ultraljudstyrd kombinerad Interscalen-cervikal Plexusblock för kirurgisk anestesi vid klavikulära frakturer: en retrospektiv observationsstudie
Abstrakt
mål. Vi strävar efter att rapportera våra erfarenheter angående implementeringen av ultraljudstyrd kombinerad interscalene-cervical plexus block (CISCB) teknik som en enda anestesimetod vid klavikulär frakturreparationskirurgi. Material och metoder. Diagram över patienter, som genomgick klavikulär frakturkirurgi genom denna teknik, granskades retroaktivt. Vi använde en ultraljudstyrd enkelinsättning, dubbelinjektion kombinerad interscalene-cervikal plexusblockteknik. Under utförandet av varje block visualiserades blockområdena med hjälp av en linjär givare, och nålarna avancerade med hjälp av in-plane-tekniken. Block framgång och komplikationer utvärderades. Resultat och diskussion. 12 patienter genomgick klavikulär frakturkirurgi. Kirurgisk regional anestesi uppnåddes i 100% av blocken. Ingen av patienterna krävde omvandling till generell anestesi under operationen. Det fanns inga förekomster av akuta komplikationer. Slutsats. Det ultraljudstyrda kombinerade interscalen-cervikala plexusblocket var en framgångsrik och effektiv regional anestesimetod vid reparation av klavikulär fraktur. Prospektiva jämförande studier skulle rapportera överlägsenheten hos den regionala tekniken över generell anestesi.
1. Introduktion
Nyckelbenfrakturer står för 35% av skadorna på axelbandet och uppträder vanligtvis efter trubbiga traumor. För förskjutna nyckelbenfrakturer med större än 2 cm förkortning är nuvarande rekommendation operativ hantering med öppen reduktion och intern fixering .
Nyckelbenkirurgi utförs vanligtvis under generell anestesi. Varje regional anestesimetod för reparation av en klavikulär fraktur har inte beskrivits och inte vanligtvis utförts i nuvarande anestesipraxis. Även om perifera nervblock ofta används för en mängd olika kirurgiska ingrepp på övre extremiteten, finns det väldigt få rapporter om regional anestesi för operation av nyckelbenet. I litteraturen inkluderar föreslagna interventionella strategier för klavikulära frakturer ytliga cervical plexus block, kombinerade cervical plexus-djupa cervical plexus block och interscalene brachial plexus block. Dessa tekniker används vanligtvis för analgesi hos nyckelbenet . Att välja det optimala nervblocket för att bedöva nyckelbenet kräver en grundlig förståelse av innervation, vilket fortfarande är kontroversiellt. Den sensoriska innervationen av nyckelbenet har tillskrivits antingen cervikal eller brachial plexus .
Ultraljudstyrda tekniker har gjort det möjligt för anestesiläkarna att minska doserna av lokalbedövningsmedel och utföra mer framgångsrika block . Eftersom lokalbedövningsdoserna reducerades med användning av USG och lägre doser administrerades har kombinerade eller flera block blivit möjliga.
När det gäller neuronal anatomi och klinisk erfarenhet verkar det kombinerade interscalen-cervical plexusblocket vara ett effektivt block och kan vara en lovande metod för tillräcklig kirurgisk anestesi vid nyckelbenoperation. Vi förstår från mycket få fallrapporter att interscalene brachial plexus block och kombinerade interscalene-cervical plexus block används som en enda anestetisk modalitet för operation av nyckelbenet på vissa sjukhus . Hittills finns det varken en prospektiv studie eller en väletablerad regional anestesimetod för nyckelbenkirurgi.målet med vår retrospektiva analys är att visa att kombinerat interscalene-cervical plexus block är effektivt och säkert som en enda anestesimetod för patienter som genomgår reparation av nyckelbenfraktur. Vi presenterar en fallserie av klavikulära frakturer som opererades under kombinerade interscalene-cervical plexus block.
2. Material och metoder
patientdiagram granskades retroaktivt från och med maj 2014. Alla patienter informerades om behandlingen, operationen och anestesimetoden före proceduren. Informerade samtycke för kirurgi och anestesimetod erhölls. Blockframgång, akuta komplikationer som oavsiktlig arteriell punktering, hematombildning, andningsbesvär, Horners syndrom, pneumotorax och tecken på lokalbedövningstoxicitet utvärderades.
2.1. Anestesimetod
Vi definierar denna teknik som ultraljudstyrd enkelinsättning, dubbelinsprutning kombinerad interscalen-mellanliggande cervikal plexusblock. Cervical plexus block kombinerat med interscalene block utfördes under ultraljudsvägledning (LOGIQ P5, GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA). Huden bereddes med användning av en antiseptisk lösning, och givaren var klädd med ett sterilt lock. En linjär givare på 12 megahertz (GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA) användes för att utföra blocken. Den relaterade sidan av patienten skannades med ultraljud i en tvärgående orientering över nacken med sondmarkören vänd lateralt vid nivån av interscalenspåret (Figur 1). En lång axelvy av brachial plexusrötterna, sternocleidomastoid (SCM) muskel, levator scapula muskel, halspulsåder, jugularven och främre och mellersta skalenmuskler identifierades (Figur 2).
blocken utfördes med användning av en 5-centimeter blocknål (Stimuplex Ultra, Braun, Melsungen, Tyskland). Ursprungligen utfördes ett interscalenblock under amerikansk vägledning. Den amerikanska givaren placerades tvärs på nacken vid nivån av den överlägsna Polen i sköldkörtelbrosket och sedan något inriktad i sidled där nervrötterna observerades mellan de främre och mellersta skalenmusklerna vid interscalenspåret. Nålinsättningsstället bestämdes under amerikansk vägledning som den punkt där den posterolaterala gränsen för SCM-muskeln börjar. Nålens slutliga målposition var omedelbart bakom utrymmet mellan C5 och C6-rötterna (Figur 3). Nålen infördes i sidled vid SCM-muskelns bakre kant och avancerade under amerikansk vägledning med hjälp av in-plane-tekniken. 0,5 ml / kg av lokalbedövningsmedlet (0,5% bupivakain) administrerades under realtidsvisualisering av lokalbedövningsfördelning. Efter utförandet av interscalenblocket drogs nålen tillbaka och omdirigerades till cervikal plexus. Det cervicala plexusblocket utfördes som ett planblock i prevertebral fascia bakom SCM-muskeln. Den hyperechoic fascia av SCM-muskeln på dess posterolateral gräns identifierades, och nålen avancerade längs den bakre gränsen av SCM-muskeln under realtids us vägledning till nervpunkten i nacken. Nålspetsen placerades för att injicera lokalbedövning djupt i SCM-muskeln längs dess avsmalnande posterolaterala gräns men ytlig mot prevertebral fascia (Figur 4).
på denna nivå kan visualisering av nerverna vara svår och kan ibland inte identifieras, och det är inte nödvändigt att bestämma nervstrukturer i fascialplanet. Vi fortsatte att injicera för att fylla SCM-muskelns bakre plan, där de livmoderhalsna nerverna finns för att uppnå ett effektivt cervikal plexusblock och kirurgisk anestesi. Distribution av lokalbedövningsmedlet visualiserades under proceduren (figurerna 3 och 4). Hälften av den totala volymen av lokalbedövningsmedlet administrerades för interscalenblock och den återstående hälften administrerades för cervical plexus-block. Motorisk blockad bestämdes av förlust av bortförande av axlar, och sensorisk blockad bedömdes med hjälp av pinprick-testet på operationsstället. Patienten kontrollerades också för smärta med mobilisering av armen och palpation av nyckelbenet av kirurgen. Ett framgångsrikt block definierades som ett som inte krävde omvandling till generell anestesi. Postoperativ analgesi uppnåddes genom intravenös tramadol vid behov. Eftersom denna procedur också påverkar den freniska nerven utfördes den inte på de med samexisterande hjärt-eller andningssjukdomar.
beskrivande statistik för studien beräknas och data analyserades med hjälp av SPSS Statistics 21.0-programmet (IBM Corporation, NY, USA). Kontinuerliga kvantitativa data uttrycktes som antal, medelvärde och standardavvikelse, och kvalitativa data uttrycktes som antal och procentandel.
3. Resultat
patientegenskaperna sammanfattas i Tabell 1. Totalt genomgick 12 patienter nyckelbenoperation. Elva patienter genomgick öppen reduktion och intern fixering av nyckelbenfrakturen (Figur 5). En patient genomgick avlägsnande av implantatet från nyckelbenet. En av patienterna hade leversjukdom och en patient hade diabetes mellitus. Andra patienters tidigare medicinska historia var unremarkable.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
patienterna transporterades till operationssalen där standardmonitorer (elektrokardiograf, icke-invasivt blodtryck och pulsoximetri) applicerades. Alla block utfördes i operationssalen. Återupplivande åtgärder var närvarande under utförandet av block och under operationen. Alla operationer utfördes i ryggläge.
alla patienter avslutade sin verksamhet under regional anestesi, och ingen patient krävde omvandling till generell anestesi. En av patienterna klagade över mild smärta vid inledningen av operationen. En annan patient kände smärta med manipulation av nyckelbenet och krävde en djupare sedering. 50 mikrogram fentanyl och 50 mg ketamin administrerades intravenöst till patienterna, och operationerna fortsatte oupphörligt. Det fanns inget behov av antikolinerga läkemedel eftersom ingen biverkning av ketamin observerades. Vi ansåg dessa patienter som framgångsrika eftersom båda patienterna inte behövde intuberas och fortsatte att ha effektiv andning under den återstående kursen. Vi upptäckte inte en signifikant förändring av blodtryck och hjärtfrekvens intraoperativt. Inga kirurgiska komplikationer och tidiga komplikationer relaterade till blocken inträffade. Ingen av patienterna utvecklade Horners syndrom. Resultat av kirurgi och anestesi sammanfattas i Tabell 2.
|
||||||||||
We asked the surgeons about their satisfaction about the anesthesia method. Kirurgernas tillfredsställelse var bra, och ingen av dem förklarade negativ åsikt om anestesimetoden. De var för denna metod, vilket kan vara användbart särskilt för högriskpatienter.
4. Diskussion
denna fallserie visade att ett kombinerat interscalene-intermediate cervical plexus-block under ultraljudsvägledning är möjligt vid klavikulär frakturkirurgi. Före ultraljud var lokalbedövningsdoser som krävdes för framgångsrika block väsentligt höga; därför var risken för systemisk lokalbedövningstoxicitet hög. Framsteg inom området ultraljudsstyrda perifera nervblock har möjliggjort minskning av lokalbedövningsdoser i interscalenblock . Ultraljudstyrda interscalenblock utförs vanligtvis i vår klinik för axeloperationer. Cervical plexusblock utförs också under ultraljudsvägledning för endarterektomioperationer. Tanken att använda en kombination av två block uppmuntrades av och kom upp efter minskning av lokalbedövningsdoser som vi använde för att administrera till 10-20 ml. I samråd med traumakirurgerna, med garantin att konvertera till allmänbedövning om kirurgisk smärta känns, har vi erbjudit denna metod till våra patienter som genomgår klavikulär kirurgi som ett alternativ till allmänbedövning sedan 2014.
förstå cervikal plexusanatomi, innervation av nyckelbenet och innervation av huden över det kirurgiska stället är viktigt för att upprätta en regional anestesimetod för klavikulär kirurgi. Den ventrala rami av de första fyra cervikala ryggradsnerven utgör cervikal plexus. De är belägna framför C1 till C4-ryggkotan, djup och bakre till sternocleidomastoid (SCM) – muskeln. Plexus ger 4 terminala grenar: större aurikulära, mindre occipitala, supraklavikulära och tvärgående cervikala nerver. De ger sensorisk innervation till huden och ytliga strukturer i den anterolaterala nacken och delar av örat och axeln. Grenarna dyker upp vid den bakre gränsen av sternocleidomastoidmuskeln, anterolateral till levator scapulae och mellersta scalene muskler vid nivån av den överlägsna Polen i sköldkörtelbrosket .
dessa nerver kommer in i huden i mitten av den bakre gränsen av sternocleidomastoidmuskeln vid nivån av C3, en punkt som ligger överlägsen lokusen och felaktigt benämndes som Erb: s punkt . Vissa författare inkluderar den femte cervikala nerven till plexus som bidrar till bildandet av en av motorgrenarna i cervical plexus som kallas phrenic nerv. Därför kan cervical plexus också definieras som ett nätverk av nerver som bildas av ventral rami av C1–C5 nerver och avger både motoriska och sensoriska grenar . Den sensoriska innervationen av nyckelbenet och den överliggande huden identifieras inte tydligt och varierar beroende på källan i litteraturen mellan C3 och C6. Supraklavikulära, subklaviska och långa Bröst – /supraskapulära nerver, ensamma eller tillsammans, kan vara ansvariga för smärtöverföring efter klavikulär fraktur och operation .
föreslagna interventionella strategier för klavikulära frakturer inkluderar ytliga cervikala plexusblock, kombinerade ytliga djupa cervikala plexusblock och interscalene brachial plexusblock . Cervical plexus block används som en enda anestesimetod i många operationer såsom carotid endarterektomier, tandprocedurer, submandibulär och submental abscessdränering, minimalt invasiv thyroidektomi och Zenkers divertikulektomi. Speciellt i carotid endarterektomier utförs ytliga, mellanliggande och djupa cervikala plexusblock i stor utsträckning . Ett ultraljudstyrt interscalenblock är också en väl accepterad metod i anestesipraxis som föredras för att uppnå kirurgisk anestesi vid axeloperationer såsom artroskopi, rotator manschettreparation och minskningar av axelledsförskjutningar.
ändå verkar allmänbedövning vara mycket föredragen vid klavikulär kirurgi i anestesipraxis. Rädsla för blockfel har övervunnits med regelbundet använd regional anestesi, och en förbättrad blockframgångsgrad uppnås med användning av ultraljudsstyrda block. Därefter kunde vi kunna ändra standarden för daglig institutionell praxis av nyckelbenoperationer utförda under generell anestesi till regional anestesi.
för utförande av ultraljudsstyrda cervikala plexusblock är syftet att placera nålspetsen under plexus om den visualiseras. Om plexus inte visualiseras lätt, bör nålspetsen placeras djupt under SCM-muskeln, i planet för prevertebral fascia . En anatomisk studie föreslår facket mellan det ytliga skiktet och det prevertebrala skiktet i livmoderhalsen som ett lämpligt mål för cervikala plexusblock. Detta injektionsställe beskriver ett mellanliggande cervikal plexusblock . Anatomiskt, med ytliga block, kan det spridas av injektatet till strukturer under den djupa cervikala fascia. Detta observerades också med realtid oss i vår studie. Det ytliga livmoderhalsutrymmet kommunicerar med det djupa livmoderhalsutrymmet, och detta kan förklara effekten av de ytliga cervikala plexusblocken .
det finns en förvirrande nomenklatur i artiklarna om cervical plexus blocks. Befintlig litteratur indikerar att det har funnits olika metoder beskrivna för korrekt injektionsteknik i ytliga cervikala plexusblock. Den klassiska tekniken för ytliga cervikala plexusblock beskrevs som subkutan injektion av lokalbedövningsmedlet, vilket befanns kliniskt effektivt för carotid endarterektomi . I vissa rapporter har ytliga cervikala plexusinjektioner föreslagits vara” intradermala ” (ännu mer ytliga) eller administreras i kroppen av sternocleidomastoidmuskeln. Den subinvesting fascia injektion kan betecknas som” intermediate cervical plexus block”. Vi föredrog termen ”intermediate cervical plexus block” som skulle beskriva vår metod korrekt eftersom lokalbedövningsfördelning var inom prevertebral fascia i vår studie.
Ultraljudstyrda ytliga cervikala plexusblock har visat sig vara framgångsrika för att behandla smärta i akutvårdsinställningar . Ytliga cervikala plexusblock kan också användas för att tillhandahålla kirurgisk anestesi för lymfkörtelbiopsi och excision av en sköldkörtelnod och placering av hemodialyskatetrar . Ultraljudstyrda bilaterala cervikala plexusblock kan utföras för postoperativ analgesi efter sköldkörteloperationer . Vid oral och maxillofacial kirurgisk praxis och vid utvalda nackoperationer erbjöds användning av ytliga cervikala plexusblock som ett alternativ till allmänbedövning .
det kombinerade interscalen-cervical plexusblocket är en ny metod, som rapporterades i mycket få fall. Vandepitte et al. använde denna teknik framgångsrikt som en primär anestesimetod hos en gravid patient som hade en klavikulär fraktur . De fann denna metod effektiv för att uppnå kirurgisk anestesi. Shanthanna rapporterade två fall av klavikulär kirurgi som opererades under generell anestesi . Patienterna utfördes ytligt cervikal plexusblock och selektivt C5 nervrotblock under ultraljudsvägledning, tillsammans med generell anestesi. Båda patienterna hade ett effektivt regionalt block och krävde minimal tillskott av analgesi, båda släpptes samma dag.
5. Begränsningar i studien
denna kliniska serie är begränsad av dess retrospektiva natur, och patienter följdes inte för ett postoperativt analgesi krav. Detta kan vara föremål för prospektiv studie i framtiden. Eftersom klavikulär reparation är ett sällan utfört ingripande var det låga antalet fall också en begränsning. Flera mätningar utvärderades inte, såsom antalet nålinsättningsförsök, omdirigeringar av nålar, blockpresterande tider och starttider. Långsiktiga komplikationer utvärderades inte heller.
6. Slutsatser
vår begränsade erfarenhet tyder på att det kombinerade interscalene-cervical plexus-blocket är möjligt som en enda anestesimetod hos patienter som genomgår klavikulär frakturkirurgi. I denna fallserie var regional anestesi framgångsrik, effektiv och väl tolererad hos alla patienter. Denna metod kan betraktas som ett alternativ till allmänbedövning. Prospektiva (randomiserade) försök krävs för att bestämma vilket som utgör det bästa alternativet för sådana operationer.
intressekonflikter
författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.