¿Cuál es el problema potencial en pacientes que reciben tratamiento con medicamentos que contienen metformina y que reciben contraste yodado intravenoso?

Existe un riesgo de acidosis láctica potencialmente mortal, denominada «MALA» (acidosis láctica asociada a metformina).Esto es raro, con una incidencia de 1-2/100.000 por año. Esto representa el 0,1-1% de todos los pacientes ingresados en la UCI. La mortalidad es alta (30-50%). Hasta hace poco, es por estas razones que todos los pacientes descartan los productos que contienen metformina después de la administración de contraste yodado. Se cree que el mecanismo se debe a una combinación de formación de ácido láctico a partir de la glucosa en el lecho esplácnico, cambio intracelular del metabolismo aeróbico al anaeróbico, e inhibición de la gluconeogénesis a partir del lactato(a través de la inhibición de la piruvato carboxilasa, la enzima limitadora de la velocidad en la formación de glucosa a partir del lactato).

Mítica MALA

Afortunadamente, se han reconsiderado y reexaminado los verdaderos factores de riesgo para desarrollar MALA. La investigación ha demostrado que casi todos los casos de MALA ocurren en pacientes con inestabilidad hemodinámica (hipotensión) y un trastorno metabólico relacionado con el hígado y/o los riñones. Además, existe controversia sobre la relación causal entre la diabetes y el MAL (es decir, el MAL puede ser incidental en las huellas de DM). Esto ha dado lugar a un enfoque mucho más apropiado y basado en la evidencia para el tratamiento de los pacientes tratados con metformina sometidos a exámenes de contraste yodado. El ACR ha revisado sus recomendaciones de metformina en las ediciones actuales y anteriores del Manual de Contraste del ACR (http://www.acr.org/quality-safety/resources/contrast-manual), versiones 8 y 9 (ver más abajo).

¿Qué significa esto para los pacientes tratados con metformina que necesitan un examen de contraste yodado?

Para casi todos los pacientes ambulatorios, ya no necesitaremos suspender la administración de metformina después de la administración de contraste yodado. Esta es una mejora significativa en la atención al paciente, tanto desde el punto de vista logístico/de costos como desde la perspectiva de mantener un control de glucosa adecuado y consistente. Los factores de riesgo que motivan la retirada de metformina se limitarán a pacientes con disfunción renal (eGFR <45), enfermedad hepática conocida, abuso significativo de alcohol o «pacientes con enfermedades agudas» (ver a continuación). PARA TODOS LOS DEMÁS PACIENTES, NO ES NECESARIO INYECTAR METFORMINA.

Resumen de nuestra política de metformina:

La metformina es un medicamento utilizado para tratar la diabetes mellitus no dependiente de insulina. El efecto adverso más significativo del tratamiento con metformina es la posibilidad de desarrollar acidosis láctica asociada a metformina. Esta condición es extremadamente rara, y parece ocurrir solo cuando se pasan por alto una o más contraindicaciones para el medicamento.

Política de metformina:

1. Se debe preguntar a todos los pacientes que reciben contraste yodado intravascular si están tomando medicamentos que contienen metformina. Las personas que toman medicamentos que contienen metformina deben ser examinadas para determinar si tienen factores de riesgo para desarrollar acidosis láctica.
   LOS SIGUIENTES SON FACTORES DE RIESGO DE ACIDOSIS LÁCTICA:
   a. Disfunción renal (para nuestros propósitos, eGFR <45)
   b. Disfunción hepática (para nuestros propósitos, cualquier forma de enfermedad hepática conocida)
   c. Abuso de alcohol (para nuestros propósitos, uso regular de más de 3 unidades por día)
   d. Pacientes con enfermedades agudas*
2. Los pacientes con cualquiera de estos factores de riesgo de acidosis láctica deben tener los medicamentos que contienen metformina se retuvieron durante 48 horas después de recibir el medio de contraste, y luego se reiniciaron una vez que se reevaluó la función renal y se determinó que era normal.
3. Los pacientes sin factores de riesgo para desarrollar acidosis láctica no necesitan interrumpir los medicamentos que contienen metformina, y no necesitan que su función renal se reevalúe de forma rutinaria.* El Manual de ACR no menciona a «pacientes con enfermedades agudas», pero afirma que los pacientes están en riesgo de acidosis láctica si tienen un» metabolismo anaeróbico aumentado», es decir, pacientes con «insuficiencia cardíaca, isquemia miocárdica o muscular periférica, sepsis o infección grave».»Para nuestros propósitos y en aras de la simplicidad, podemos considerar que cualquier persona gravemente enferma está potencialmente en un estado de metabolismo anaeróbico aumentado y, por lo tanto, en riesgo de acidosis láctica.