att 22% av patienterna hade bevis på perfusionsfel på CT med enfotonemission, varav de flesta var små, ändrades inte dödligheten jämfört med patienter som inte genomgick screening. Evenemangsgraden var låg i båda grupperna, cirka 3% under nästan 5 år.

USA 2012. Preventive Services Task Force uttalande om screening för CAD med elektrokardiografi (EKG) rekommenderas mot screening med vila eller motion EKG för förutsägelse av CAD-händelser hos asymptomatiska vuxna med låg risk för CAD-händelser och uppgav att bevisen är otillräckliga för att bedöma balansen mellan fördelar och skador av screening hos asymptomatiska vuxna vid mellanliggande eller hög risk för CAD-händelser. 2002 American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) riktlinjer drog också slutsatsen att det inte finns några bevis för att stödja rutintestning hos asymptomatiska vuxna men drog slutsatsen att det är rimligt att screena för CAD hos asymptomatiska patienter med diabetes som planerar att börja ett kraftfullt träningsprogram.

nyckelpunkt

• rutinmässig screening för kranskärlssjukdom hos asymptomatiska patienter med diabetes mellitus minskar inte dödligheten.