要約

クロストリジウム-ディフィシル関連下痢および大腸炎は、全身抗菌剤の使用に関連する主要な合併症として浮上している。 本研究では、再発Cのための経鼻胃管によってドナー便を受けた18人の被験者の医療記録。 単一の施設で9年間のディフィシル感染を遡及的にレビューしました。 C.difficile大腸炎の初期診断と便治療の間の期間中、18の被験者は、抗菌剤の合計64コース（範囲、2-7コース、中央値、3コース）を受けた。 便による治療を受けてから90日の間に、2人の患者は無関係な病気で死亡した。 16人の生存者の一人は、90日間のフォローアップ中にC.difficile大腸炎の単一の再発を経験した。 便治療に関連する副作用は観察されなかった。 再発性Cを有する患者。 difficile大腸炎はnasogastric管によって健康な提供者からの腰掛けの導入から寄与するかもしれません。

偽膜性大腸炎は1893年に最初に記載されました。 1960年代までに、偽膜性大腸炎のほとんどの症例は、抗菌剤の以前の使用と関連していた。 下痢の原因としてClostridium difficileの役割は1978年に記述されていました。 今日、C.difficileは抗生物質準の下痢およびpseudomembranous大腸炎の一流の原因です。 Cの重大度。 difficile大腸炎は、難治性下痢および重度の生命を脅かす病気に、抗菌剤および支持措置の中止よりも少しを必要とする軽度の症例の範囲である。 C.difficile大腸炎の重症患者を含むケースシリーズでは、死亡率が24％高いことが報告されています。

C.difficile大腸炎の推奨治療法には、メトロニダゾールまたはバンコマイシンの経口投与が含まれる。 抗菌介入は、患者の>90％で臨床応答を生成します。 多くの患者は療法の完了の後でそれ以上の徴候を経験しません。 しかし、C.difficileの無症候性キャリッジは、一部の患者で実証することができます。

C.difficile大腸炎の場合の主な問題は、抗菌療法が完了した後の症候性再発である。 私たちの施設での以前の経験は、ほとんどの再発は、再感染ではなく再発によるものであることを示唆し、治療の完了後7-10日以内に発生することを示 再発の頻度は5%-50%であるために報告され危険は最も頻繁に≥20%であると推定されます。 患者が単一の再発を有すれば、それに続く再発の危険はかなりより高いです。 単一の患者で26もの再発が報告されている。

再発性C.difficile大腸炎は、一般的にメトロニダゾールまたはバンコマイシンの追加コースで治療され、多くの患者にとって、この治療は成功している。 しかし、一部の患者は、C.difficile大腸炎の慢性再発パターンを発症する。 そのような患者で試みられたある養生法はバンコマイシン療法のコースの完了の後のcholestyramineとの口頭で管理されたmetronidazole、バンコマイシン、組合せのmetronidazole-vancomycin、組合せrifampin-vancomycin、およ

北ヨーロッパおよび米国での便細菌叢の置換による限られた経験は、プロバイオティクス治療レジメンがC.difficile関連大腸炎の再発エピソードを解決 再発Ｃ患者の研究で得られた結果を報告した。 difficile感染は、9年間の期間中に単一の施設で経鼻胃投与便で治療しました。

患者および方法

研究承認。 この研究で使用された方法は、St.Mary’s/Duluth Clinic Health System（SMDC;Duluth、MN）のInstitutional Review Boardによってレビューされ、承認されました。

患者。 この研究は、1994年から2002年にかけて、経鼻胃便移植のための主任研究者（J.A.）に言及された19人の連続した患者の医療記録の遡及的レビューであった。 症例シリーズの包含基準は、（1）C.difficile大腸炎の検査室で確認された診断（C.difficile感染の検査室文書を参照）、（2）最初の特定の抗菌治療を受けた後のc.difficile大腸炎の⇒2検査室で確認された再発、および（3）患者の移植後経過の適切な臨床および検査室文書（電話またはチャートレビューによる）であった。 便移植を受けた19人の患者のうちの一人は、患者の医療記録にCの実験室文書が含まれていなかったため、ケースシリーズから除外された。 ディフィシル感染症。 残りの18人の患者がこの報告書の対象となっています。 便移植手順は、表１、２、および３に要約される。

データ収集。 このケースシリーズの患者の医療記録は、以下の理由で検討されました: (1)感染プロセスを文書化し、患者にC.difficile腸炎の素因となる抗菌剤または薬剤を特定すること、(2)C.difficile大腸炎の最初の検査室確認を文書化すること、(3)便移植前の期間中にC.difficile大腸炎の検査室文書を確認すること、(4)移植前に投与されたC.difficile治療レジメンを文書化すること、(5)C.difficileの検査室文書を確認すること。 移植後90日の間にディフィシル大腸炎、(6)便移植に対する臨床応答を文書化する、(7)移植後90日の期間中に受けたC.difficile大腸炎の治療を記録する、および(8)下痢またはその他の急性感染症の診断および治療のための繰り返し入院の記録をレビューする。 便移植後の患者の臨床経過は、SMDCの医療記録を見直すか、患者の施設（参照病院または老人ホーム）から記録を得ることによって文書化された。

実験室のドキュメントofC。 ディフィシル感染症。 提出されたすべての便サンプルは、SMDCの臨床微生物学研究所で検査された。 1994年4月から2001年7月まで、Bartellの細胞毒素検査キット（Bartell Laboratories）を用いて、c.difficile細胞毒素（毒素B）の存在を糞便試料で試験した。 2001年8月から、糞便試料を、Triage Micro C.difficileアッセイ（Biosite Diagnostics）を用いて毒素Aの存在について試験した。 便試料の試験は、各試験キットの製造業者によって提供された指示に従って実施した。 Ｃ．ｄｉｆｆｉｃｉｌｅの培養はいずれの便試料でも行わなかった。

スツール移植ドナースクリーニング。 過去6ヶ月間抗菌療法を受けていなかった個人は、潜在的な便の寄付に適していると考えられていた。 好ましい便ドナー（好みの順）は、（1）患者（配偶者または重要なパートナー）、（2）家族の世帯員、または（3）他の健康なドナーと親密な身体的接触を持っていた個人であった。 移植前の30日（通常は最後の7日）の間に、糞便ドナーは、伝染性感染性病原体への以前の曝露の証拠についてスクリーニングされた（表1）。 血液のスクリーニングには、a型肝炎、B型肝炎、およびC型肝炎ウイルス、HIV-1およびHIV-2、および梅毒の血清学的検査が含まれていた。 すべてのドナー便サンプルは、腸内細菌病原体のために培養し、各便サンプルは、SMDCの臨床微生物学研究所のための標準的な実験室プロトコルに従って、卵 残りの3例では、家族はドナーとして利用できず、健康な診療所のスタッフボランティアがドナーとして使用された。

便移植プロトコル。 便移植標本を表２に概説したように調製した。 処置の前に、各糞便移植レシピエントを、Ｃ．ｄｉｆｆｉｃｉｌｅ負荷を低減するために、経口バンコマイシン（２ ５ ０ｍｇ ｑ８ｈ）の４日間以上のコースで前処理した（表３）。 この治療は移植前の夕方に中止された。 バンコマイシンのこのコースがほとんどの患者の下痢を減らしたか、または除去したが、下痢の制御自体は処置の目的ではなかった。 便移植の日の前の夕方に、そして移植の朝に再び、患者は経口的にオメプラゾールの20mgを受けた。 手術の朝，患者の胃に経鼻胃管を設置し，腹部ｘ線撮影により先端配置位置を確認した。 移植便懸濁液の二十から五ミリリットルは、注射器に描かれ、経鼻胃管を介して胃に点滴しました。 次いで、経鼻胃管を25mLの滅菌0.9N生理食塩水で洗浄し、除去した。 経鼻胃管を除去した後、患者は直ちに正常な食事および身体活動を再開することを許された。 移植後、患者は、その後の下痢の悪化または再発のために電話または診療所の訪問によって監視された。 移植後の数週間の間に、便標本は、Cの存在について調べた。 ほとんどの患者におけるdifficile毒素A（表4）。

結果

表4は、18人の被験者の人口統計学的特性と結果をまとめたものです。 平均患者年齢（±SEM）は73±9年（範囲、51〜88年）であった。 72%の18人の患者が女性であった。 残りの13人は外来胃腸科診療所で治療された。 外来患者として扱われた人のうち、3人は老人ホームの居住者であった。

すべての患者において、C.difficile大腸炎の診断は、c.difficile毒素に対して陽性の≥2便検査結果によって確認されていた。 C.difficile大腸炎の診断と便移植の間の平均期間（±SEM）は102±24日（範囲、25-497日）であった。 この期間中、18人の患者は、C.difficile毒素に対して陽性の合計58の試験結果（平均、3.2の試験結果、範囲、2-7の試験結果）を有し、抗菌剤の合計64コース（平均、3.6コース、範囲、2-7の試験結果）を受けていた（表4）。 これらの処置は患者の参照の医者によって提供され、いろいろなmetronidazoleおよびバンコマイシンの養生法を含んでいました。

二人の患者（患者7と10）は、便移植を受けた直後に死亡し、C.difficile毒素分析のために追加の便サンプルを得ることができる前に死亡した。 患者7は末期腎疾患のために腹膜透析を受けており、移植時に重篤な病気であった。 彼女の状態は移植処置直後に変化しなかった。 手術後三日目に腹膜炎を発症し，まもなく死亡した。 患者10は、便移植手順の14日後に慢性閉塞性肺疾患およびアテローム性動脈硬化症を合併する肺炎の結果として死亡した。

便移植後、生き残った14人の患者のうち16人は、Cについて試験された合計20便サンプルを提出した。 ディフィシールトキシン 患者3および11は、便移植を受けた後に便サンプルを提出しなかった。 患者3との電話フォローアップ会話と患者11の臨床記録のレビューは、どちらの患者も便移植後に下痢の再発を経験していなかったことを確認した。 両方の患者は90日のフォローアップの期間の間に下痢の自由に残りました。

患者8は、便移植を受けてから17日以上下痢を発症し、追加のC.difficile便毒素試験の結果は陽性であった。 彼は経口投与されたバンコマイシンの10日間のコースで治療され、下痢は4日以内に解決された。 患者は下痢のそれ以上のエピソードを経験しなかったし、腰掛けC.difficile毒素テストは6か月後に否定的な結果をもたらしました。 移植後の下痢のエピソードは、残りの15日のフォローアップ期間を生き残った90人の患者の間ではなかった。

議論

便の植物相は、複雑で生きている相互依存的な生態系として最もよく理解されています。 健康の期間の間に、細菌叢はコロンのC.difficileの成長を抑制します。 広域スペクトル抗菌剤は、c.difficile大腸炎の臨床症状のほとんどを担当している毒素のc.difficile過増殖と付随する生産のための機会を作成し、便フローラのバラン C.difficile大腸炎の根本的な問題は、病原体自体の存在ではなく、病原体の成長を抑制するための健康な細菌叢の欠如である。 したがって、結腸における細菌恒常性の回復は、C.difficileの制御されない成長によって引き起こされる下痢状態を解決することができると予想される。

従来の治療法が失敗した状況では、便移植は抗菌剤による反復治療の試みよりもいくつかの利点があります。

従来の治療法が失敗した状況では、便 おそらく最も重要なのは、移植は抗菌剤の使用のサイクルを壊し、腸内細菌叢の破壊を永続させるか、または更新する可能性があることである。 さらに、便移植は、抗菌耐性腸内細菌株の出現、アレルギー反応、およびコストなど、抗菌使用に関連する問題のリスクを低減する。

経鼻胃管を介した便移植の投与は、医学文献で逸話的に報告されている。 この投与経路は、直腸管または大腸内視鏡を介した移植片の投与よりも、患者の調製、臨床時間、患者の不便さ、および費用が少ないことを必要とする。

このシリーズでは、患者は便移植の見通しを均一に受容していた。 これは繰り返された抗菌処置の失敗に照らして驚くべきことではない。 このシリーズの患者のいずれも、提案された便移植手順に異議を提起しなかったが、それは”美的魅力を欠いていた”という根拠に基づいていた。 便移植の有益な効果は劇的であった。 ほとんどの例では、患者は12-24hの内で大いによりよく感じ、徴候のマーク付き解決を報告しました。 患者のうち1人だけがCの追加エピソードを経験した。 便移植を受けた後のdifficile大腸炎。 生き残った16人の患者の治癒率は94％であり、生き残ったすべての患者は、腸の習慣がC.difficile大腸炎の最初のエピソードに先行していた機能パターンに戻ったと報告した。

このシリーズの五人の患者（患者5、10-12、および14）は、移植時に入院し、衰弱した。 他の13人の患者は移植時に比較的安定した健康状態にあり、再発性C.difficile大腸炎を主な健康問題として挙げていた。 便移植の利点は、おそらくこの第二のグループで最もよく説明されています。 これらの患者は、慢性下痢に関連する欲求不満とリスクの両方を経験しており、最も悪化したC.difficile大腸炎の期間中に有意な衰弱を報告した。 抗菌療法を受けている間、このシリーズの患者の中で最も堅牢であっても、下痢、膨満感、腹部不快感、体重減少、倦怠感の期間が比較的改善された症状の期間と交互に、慢性的に病気に感じました。

ドナー便の受領に関連する有害作用は、以前に文献で報告されていない。 便移植に関連する主な潜在的なリスクは、ドナー便に含まれる感染性因子の伝達である。 このリスクは、受信者との親密な物理的な接触を持っているドナーから便を得ることによって最小限に抑えることができます。 Bjorneklettは、すべての哺乳類は、無傷の生態系を維持するために、外界の細菌で腸管を補充する必要があると指摘しています。 このように、常駐腸内細菌叢は、私たちの身近な環境の産物です。 したがって、新しい病原体を導入するリスクは、患者が毎日接触している個体からドナー便を得ることによって低減され得る。 経鼻胃管の使用はまた、いくつかのリスクに関連していてもよいです。 本シリーズでは，移植時に極端に病気であった一人の患者がその後腹膜炎で死亡し，経鼻胃管の使用が腹膜炎に寄与した可能性を排除することはできない。

上記の結果から導き出すことができる結論にはいくつかの制限があります。

上記の結果から導き出すことができる結論にはいくつかの制限 この研究は、単一の臨床医によって治療された制御されていない一連の症例のレトロスペクティブ検査であった。 このケースシリーズで使用される便移植プロトコルは、感染性負担を軽減するためにバンコマイシンの前処理コースを必要とする。 バンコマイシンの移植前経過により大腸炎が解消した患者と便移植自体により大腸炎が改善した患者とを区別することはできなかった。 しかし，バンコマイシンによる治療を含む経口抗菌療法による下痢の再発経過を解決するための複数の以前の試みが失敗したため，各患者は彼女または彼自身のコントロールとして役立った。

ドナー便の使用はまだ無作為化された対照試験に供されていないが、この治療法は、従来の抗菌治療レジメンに代わる効果的で低リスクで安価な代 結果がより広範な臨床使用のために一般化される前に、追加の研究が必要となる。

謝辞

私たちは、彼の有用なコメントと原稿の記事の彼のレビューのためのジョン*ドイッチュに感謝します。

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