CARACTERÍSTICAS ELECTROMIOGRÁFICAS Y DE CONDUCCIÓN NERVIOSA

Debido a que los estudios de VNC se realizan fácilmente y proporcionan información importante sobre si las neuropatías son principalmente procesos desmielinizantes o axonales, con frecuencia se usan solas para clasificar la NSMM como desmielinizante o axonal, particularmente porque las biopsias de nervio sural son, al menos, técnicas relativamente invasivas. Lambert y colegas informaron por primera vez velocidades de conducción bajas de nervios periféricos en algunas familias con neuropatías hereditarias.16,93 – 95 En una evaluación posterior de 103 familiares de un gran parentesco con HMSN I, Dyck y colegas encontraron que todos los pacientes con evidencia clínica de neuropatía tenían NCVs lentos (Figs. 69-6 y 69-7).50 En dos miembros de la familia, los NCV lentos los llevaron a ser diagnosticados.50 Resultados similares fueron reportados en familias HMSN I por Amick y Lemmi3 y Myrianthopoulos y colegas.111

En la notificación de 67 pacientes de 21 familias de HMSN I, Dyck y Lambert confirmaron que los NCV lentos eran el sello distintivo del trastorno.48 Las velocidades de conducción de las fibras motoras de los nervios cubital, mediano y peroneal de las personas afectadas fueron, en promedio, menos de la mitad de los valores en las personas no afectadas (ver Fig. 69-7). En una observación igualmente importante, los autores observaron que la amplitud media de los CMAP evocados también se redujo a la mitad en los pacientes con SMSN I. Ocasionalmente, un paciente en linaje directo con un paciente afectado y niños afectados, aunque sin signos clínicos, mostró tener un VNC anormalmente lento. Las biopsias nerviosas en estos pacientes proporcionaron evidencia inequívoca de que tenían neuropatía. Se planteó la hipótesis de que los niños pequeños de parientes afectados que tenían velocidades de conducción bajas pero sin signos neurológicos desarrollarían estigmas clínicos del trastorno a medida que envejecían.

Las velocidades de conducción de los nervios sensoriales también se vieron afectadas en estos 21 grupos. Un potencial de acción nerviosa digital generalmente no se puede detectar mediante procedimientos que son uniformemente exitosos en personas sanas. Si se detectaba un potencial de acción, tenía una amplitud baja y una latencia larga. El estudio in vitro del potencial de acción compuesto del nervio sural ha demostrado una velocidad de conducción baja y un potencial de acción disminuido de las fibras alfa y delta sin cambios comparables en el potencial de acción de las fibras C. Mediano, cubital, y sural Encaje a menudo indetectable en los pacientes, y cuando detectables, las latencias fueron prolongados y las amplitudes reducidas.

¿Cuáles son las características de electrodiagnóstico que separan HMSN I y HMSN II? En su revisión de la atrofia muscular peroneal, Dyck y Lambert encontraron que la reducción marcada de la velocidad de conducción del nervio cubital era característica de muchos tipos, mientras que en otros se encontraba en los límites inferiores de la normalidad o solo ligeramente reducida.48,49 Esta separación de los casos de HMSN en aquellos con una velocidad de conducción lenta y una variedad con poca anormalidad fue apoyada por otros investigadores.23,24,149 Davis y sus compañeros de trabajo abogaron por la adición de un grupo intermedio: se clasifican de la NCVs de menos de 25 m/s como la neuropatía hipertrófica grupo, NCVs de entre 25 y 45 m/s, tal como el grupo intermedio, y NCVs mayor de 45 m/s como el neuronal grupo de pacientes.30 Esta clasificación parecía problemática porque a veces parecía separar a las personas afectadas del mismo parentesco, con la misma anomalía genética, en aquellas con neuropatía hipertrófica y aquellas con la variedad intermedia de HMSN, una separación sin significado biológico. Sin embargo, con el advenimiento del diagnóstico molecular, la identificación de un VNC con ralentización intermedia ha demostrado ser útil para identificar a pacientes que probablemente sean candidatos para tener formas genéticas particulares de HMSN,como HMSN X100, 114 (véase más adelante).

En sus estudios de referencia en 1980, Harding y Thomas68 encontraron que se produjo una distribución bimodal de las velocidades de conducción para los nervios medianos (picos a aproximadamente 18 y 55 m/s) y peroneales (picos a aproximadamente 12 y 47 m/s). Con base en estos hallazgos, estos autores establecieron el criterio para HMSN I como una velocidad de conducción inferior a 38 m/s. Utilizando este criterio, la mayoría de sus casos se subdividieron correctamente en tipos I y II. Nos gusta el criterio de 38 m/s, pero agregaríamos dos advertencias: (1) que se utilicen los valores medios de la velocidad de conducción motora de los nervios cubitales de todas las personas afectadas en la familia, y (2) que solo se utilicen los valores en los que la CMAP sea al menos 0,5 mV. Cuando se encuentra bloqueo de conducción y dispersión de la CMAP o SNAP, se debe considerar un diagnóstico diferente a la HMSN I, como polirradiculopatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC).

A principios de la década de 1980, Lewis y Sumner demostraron que la mayoría de los casos de neuropatías hereditarias tenían NCVs uniformemente lentas, mientras que las neuropatías desmielinizantes adquiridas, como la PDIC, tenían una desaceleración asimétrica.99 Por lo tanto, las NCV podrían utilizarse, junto con el pedigrí de un paciente, para distinguir entre neuropatías hereditarias y adquiridas. Sin embargo, en el último decenio, este enfoque ha tenido que ser matizado. La mayoría de los pacientes con HMSN I, particularmente aquellos con HMSN IA, tienen NCVs uniformemente lentas de aproximadamente 20 m/s, aunque se han notificado valores de hasta 42 m / s que se han utilizado como valor de corte.82 Sin embargo, el enlentecimiento asimétrico es característico de la HNPP y se puede encontrar en pacientes con mutaciones sin sentido en PMP22, MPZ, EGR2 y GJß1 (revisado por Lewis et al.100). Dado que todos estos trastornos pueden presentarse sin un historial familiar claro de neuropatía, ahora se debe tener cuidado al usar el VNC para distinguir las neuropatías desmielinizantes adquiridas de las hereditarias. En la Tabla 69-6.100 se ilustran las formas de neuropatías hereditarias asociadas con un NCV lento uniforme y no uniforme

El uso del NCV para distinguir entre neuropatías desmielinizantes y axonales también es importante. Prácticamente todas las formas de HMSN I tienen pérdida axonal, así como desmielinización, y es probable que la pérdida axonal se correlacione mejor que la desmielinización con la discapacidad real del paciente (revisado en Kamholz et al.85 y Krajewski et al.92). Por lo tanto, se encuentran reducciones en las amplitudes de CMAP y SNAP en la mayoría de los pacientes con SMSN I; en una serie de 43 pacientes con HMSN IA, 34 tenían CMAP peroneales inalcanzables y 41 tenían SNAPs surales inalcanzables.92

La distinción entre las características desmielinizantes y axonales del VNC es particularmente confusa en HMSN X y HMSN IB. Los NCV en pacientes con HMSN X son «intermedios», como se mencionó anteriormente, y por lo tanto son más rápidos que en la mayoría de los pacientes con HMSN I, a menudo con reducciones prominentes en las amplitudes de CMAP y SNAP. Por lo tanto, la HMSN X incluso se ha descrito como una neuropatía «axonal». Sin embargo, un análisis cuidadoso de las conducciones revelará las características desmielinizantes primarias de la neuropatía. Las velocidades de conducción en los hombres no son normales, pero suelen estar entre 30 y 40 m/s, valores que se considerarían un rango intermedio entre HMSN I y HMSN II. Además, las latencias motoras distales y las latencias de onda F suelen ser prolongadas.98,114 Algunas mujeres con HMSN X, probablemente a través de la inactivación de su cromosoma X mutado, tienen NCVs normales, aunque muchas tienen valores similares a sus contrapartes masculinas. Al distinguir entre las características desmielinizantes y axonales de la HMSN X, es importante recordar que la enfermedad es causada por mutaciones en la proteína Cx32, que se expresa en la célula mielinizante de Schwann. Problemas similares ocurren en algunos pacientes con mutaciones en el gen MPZ (ver Capítulo 71). Por ejemplo, la mutación Thr124Met (también numerada Thr95Met) a menudo tiene un VNC que sugiere una neuropatía axonal, y solo a través de una evaluación cuidadosa de los estudios se puede detectar evidencia de las características desmielinizadoras primarias33 (véase también el Capítulo 71).