Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) sjukdom definieras som en bilateral granulomatös panuveit med eller utan extraokulära manifestationer som påverkar unga vuxna.

ursprungligen klassificerades VKH-sjukdomen som två separata enheter:

• Vogt-Koyanagi syndrom , kännetecknat av kronisk svår främre uveit, alopeci, polios, kutan såväl som perilimbal vitiligo (även känd som Sugiuras tecken) och dysakusi.
• Haradas sjukdom, kännetecknad av bilateral exudativ uveit åtföljd av pleocytos av cerebrospinalvätska.

eftersom det finns mycket överlappning av tecken och symtom mellan de två enheterna, föreslog Babel 1932 att kalla enheten Vogt-Koyanagi-Harada-sjukdomen.

epidemiologi

förekomsten av VKH varierar beroende på geografisk plats och etnicitet som uppstått. Sjukdomen påverkar främst pigmenterade raser. I Japan står det för 6 , 8% till 9, 2% av uveitfallen, under tiden i USA svävar det runt 1% -4%. Majoriteten av de hittade fallen är runt det andra och femte decenniet av livet. Kvinnor har rapporterats vara mer drabbade än män; men detta kommer att variera beroende på den studerade befolkningen.

riskfaktorer

VKH påverkar vanligtvis mer pigmenterade grupper, såsom Hispanics, asiater, indianer, Mellanöstern och asiatiska indianer, men inte svarta av Subsaharan afrikansk härkomst. Det finns ett samband med HLA-DR1 och HLA-DR4 (subtyp 0405). Sjukdomen verkar drabba kvinnor oftare än män, men ingen specifik könsförkärlek har fastställts.

patogenes

patogenesen är okänd men teorier kretsar kring möjligheten att en T-cellmedierad autoimmun reaktion mot ett eller flera antigener associerade med melanocyter, melanin och retinalpigmentepitel (RPE) kan spela en viktig roll i sjukdomen. Utlösaren är okänd, men kutan skada eller virusinfektion har rapporterats som möjliga faktorer i vissa fall. Även om det exakta målantigenet inte har identifierats inkluderar möjliga kandidater för målantigen tyrosinas-eller tyrosinasrelaterade proteiner, ett oidentifierat 75 kDa-protein erhållet från odlade humana melanomceller (G-361) och S-100-proteinet.

Histopatologi

en granulomatös process ses under den akuta fasen och en nongranulomatös inflammation ses under den kroniska fasen. Den primära patologiska egenskapen är en diffus förtjockning av uvealkanalen orsakad av en icke-nekrotiserande granulomatös inflammation. Det finns närvaro av en diffus lymfocytisk infiltration med Samlingar av epitelioidceller och flerkärnade jätteceller. Dalen-Fuchs noduler; representerar granulom mellan RPE och Bruchs membran, kan observeras.

Immunocytologi visar uveal infiltrat bestående av T-celler och HLA-DR+ makrofager; icke-dendritiska uppträdande CD1-positiva celler ligger i närheten av melanocyter i koroid.

kliniska egenskaper

Keratisk fällning på grund av Vogt-Koyanagi-Harada sjukdom. Notera granulomatösa avlagringar på hornhinnans endotel.

de kliniska egenskaperna hos VKH-sjukdomen varierar beroende på sjukdomsstadiet. De fyra stadierna av VKH är prodromalstadiet, uveitiskt Stadium, kroniskt stadium och kroniskt återkommande Stadium.

de prodromala scensymptomen kommer att likna en virussjukdom. Huvudvärk, feber, orbital smärta, illamående, yrsel och ljuskänslighet är närvarande. Symtomen kommer att pågå cirka 3-5 dagar. Inom de första dagarna kommer patienten att börja klaga på suddig syn, fotofobi, hyperemi i konjunktiva och okulär smärta.

det uveitiska stadiet uppvisar suddig synskärpa i båda ögonen (även om ett öga kan påverkas först, kommer 94% att involvera det andra ögat inom två veckor). Det första tecknet på bakre uveit innefattar en förtjockning av den bakre koroiden som manifesteras av förhöjning av det peripapillära retino-koroidskiktet, hyperemi och ödem hos den optiska skivan och omskrivet retinalt ödem; åtföljd av flera serösa retinala avdelningar. Så småningom blir inflammationen mer diffus som påverkar den främre kammaren och presenterar sig som en panuveit.

serös näthinneavlossning i Vogt-Koyanagi-Haradas syndrom

det kroniska eller konvalescenta steget kommer att äga rum veckor efter det uveitiska steget. Det kännetecknas av utvecklingen av vitiligo, polios och depigmentering av koroid. Sugiuras tecken (perilimbal vitiligo) är den tidigaste depigmenteringen som inträffar och presenterar sig en månad efter det uveitiska stadiet. Koroidal depigmentering inträffar flera månader efter det uveitiska stadiet, vilket leder till en blek skiva med en ljus röd-orange koroid känd som en ”solnedgång-glöd fundus.”Denna fas kan pågå i flera månader.

det återkommande steget består av en panuveit med akuta exacerbationer av främre uveit. Återkommande bakre uveit med exudativ näthinneavlossning är ovanligt. Iris noduler kan förekomma i detta skede. Det är under denna fas av sjukdomen att de flesta av de synhotande komplikationerna kommer att utvecklas (grå starr, glaukom, subretinal neovaskularisering etc.).

systemiska föreningar

• auditiva tecken: de består av sensorineural hörselnedsättning med tinnitus och svindel (vanligtvis närvarande vid sjukdomsuppkomsten).
• neurologiska tecken: kan inkludera feber, huvudvärk, nackstivhet, illamående och kräkningar.
• dermala tecken: Vitiligo kan förekomma i ansikte, händer, axlar och nedre delen av ryggen cirka 2-3 månader efter starten av VKH.
• andra tecken: polios och alopeci är ofta närvarande.

diagnostiska kriterier

American Uveitis Society 1978 rekommenderade följande diagnostiska kriterier: (1) Frånvaron av någon historia av okulärt trauma eller kirurgi; och (2) närvaron av minst tre av följande fyra tecken: (a) bilateral kronisk iridocyklit; (b) bakre uveit, inklusive exudativ näthinneavlossning, forme fruste av exudativ näthinneavlossning, skivhyperemi eller ödem och ”solnedgång-glöd” fundus; (c) neurologiska tecken på tinnitus, nackstyvhet, kranialnerv eller centrala nervsystemet, eller cerebrospinalvätska pleocytos; och (d) kutana fynd av alopeci, polios eller vitiligo.

Läs et al utvärderade de befintliga kriterierna och drog slutsatsen att det var otillräckligt för diagnosen VKH. De reviderade diagnostiska kriterierna för VKH-sjukdom fastställdes vid den första internationella workshopen om Vogt-Koyanagi-Harada-sjukdomen enligt följande:

komplett Vogt-Koyanagi-Harada-sjukdom (kriterier 1 till 5 måste vara närvarande)

1. ingen historia av penetrerande okulärt trauma eller kirurgi före uveit.
2. inga kliniska eller laboratoriebevis som tyder på andra okulära sjukdomsenheter.
3. bilateralt okulärt engagemang (a eller b måste uppfyllas, beroende på sjukdomsstadiet när patienten undersöks).

• tidiga manifestationer av sjukdom

• Det måste finnas bevis på en diffus koroidit (med eller utan främre uveit, glaskroppsinflammatorisk reaktion eller optisk diskhyperemi), som kan manifestera sig som ett av följande:

• fokala områden av subretinalvätska eller
• Bullous serösa retinala avdelningar.

• med tvetydiga fundusfynd; båda följande måste vara närvarande:

• fokala områden med fördröjning i koroidal perfusion, multifokala områden med exakt läckage, stora placoidområden med hyperfluorescens, sammanslagning inom subretinalvätska och optisk nervfärgning (listad i ordning med sekventiellt utseende) genom fluoresceinangiografi och diffus koroidförtjockning, utan bevis på bakre sklerit genom ultraljud.

• sena manifestationer av sjukdom

1. historia som tyder på tidigare närvaro av fynd från 3a, och antingen både (2) och (3) nedan eller flera tecken från (3):
2. okulär depigmentering (någon av följande manifestationer är tillräcklig): Sunset glow fundus eller Sugiura-tecken.
3. andra okulära tecken: (a) Nummulära korioretinala depigmenterade ärr, eller (b) Retinalpigmentepitelklumpning och/eller migration, eller (c) återkommande eller kronisk främre uveit.
4. neurologiska / auditiva fynd (kan ha lösts vid tidpunkten för undersökningen). a. Meningismus (sjukdom, feber, huvudvärk, illamående, buksmärta, stelhet i nacke och rygg eller en kombination av dessa faktorer; huvudvärk ensam är dock inte tillräcklig för att uppfylla definitionen av meningismus), eller B. Tinnitus eller C. cerebrospinalvätska pleocytos.
5. Integumentärt fynd (inte före början av centrala nervsystemet eller okulär sjukdom). a. alopeci, eller B. polios eller c. Vitiligo.

ofullständig Vogt-Koyanagi-Harada-sjukdom (kriterier 1 till 3 och antingen 4 eller 5 måste vara närvarande)

1. ingen historia av penetrerande okulärt trauma eller kirurgi före uveit, och
2. inga kliniska eller laboratoriebevis som tyder på andra okulära sjukdomsenheter och
3. bilateralt okulärt engagemang.
4. neurologiska / auditiva fynd; som definierat för fullständig Vogt-Koyanagi – Harada sjukdom ovan, eller
5. integumentära fynd; som definierat för fullständig Vogt-Koyanagi-Harada sjukdom ovan.

sannolik Vogt-Koyanagi-Harada-sjukdom (isolerad okulär sjukdom; kriterier 1 till 3 måste vara närvarande)

1. ingen historia av penetrerande okulärt trauma eller kirurgi före uveit.
2. inga kliniska eller laboratoriebevis som tyder på andra okulära sjukdomsenheter.bilateralt okulärt engagemang enligt definitionen för fullständig Vogt-Koyanagi-Harada-sjukdom ovan.

diagnostiska procedurer

i de flesta fall kommer diagnosen VKH att baseras på kliniska fynd. Följande testmetoder används för att hjälpa till med diagnosen och att följa svaret på behandlingen.

Fundus fluoresceinangiografi (FFA)

under det akuta stadiet av sjukdomen finner vi en tidig oregelbunden fokal eller fläckig fluorescens av koroidcirkulationen. Det finns olika precisionsområden av läckage vid nivån av retinalpigmentepitelet. I de senare faserna ökar de lokaliserade hyperfluorescerande fläckarna i storlek, sammanfogar och expanderar in i subretinalutrymmet i områden med serös frigöring som leder till ett stort läckageområde. Den optiska skivan kan visa suddiga fluorescerande marginaler åtföljda av sen läckage.

i sjukdoms kroniska stadium; närvaron av diffusa spridda pigmentära förändringar med markant pigmenterade områden angränsande hypopigmenterade (”moth-ätit” utseende) är kännetecknet.

Soon-Phaik Chee et al rapporterar resultat i sin retrospektiva studie som indikerar vikten av tidig precisering av peripapillär hyperfluorescens som en prognostisk faktor i VKH. Frånvaron av detta tecken tyder på att sjukdomen inte längre är i sina tidiga skeden; indikerar behovet av mer aggressiv och långvarig behandling för att förhindra framtida återfall.

FFA visar typiska pinpoint läckor av VKH. Observera också att sammanslagningen av färgämne i den neurosensoriska frigöringen inferiorly och skivläckage.

Indocyaningrön angiografi (ICG)

ICG visar en tidig koroidal stromal kärlhyperfluorescens och hypofluorescerande mörka fläckar under tidig och midfas, fördelad huvudsakligen bakom och över de som ses kliniskt på FFA. Den sena fasen varierar beroende på det aktuella stadiet av sjukdomen. Under det aktiva steget bleknar de hypofluorescerande fläckarna och ersätts av hyperfluorescerande (representerar fokala platser för aktiv koroidal inflammation). I det kroniska stadiet ses de hypofluorescerande mörka fläckarna under alla faser av ICG, men de är inte uppenbara under klinisk eller FFA-utvärdering.

Fundus Autofluorescens (FAF)

i det aktiva stadiet av sjukdomen kommer FAF att visa hyperautofluorescens i makula med hypoautofluorescens i områdena serös avskiljning; återgår till det normala 6 månader efter att behandlingen initierats.

under det kroniska stadiet kan många olika mönster uppstå: minskad autofluorescens (på grund av peripapillär atrofi och flera atrofiska och pigmenterade ärr), ökad autofluorescens (fläckar eller oregelbundna områden av pigmentering och cystoid makulärt ödem) och normal autofluorescens.

optisk koherens tomografi (OCT)

en OCT kommer att visa närvaron av subretinalvätska. I närvaro av subtila koroidala veck kommer de att detekteras som korrugering av RPE/koroid med koroidförtjockning. Flera septae skapar fack eller fickor av vätska i den yttre näthinnan kan ses. Typiskt är den inre näthinnan inåt till det yttre begränsande membranet normalt. Det finns ökad koroidal tjocklek i akut stadium.

ultraljud

under de akuta stadierna av sjukdomen; ultraljudet kommer att presentera diffus koroidal förtjockning med låg till medium reflektivitet, serösa retinala avdelningar, glaskroppsopaciteter utan bakre glaskroppsavskiljningar och skleral eller episkleral förtjockning.

elektroretinografi

fullfältselektroretinografianalys visade diffust minskade amplituder i både skotopiska och fotopiska faser hos patienter i kroniska stadier.

laboratorietester

Spinalvätskeundersökning avslöjar bevis på pleocytos (som kan kvarstå i upp till 8 veckor) och höjning av proteinnivåerna i de tidiga stadierna.

Differential Diagnosis

• Sympathetic Ophthalmia
• Uveal lymphoid infiltration
• Intraocular lymphoma
• Ocular Lyme disease
• Sarcoidosis
• Uveal effusion syndrome
• Lupus choroidopathy
• Posterior scleritis
• Cat scratch disease
• Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE)
• Acute Leukemia
• Metastatic Carcinoma
• Exudative retinal detachments due to malignant hypertension
• Central serous chorioretinopathy after steroid use

behandling

i den akuta fasen rekommenderas vanligtvis intravenösa kortikosteroider med hög dos (IV metylprednisolon 1g eller IV dexametason 100 mg för att köra över 1 timme, efter att ha uteslutit systemisk infektion och kontraindikationer, under läkares övervakning) i 3 dagar följt av höga doser orala steroider som avsmalnar mycket långsamt.

behandling innebär snabb användning av systemiska kortikosteroider som administreras oralt i en dos av 1-1, 5 mg/kg per dag i minst 6 månader. Lai TY et al rapporterade att patienter som fick behandling i mindre än 6 månader var mer benägna att få återfall (58,8%) jämfört med de som behandlades i 6 månader eller mer (11,1%). Den initiala höga dosen bibehålls i 2-4 veckor följt av gradvis avsmalning av läkemedlet. Många författare skiljer sig åt vad som bör betraktas som förstahandsterapi vid VKH-sjukdom, och förespråkar användningen av immunosuppressiva medel som behandling av val. En del av resonemanget bakom användningen av immunsuppressiv terapi är att undvika de många biverkningar som är förknippade med långvarig kortikosteroidanvändning. Immunsuppressiv behandling som första linjens behandling har associerats med bättre synskärpa resultat jämfört med kortikosteroidbehandling tillsammans. De immunsuppressiva medel som har visat sig vara effektiva i kliniska prövningar är azatioprin (1-2, 5 mg/kg/dag) och cyklosporin A (3-5 mg/kg/dag). Mykofenolatmofetil och Rituximab har också använts.

det är viktigt att komma ihåg att administrering av immunsuppressiva medel bör övervakas noggrant och utvärderas tillsammans med en internist för eventuella komplikationer eller biverkningar från behandlingen.

Fundus photography OD – Serous Retinal Detachment

Fundus photography OS – Serous Retinal Detachment

Post Treatment – 40yo female patient one month after treatment with high dose Prednisone and Azathioprine

Complications

Read et al reported at least one complication developed in 51% of eyes med VKH-sjukdom. De vanligaste komplikationerna är:

• katarakt
• glaukom
• koroidal neovaskularisering
• Subretinal fibros
• koroidal atrofi
• bakre Synechiae
• optisk atrofi

prognos

aggressiv terapi, tidig upptäckt, mycket långsam avsmalning av orala steroider och användning av immunsuppressiva medel är nyckeln till att upprätthålla bra synskärpa. Prognosen för sjukdomen är beroende av varaktigheten och antalet återkommande episoder av inflammation. En dålig slutlig synskärpa förutses av ett större antal komplikationer, äldre ålder vid sjukdomsuppkomsten, en längre mediantid av sjukdomen, försenad initiering av behandlingen och större antal återkommande episoder av inflammation. Ju bättre synskärpa vid presentationen, desto mer sannolikt kommer tmhe slutliga synskärpa att förbättras.

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 Yanoff Myron och Duker Jay. Yanoff & Duker: oftalmologi, 3: e upplagan. Mosby, 2008
2. 2.0 2.1 2.2 Agarwal, Anita. Gass Atlas över makulära sjukdomar, 5: e upplagan. Kina, Saunders; 2012:998-1002
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Nussenblatt Robert och Whitcup Scott. Uveit: grundläggande och klinisk praxis, 4: e upplagan. Mosby El Sevier; 2010: 303-318
4. 4.0 4.1 Kanski Jack och Bowling Brad. Klinisk oftalmologi: ett systematiskt tillvägagångssätt, 7: e upplagan. El Sevier Saunders; 2011
5. Huang Jogn och Gaudio Paul. Okulär inflammatorisk sjukdom och uveit Manuel: diagnos och behandling, 1: a upplagan. Lippincott Williams & Wilkins, 2010
6. 6.0 6.1 6.2 Läs RW, Holland GN, Rao NA, et al. Reviderade diagnostiska kriterier för Vogt-Koyanagi – Harada sjukdom: rapport från ett internationellt utskott för nomenklatur. Am J Oftalmol 2001; 131: 647-652
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 Attia S, Khochtali S, Kahloun R, Zaouali S, Khairallah M. Vogt-Koyanagi – Harada sjukdom. Expert Rev. Oftalmol. 2012; 7(6):565-585
8. Weng Sehu K, Lee W. oftalmisk patologi: en illustrerad guide för kliniker. Massachusetts, Blackwell Publishing; 2005: 174
9. 9.0 9.1 9.2 Jakobiec, Albert. Principer och praxis för oftalmologi, 3: e upplagan, Vol # 1. Edinburgh, Saunders; 2008: 1201-1209
10. Yanoff M, Sassani J. Okulär patologi, 6: e upplagan. Kina, Mosby; 2009: 97-98
11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 Ryan, Stephen. Näthinnan. 5: e upplagan. Kina: Saunders, 2013: 1326-1336
12. 12.0 12.1 12.2 Moorthy R, Inomata H, Rao N. större granskning – Vogt-Koyanagi-Harada syndrom. Surv Oftalmol 39: 265-292, 1995
13. Snyder DA, Tessler HA. Vogt-Koyanagi-Harada syndrom. Am J Oftalmol 1980; 90: 69-75
14. 14,0 14,1 Agarwal, Amar. Fundus Fluorescein och Indocyaningrön angiografi: en lärobok och Atlas. Slack Inc., 2008
15. snart-Phaik C, Aliza J, Chui Ming GC. Det prognostiska värdet av angiografi i Vogt-Koyanagi-Harada sjukdom. Am J Oftalmol 2010; 150: 888-893
16. Nguyen M, Duker J. Oftalmiska pärlor: Retina – identifiera och behandla Vogt-Koyanagi-Harada syndrom. American Academy of Ophthalmology, 2005. Webb. 19 April 2015
17. Lai T, Chan R, Chan C, Lam D. effekter av varaktigheten av initial oral kortikosteroidbehandling på återkommande inflammation i Vogt-Koyanagi-Harada sjukdom. Öga (Lond). 2009; 23(3):543-548
18. Paredes i, Ahmed M, Foster C. immunmodulerande terapi för Vogt-Koyanagi – Harada-patienter som förstahandsbehandling. Ocul. Immunol. Inflamm. 2006; 14(2):87-90
19. Kim s, Yu H. användning av lågdos azatioprin hos patienter med Vogt-Koyanagi-Harada-sjukdom. Ocul. Immunol. Inflamm. 2007; 15(5):381-387
20. 20.0 20.1 20.2 Läs RW, Rechodouni A, Butani N, Johnston R, et al. Komplikationer och prognostiska faktorer i Vogt-Koyanagi-Harada sjukdom. Am J Oftalmo 2001; 131: 599-606
21. Läs RW. Vogt-Koyanagu – Harada sjukdom. Oftalmol Clin n Am 15 (2002)333-341