Abstrakt

Vitamin B12 (även kallad kobalamin) har en avgörande biologisk roll, eftersom dess intracellulära tillgänglighet är nödvändig för DNA-syntes. Kobalamin (Cbl) och folsyra är nära besläktade; båda är involverade i en vanlig metabolisk väg. De kliniska bilderna av dessa vitaminbrister överlappar varandra. Kobalaminbrist är ett betydande folkhälsoproblem, eftersom det uppskattas påverka 10-15% av personer över 60 år och orsakas vanligtvis av malabsorption, i de flesta fall till följd av perniciös anemi (PA). Tvärtom orsakas folatbrist ofta av otillräckligt intag . Typiska kliniska manifestationer av denna vitaminbrist är megaloblastisk anemi med varierande grader av pancytopeni, glossit, malabsorption och neurologiska tecken och symtom. Hos vissa patienter med Cbl-och folatbrist saknas de klassiska hematologiska, neurologiska eller biokemiska avvikelserna . Den tidiga diagnosen av vitamin B12 och folatbrist är kritisk eftersom neurologisk sjukdom med Cbl-brist kan vara irreversibel om behandling, säker och billig, försenas . Mätning av Total Serum Cbl är standardscreeningtestet för bedömning av vitamin B12-brist, men en diagnostisk ”guldstandard” för detta ändamål saknas fortfarande, särskilt i fall med gränsvärden. Det finns stora begränsningar med detta tillvägagångssätt, och vilken typ av analys som används kan vara relevant. Känsligheten är cirka 97 % och specificiteten är begränsad. I en studie är specificiteten 90 % hos patienter med Cbl-nivåer under 100 pg/ml men endast 60% med Cbl-nivåer <200 pg/ml . Falskt ökade värden orsakas av myeloproliferativa störningar, leversjukdomar, intestinal bakteriell överväxt, medfödd transkobalamin (TC) II-brist, lustgas och sällan genom att cirkulera antikropp mot TC II, högt serum vitamin B12-bindande protein och analytiska problem . Falskt låga värden kan ses med folatbrist, graviditet, myelom, AIDS och TC i-brist. Serumfolatnivåerna minskar inom några dagar efter lågfolatdiet; därför har bestämningen av folatnivåer för röda blodkroppar (RBC) förespråkats som ett bättre mått på folatvävnadsbutiker. Dessa analyser saknar också specificitet och känslighet. Serumfolatnivåer ökar hos patienter med Cbl-brist och med hemolys; falskt låga RBC-folatnivåer förekommer också i vitamin B12-brist. Hos anemiska megaloblastiska patienter rekommenderas utvärdering av alla dessa parametrar. Vitamin B12-brist ökar koncentrationen av total plasmahomocystein (tHcy) och metylmalonsyra (MMA), medan folatbrist bara ökar koncentrationen av tHcy. Många författare känner igen tHcy och MMA som de mest känsliga och tidiga indikatorerna på vitamin B12 och folatstatus; de två metabolitbestämmelserna kombinerade har en känslighet på 99,8 % . I dessa studier är de två metaboliska markörerna mer specifika än serum Cbl-nivåer; denna åsikt är inte enhällig . Ökad MMA och tHcy tillsammans kan hittas med primära metaboliska defekter, njurinsufficiens och hypovolemi, medan tHcy ensam kan öka i alkoholmissbruk och vitamin B6-brist . Vidare fluktuerar inte bara Cbl utan även MMA-och tHcy-nivåerna i ambulerande vård med tiden och varken förutsäger eller utesluter närvaron av Cbl-responsiva hematologiska eller neurologiska störningar . Vitamin B12 i serum är bundet till proteiner som kallas transkobalamin (TC): de flesta kobalamin bärs på TC I, även kallad haptocorrin (HC); 20-30% bärs på TC II. TC II-kobalamin-komplexet kallas holotranscobalamin (HoloTC) som är den metaboliskt aktiva fraktionen. HoloTC RIA är den första tillgängliga metoden för mätning av HoloTC ; nyligen har en automatiserad analys för mätning av HoloTC på Abbott AxSYM-analysatorn införts . HoloTC, eller” aktiv ” B12, innehåller den biologiskt tillgängliga Cbl; flera studier har visat att HoloTC är den tidigaste och mest specifika markören för vitamin B12-brist , men ytterligare studier behövs för att fastställa rollen för denna metabolit. Alkohol har olika patologiska effekter på erytropoiesis: inducerar makrocytos, sideroblastisk anemi, hemolytisk anemi och megaloblastisk anemi som är resultatet av näringsbrist och/eller en direkt toxisk effekt på erytroidprekursor och kan särskilt störa folatmetabolismen ; denna vitaminbrist kan tillskrivas kostinsufficiens, intestinal malabsorption, minskat leverupptag och retention och ökad urinutsöndring. I en tidigare studie hittades låga serumfolatnivåer hos mer än två tredjedelar av alkoholmissbrukarna . Vitamin B12 metabolism hos alkoholister undersöktes under de senaste åren , och man tror att Cbl-brist inte är vanligt hos dessa patienter. I många rapporter hittades Serum Cbl-nivåer högre hos alkoholister än i kontrollgruppen men förblir i allmänhet inom referensområdet . Falskt ökade Cbl-värden orsakas av leversjukdomar ; särskilt förhöjda nivåer av vitamin B12 i serum hittades hos alkoholister med leversjukdom , också förknippade med en sänkt Cbl-koncentration i levervävnad . Mätningar av serum B12-nivåer inkluderar också metaboliskt inaktiva Cbl-analoger (HC); därför kan Cbl-utarmning i vävnad maskeras av normala till höga serum vitamin B12-nivåer . Förhöjda Cbl-nivåer finns också vid akut hepatit; hepatocellulär nekros kan orsaka frisättning av lagrad Cbl efter vävnadsutarmning. Alkoholhaltig leversjukdom leder till förhöjda Cbl-nivåer i serum trots sänkt levervävnads total vitamin B12-koncentration åtföljd av en sänkning av HoloTC-distributionen. Möjliga förklaringar till detta fenomen kan vara att den skadade levern inte tar upp Cbl från serumet och/eller en defekt lagring som får vitamin B12 att läcka ut ur levern i cirkulation, där det huvudsakligen binder till HC; å andra sidan kan en minskad koncentration av TC II och en minskad clearance av HC vara resultatet av en nedsatt syntetiserande leverförmåga . Dessutom kan en specifik roll för alkoholmissbruk antas för att inducera en hematologisk signifikant” funktionell ” Cbl-brist, som kväveoxidexponering (som oxiderar cob(i)alamin inaktiverande metioninsyntas) gör. På samma sätt, för patienter med Cbl-responsiva neurologiska störningar trots normala Cbl-nivåer i serum, ansåg Solomon en patofysiologisk roll för oxidantstress (som alkoholmissbruk) som ledde till ”funktionell” Cbl-brist . En signifikant positiv korrelation mellan serum Cbl och hepatocellulära enzymer GGT, AST och ALT hittades . Med ökande hepatocellulär skada tenderar Serum Cbl också att vara högre och återspeglar graden av leverskada med alkohol; ökade serum vitamin B12-titrar korrelerar med sjukdomens svårighetsgrad och minskande nivåer hittades under remission av sjukdomen .