Abstrakt

bakgrund: en pulmonell endometrios är en av de relativt sällsynta formerna av den extragenitala endometriosen och i enlighet med dess kliniska-patologiska symptom beaktas inom villkoren för ”thorax endometrios syndrom”, dvs. när fungerande endometrium finns i pleura, membran, viae respiratoriae eller själva lungparenkymen.

mål: 42 fall av denna sjukdom observerades. Patienternas ålder varierade från 16 till 61 år, vilket i genomsnitt var 40,5 ml 0,4 år.

resultat: i de flesta fall påverkade endometriosen membranet och åtföljdes av en pneumotorax med motsvarande symptomkomplex, medan lungfoci inträffade sällsynt, var asymptomatisk eller feigning av någon kirurgisk och annan patologi. Operationen och den histologiska studien var avgörande för att verifiera diagnosen. Progesteron-och östrogenreceptorer och Ki-67-produktion detekterades immunhistokemiskt i endometrioidvävnaden i lungfoci.

slutsats: Användningen av de omfattande histologiska och immunhistokemiska metoderna krävdes för att göra den slutliga diagnosen av pulmonell endometrios mer tillförlitlig. Det har en stor praktisk betydelse är en av de viktigaste förutsättningarna för recept på en adekvat behandling.

nyckelord

thorax endometrios syndrom, extragenital endometrios, pulmonell endometrios, membranskada, pneumotorax, histologisk verifiering av diagnos

introduktion

endometrios är en tillväxt av vävnaden som liknar endometrium utanför livmoderhålan som åtföljs av en kronisk inflammatorisk reaktion, vilket i de flesta fall leder till utveckling av smärtssyndrom och/eller infertilitet. För närvarande är det en av de vanligaste gynekologiska sjukdomarna. Denna patologi förekommer hos 2-10% av kvinnorna i reproduktiv ålder och nästan hos 50% av kvinnorna med infertilitet .

en av de relativt sällsynta formerna av endometrios kännetecknas av utvecklingen av endometrialvävnaden utanför reproduktionssystemet. Extragenitala foci kan existera oberoende både som separata formationer och som komponenter i de samtidiga lesionerna . Fallen med extragenital endometrios gör 6-8% av det totala antalet observerade endometrios. Bland de organ som inte är relaterade till reproduktionssystemet finns tarmarna, urinvägarna och lungorna som oftast påverkas .

Hart var den första som diagnostiserade pulmonell endometrios (PE) postumt 1912. Han observerade hos en kvinna, i åldern 72, många subpleurala noder som varierade från storleken på en ärt till en valnöt. Den histologiska undersökningen visade adenomyos av livmoderns Ursprung; en tumör i patientens livmoder har tagits bort 22 år före det .

under det senaste decenniet har antalet publikationer om endometrios ökat markant. Begreppet ”thoracic endometriosis syndrome” (TES) har utvecklats och använts i fall då det fungerande endometrium finns i pleura, membranet, viae respiratoriae eller själva lungparenkymen .

Channabasavaiah och Joseph har presenterat resultat av en analys av 110 kliniska fall av den histologiskt verifierade intratorakala endometriosen som publicerades mellan 2001 och 2007. Legras et al. har studerat retroaktivt 229 fall av pneumothorax hos kvinnor som beskrivs i speciallitteraturen skriven på engelska från 2000 till 2011 och uppger att TES diagnostiseras i 54 Fall (24 procent).

frågan om hur ett fungerande endometrium kommer in i bröstet förblir ännu Öppet . Sampson var den första som föreslog att endometrium överförs från livmoderhålan till buken genom äggledarna genom den så kallade ”retrograd menstruationen”, det vill säga utsläpp av viss mängd blod i bäckenhålan under menstruationen. Denna typ av återflöde förekommer hos ett stort antal friska kvinnor . Sampson antog också en existens av metastatisk eller embolisk endometrios, vilket gör att man kan spekulera om hematogena vägar för endometriosutbredningen. Hobbs och Bortnick bekräftade denna hypotes experimentellt införande av endometriumsuspensionen i öronåren hos kaniner, vilket resulterade i utvecklingen av PE i 79 procent av fallen.

TES manifesterar sig oftast i återkommande pneumotorax, hemoptys, hosta eller bröstsmärta, och mer sällan i hemotoraxen i samband med menstruationen . PE är en av de sällsynta formerna av TES. De viktigaste kliniska manifestationerna av den förra är hosta, hemoptys och en känsla av tyngd i bröstet (ett ”tungt päls” – symptom) som uppstår under menstruation, men inte nödvändigtvis i varje menstruationscykel.

enligt litteraturen finns pneumotorax associerad med TES hos cirka 10-24 procent av kvinnorna med spontan pneumotorax .

röntgenundersökning av bröstet (huvudsakligen HRCT) avslöjar fyra varianter av patologin: linjär eller retikulär opacitet, små knölar, cystiska luftrum, förtjockad alveolär septa. Dessa radiologiska fynd, särskilt de som kombineras med en hemoptys och bröstsmärta betraktas ofta som ett bevis på en tuberkulös eller neoplastisk natur hos lungskadorna.

en membranskada upptäcks vanligtvis av misstag under ett kirurgiskt ingrepp på grund av pneumotorax. Före operationen upptäcks denna patologi mycket sällan på grund av en begränsad omfattning av lesionerna och låg upplösning av radiologiska metoder.

nästan utan undantag påverkar sjukdomen ett tendinöst centrum av höger membrankupol och kan förekomma i två slag. Den första har formen av blå eller lila endometriösa implantat under parietal pleura upp till 5 mm i storlek. Den andra är runda eller slitsliknande defekter i membranet.

bristen på specifika symtom, laboratoriemarkörer och karakteristiska radiologiska mönster gör den preoperativa diagnosen PE svår. Det diagnostiseras ofta slutligen först efter en bekräftelse med de histologiska metoderna, bland annat immunhistokemi, inklusive östrogen-och progesteronreceptoruttryck .därför är det kirurgiska ingreppet ofta nödvändigt för diagnostiska och terapeutiska ändamål. Även om operationen verifierar diagnosen som regel och tar bort heterotopiska endometriumskador, förblir denna typ av behandling ofullständig utan en undertryckande hormonbehandling. Det syftar till en ägglossningsblockering, ett undertryckande av östrogensekretionen och epiteltillväxtundertryckning i det endometriösa fokuset .

ett relativt litet antal TES-fall som beskrivs i världens speciallitteratur och bristen på dess patognomoniska kliniska bild fick oss att sammanfatta vår egen erfarenhet av diagnostik och behandling av denna sjukdom.

metoder

Vi har analyserat 42 fall av TES observerade på våra sjukhus under perioden 2004 till 2016. Patienternas ålder varierade från 16 till 61 år, vilket i genomsnitt var 40,5 ml 0,4 år.

35 patienter var inlagda på grund av en spontan pneumotorax, 3 med rundade tumörmassor, 1 med en cyste och 3 med infiltration i lungvävnaden. Signifikant, hos 41 patienter lokaliserades den patologiska processen i rätt lunga.

resultat

de viktigaste klagomålen hos alla inlagda patienter anges i Tabell 1.

tabell 1. Complaints of patients with the thoracic endometriosis syndrome

Complaints	Patients (n=42)
	abs. number	per cent
Chest pain		85,7
Dyspnea		73,8
Dry cough		50,0
Infertility		14,3
hemoptys		9,5

i de flesta fall var det bröstsmärta (85,7 procent); hemoptys hittades mindre ofta (9,5 procent). Andnöd noterades endast hos 31 patienter med pneumotorax; 6 kvinnor led av infertilitet. I anamnesen hade 5 patienter livmodermom, och det fanns ovarie endometrialcyst hos 2 patienter.

HRCT av bröstet detekterade rundade skuggor i lungorna (3 fall), infiltrerar med tunnväggiga håligheter (6 fall), lungcyst (1 fall), bullae med olika diameter (6 fall) och en massa i paravertebralregionen betraktad som ett neurinom (1 fall) (Figur 1). Samtidigt upptäcktes inga förändringar i lungvävnaden i 26 av 42 fall (61,9 procent av patienterna).

figur. 1. HRCT bröstskanningar av patienter med pulmonell endometrios a – lungvävnadsinfiltration; B –små hålrum; C – perifera knölar.

Tyvärr tillåter en preoperationell undersökning oss inte att föreslå TES i alla fall, eftersom CA-125-uttrycket inte heller indikerar möjligheten till det. Samtidigt föreslog en retrospektiv analys av postoperativa data att en väsentlig förutsättning för denna diagnos existerade.

preoperativa diagnoser var följande: Primär spontan pneumotorax i 35 fall, infiltrativ lungtuberkulos i 3 fall, lunghemosideros, neurinom av mediastinum, lungtumör och lungcyst – var och en i en.

det kirurgiska ingreppet utfördes hos 37 av 42 patienter. Av de 35 kvinnorna med pneumotorax opererades 30 (85,7 procent). Atypisk lungresektion utfördes i 27 fall (90 procent av patienterna), kost pleurektomi i 28 fall (93,3 procent) och resektion av membransencentrum i 25 fall (83,3 procent).

av 7 patienter utan pneumotorax 6 utsattes för atypisk lungresektion och 1 till lobektomi.

i alla fall utfördes histologisk undersökning av det kirurgiska materialet. Paraffinsektionerna färgades med hematoxylin och eosin, alcian blue och picrofuchsin av van Gieson. Immunhistokemi utfördes med användning av antikroppar mot progesteron och östrogenreceptorer samt monoklonala musantikroppar mot Ki-67 och bcl 2 (dako, Danmark).

i korrelerande kliniska och histologiska data diagnostiserades TES i alla fall och kan delas in i följande kategorier: perforering av membranets högra kupol med histologiskt identfierade endometrieimplantat (6 patienter); intrapulmonala endometriala heterotopier i form av noder, infiltrat och cyster (11 patienter); multifokala lung-och membranskador (1 patient). En perforering av membranets högra kupol utan histologiskt identifierad endometrium (”poröst membran”) observerades i 24 Fall.

den makroskopiska bedömningen av borttagna lungor detekterade cyster med mörkbrunt material (6 fall). Cysternas väggar var tjocka, deras inre yta slät (5 fall) eller med papillära utväxter (1 fall). 5 återstående observationer avslöjade små blödningsfoci i subpleurala områdena.

den mikroskopiska undersökningen upptäckte många kluster av endometrialkörtlar med en cytogen stroma. Strukturen hos dessa körtlar motsvarade olika faser av menstruationscykeln 9(dvs. ett proliferations-eller sekretionssteg) presenteras i olika kvantiteter. Endometrial typ av epitel av körtlarna var vanligtvis pseudostratifierad, plattad eller kolumnär; cellkärnor var belägna på olika nivåer; cytoplasman innehöll hemliga droppar; här och där noterades några tecken på epitel desquamation. I den alveolära lumina och lungan interstitium hemosiderin insättningar hittades ofta. Glandular stroma representerades av långsträckta celler med spindelformade kärnor, på vissa ställen med decidualiseringsfunktioner (Figur 2). I 5 fall observerades en cystisk transformation av körtlar tillsammans med blödningar runt dem. Vissa hemosiderinavlagringar och en fibroblastisk transformation av en cytogen stroma var tydliga i de flesta fall.

figur. 2. Pulmonell endometrios. A-öar av endometrial körtlar proliferation. I den alveolära lumina finns hemosiderinavlagringar. Hematoxylin och eosin färgning (X 100); B – prolifererande epitel av körtlarna med hemliga droppar i cytoplasma. Stroma med decidualiseringsfunktioner. Färgning av hematoxylin och eosin (X 160).

i samtliga fall utfördes den immunhistokemiska studien. Det avslöjade progesteron-och östrogenreceptoruttrycket i körtelepitelet och cytogena stromaceller (Figur 3 A, B) såväl som uttryck av onkoproteinet bcl-2 i körtelepitelet och måttlig proliferativ aktivitet (Ki-67) i cytogen stroma (Figur 3 C).

figur. 3. Pulmonell endometrios: a-uttryck för progesteronreceptorer i glandulära epitelceller (X200); B – identisk med östrogenreceptorer (X200); C – Ki-67-uttryck i cytogen stroma (X100).

nedan visas två exempel från våra observationer.

exempel 1. Patient F., 52 år gammal. Den kliniska diagnosen var en tumör i den högra lungens nedre lob. Sex år tidigare utfördes extirpation av livmodern utan bilagor på kontot av livmodermomomen med adenomyos; patienten led av infertilitet. 6 år efter operationen fanns klagomål om periodisk värkande smärta i bröstet, hosta och hemoptys. Thoraxens radiografi avslöjade en rund skugga på 4 cm i diameter i den nedre delen av höger lunga. HRCT visade en rundad formation, 4 odr3 odr2, 5 cm i storlek, heterogent strukturerad med väldefinierade konturer. Undersökningen misslyckades med att verifiera den exakta diagnosen, så den högra nedre lobektomin utfördes. Makroskopiskt detekterades en” honungskaka ” -typbildning med väldefinierade konturer och små håligheter upp till 0,7 cm fyllda med tjock brun vätska. Det fanns en tät homogen fibrös vävnad mellan hålrummen. Den histologiska undersökningen avslöjade cystiska transformerade endometrioidkörtlar med ett prolifererande epitel på deras väggar såväl som en papillerbildning och en fibrös cytogen stroma, tillsammans med en leiomyomatös hyperplasi runt glandulära strukturer (Figur 4).

figur. 4. Pulmonell endometrios med papillära strukturer och leiomyomatös hyperplasi. Van Gieson färgning (X 160).

exempel 2: Patient A., 42 år gammal. Klinisk diagnos var spontan pneumotorax på höger sida. På den första dagen av menstruationscykeln uppträdde smärta i den högra halvan av bröstet. Det åtföljdes av en torr hosta och en liten andnöd. Bröstradiografi avslöjade en höger pneumotorax med en 50 procent atelektas och en förskjutning av mediastinum till vänster. Vid tillträde till sjukhuset utfördes en diagnostisk thorakoskopi på höger sida med dränering av pleurhålan. Membranets sencentrum visade perforeringar och endometrieimplantat (Figur 5). HRCT i bröstet avslöjade inga förändringar i lungvävnaden. Den högra sidan videothoracoscopy, resektion av membranens sencentrum och subtotal costal pleurectomy utfördes. Makroskopiskt detekterades vissa perforeringar i senans centrum och bruna knölar med väldefinierade konturer upp till 0,5 cm. De var belägna på pleuramembranytan utan att tränga igenom den. Den histologiska undersökningen visade några cystiska endometriodskador på den fibrösa bakgrunden.

figur. 5. Membranskador avslöjade under drift. A-perforeringar i membranens sencentrum; B – endometrioidimplantat.

i detta fall, liksom i alla andra, sammanföll uppkomsten och försvinnandet av kliniska och radiologiska symptom med början och slutet av menstruationscykeln. Ändå flydde detta faktum physisiansna.

diskussion

som ett tydligt bevis på de ord som en gång uttalats av den välkända ryska oncomorfologen Golovin bekräftar den extragenitala endometriosen att varje vävnad är en historiskt bildad stabil enhet som har vissa egenskaper och morfogenetiska krafter , som inte försvinner helt även vid onormala samband mellan en organism och en tumör. Detta tillvägagångssätt är extremt viktigt för att förstå PE som en patologisk process toto coelo.

i de flesta av våra observationer påverkade endometriosen membranet och åtföljdes av pneumotoraxen med ett motsvarande symptomkomplex, medan lung heterotopien inträffade sällsynt att vara asymptomatisk eller feigning viss kirurgisk och annan patologi.

det är värt att nämna att lesionen av den vänstra halvan av bröstet diagnostiserades endast i ett fall (dvs. vänster kupol av membranet och vänster lunga), vilket bekräftar det faktum att TES är den högersidiga patologin. Vi föreslår att orsaken till denna selektivitet är det faktum att membranets högra kupol tillsammans med levern, även om den inte är fast bunden, fungerar under andningen som en kolv som ger en ”sugeffekt”. Förmodligen är detta också anledningen till att det är exakt utrymmet under höger membrankupol där viss mängd menstruationsblod kan komma från bäckenet. Blodresorptionen utförs med aktivt deltagande av bukhinnans lymfatiska apparat . Endometrialfragment når det subpleurala utrymmet genom lymfkärlen som perforerar membranet och förblir fixerade där i de flesta fall. Efterföljande nekros och lys av endometrium kan leda till perforeringsfel. Hypotetiskt är det möjligt att små endometriumfragment i sällsynta fall når den överlägsna vena cava genom mediastinum lymfkärlen och sedan tränger in i lungparenkymbildande noder eller cyster.

den kliniska och morfologiska hypodiagnostiken hos TES är betingad inte bara av dess sällsynthet utan av bristen på den omfattande komplexa analysen och korrelationen mellan anamnestiska, kliniska och histologiska data också.

Med tanke på den ökande förekomsten av endometrios, bland annat pulmonell, verkar det viktigt att inkludera denna sjukdom i differentialdiagnostikområdet, särskilt där kvinnor i fertil ålder med den oklara högersidiga lungpatologin och komprometterad gynekologisk historia är inblandade. I sådana fall är det lämpligt att rekrytera gynekologer för att utesluta adenomyos och bäcken endometrios. När det gäller de obskyra återkommande lungsjukdomarna är det absolut nödvändigt att utföra MR i de små bäckenorganen.

våra data gör det möjligt att bestämma några viktiga och pålitliga funktioner i TES enligt följande: den övervägande högra lokaliseringen av sjukdomen, patientens relativt unga ålder, den cykliska återkommande hemoptys och obehag eller smärta i bröstet, den återkommande högra pneumotoraxen, korrelationen mellan början och/eller regression av de radiologiska symtomen med början och/eller slutet av menstruationscykeln, det ena eller det andra av gynekologiska problem (dvs. infertilitet, bäckensmärta, algomenorrhea) och operationer på bäckenorganen i anamnesen.

den diagnostiska operationen kräver en omfattande användning av hela operationsmaterialet med utskärning av prover för histologisk undersökning av alla drabbade lungområden, eftersom endometriosmikroskopiska egenskaper i olika, även närliggande delar av lungan kan variera avsevärt. Ur diagnostisk synvinkel är det väsentliga morfologiska särdragen hos PE en kombination av stabilitets -, progressions-eller regressionsskyltarna inom samma eller i de intilliggande proverna av lungvävnaden. För att göra den slutliga diagnosen av TES mer tillförlitlig krävs användning av de omfattande histologiska och immunhistokemiska metoderna. Den exakta diagnosen av endometrios är av stor praktisk betydelse eftersom det är en förutsättning för ett urval av adekvat behandling.

1. Tsvelev YV, Abashin VG, et al. (2007) endometrios: moderna syn på etiologi, terminologi och klassificering. Vestnik Rus Militära Medicinska Akademin 4: 42-47 .
2. Olive DL, Schwartz LB (1993) endometrios. N Engl J Med 328: 1759-1769.
3. Ozhiganova i (2009) endometrios och endometrioid sjukdom (arbetsnormer för postmortemundersökning). SPb. .Harada M, Osuga Y, Izumi G, Takamura M, Takemura Y, et al. (2011) Dienogest, en ny konservativ strategi för extragenital endometrios: en pilotstudie. Gynecol Endocrinol 27: 717-720.
4. Bergqvist a (1993) olika typer av extragenital endometrios: en översyn. Gynecol Endocrinol 7: 207-221.
5. Joseph J, Sahn SA (1996) Thoracic endometriosis syndrome: nya observationer från en analys av 110 fall. Är J Med 100: 164-170.
6. Alifano M, Trisolini R, Cancellieri A, Regnard JF (2006) thorax endometrios: aktuell kunskap. Ann Thorac Surg 81: 761-769.
7. Flieder DB, Moran CA, Travis WD, Koss MN, Mark EJ (1998) Pleuro-pulmonell endometrios och pulmonell ektopisk deciduos: en klinikopatologisk och immunhistokemisk studie av 10 fall med tonvikt på diagnostiska fallgropar. Hum Pathol 29: 1495-1503.
8. Channabasavaiah AD och Joseph JV (2010) thorax endometrios: återbesök sambandet mellan klinisk presentation och thoraxpatologi baserat på thorakoskopiska fynd hos 11 patienter. Medone. Baltimore 89: 183-188.
9. Legras A, Mansuet-Lupo A, Rousset-Jablonski C, Bobbio A, Magdeleinat P, et al. (2014) Pneumothorax hos kvinnor i fertil ålder: en uppdateringsklassificering baserad på kliniska och patologiska fynd. Bröstet 145: 354-360.11.
10. Hobbs JE och Bortnick AR. (1940) endometrios av lungan; en experimentell och klinisk studie. Är J Obstet Gynecol 40: 832-843.
11. Pichurov AA, Orzheshkovski ov, Dvorakovskaia IV, Romanova LA, Ivanishchak BE, et al. (2014) . Vestn Khir Im I Jag Grek 173: 26-29.
12. Sampson JA (1927) Peritoneal endometrios på grund av menstruationsspridning av endometrial vävnad i bukhålan. Är J Obstet. Gynecol 14: 422-469.
13. Adamyan LV, Kulakov VI och Andreeva EN (2006). Endometrios. M., Medizina. .
14. Agarwal N. Och Subramanian AA (2010) endometrios. Morfologi, kliniska presentationer och Molekylär patologi. J Lab Läkare 10: 1-9.
15. Iablonski Ubic PK, Pichurov AA, Orzheshkovski Ubic ov, Petrun ’ kin AM, Goncharuk IV (2014). Vestn Khir Im I Jag Grek 173: 89-95.
16. Terada Y, Chen F, Shoji T, Itoh H, Wada H, et al. (1999) ett fall av endobronchial endometrios behandlad av subsegmentektomi. Bröst 115: 1475-1478.18. Koizumi T, Inagaki H, et al. (1999) framgångsrik användning av gonadotropinfrisättande hormonagonist hos en patient med pulmonell endometrios. Andning 66: 544-546.
17. Golovin DI (1975) Atlas av mänskliga tumörer. Leningrad, Medizina. .
18. Abu-Hijleh MF, Habbal OA, Moqattash ST (1995) membranets roll i lymfatisk absorption från bukhålan. J Anat 186: 453-467.