utvidgning av sköldkörteln (struma) och klumpar i den (knölar) är båda relativt vanliga. De kan vara uppenbara för blotta ögat eller kan hittas för övrigt genom avbildningsstudier av nacken, såsom ett sonogram av halspulsåderna eller en CT eller MR i ryggraden. De flesta goiters och sköldkörtelnoduler kommer inte att störa en persons hälsa.

UCSF Medical Center intervju med Dr. Insoo Suh: Behandling av sköldkörtelnoduler och sköldkörtelcancer

översikt

Goiters och sköldkörtelnoduler som orsakar oönskade symtom eller påverkar en persons hälsa negativt kräver behandling, ofta sköldkörtelkirurgi. Dessa situationer inkluderar:

• stora goiters som är obekväma eller orsakar andningssvårigheter eller sväljer.
• multinodulära goiters, särskilt de som begränsar luftvägarna, matstrupen eller blodkärlen.
• sköldkörtelnodlar som har en obestämd diagnos eller anses misstänkta för cancer efter biopsi.
• nodulär struma som orsakar hypertyreoidism (överaktiv sköldkörtel) där behandling med radioaktivt jod eller anti-sköldkörtelmedicin inte är ett alternativ
• Goiters eller knölar som är maligna (sköldkörtelcancer)

en sköldkörtelektomi är ett kirurgiskt ingrepp för att ta bort alla (total sköldkörtelektomi) eller en del av sköldkörteln (partiell sköldkörtelektomi). Patienter kan också behöva ta läkemedlet levotyroxin, ett oralt syntetiskt sköldkörtelhormon, efter operation beroende på hur mycket av körteln som tas bort.

Vad är en struma?

Goiter avser utvidgning av sköldkörteln, ett fjärilformat organ draperat runt framsidan och sidorna av luftröret (eller luftstrupen) i nedre delen av nacken.

sköldkörteln är normalt ungefär storleken på två tummar som hålls ihop i form av en V. Det kan förstoras när det är ineffektivt att göra sköldkörtelhormoner, inflammerade eller upptagna av tumörer.

sköldkörteln utvidgningen kan generaliseras och smidig, en så kallad diffus struma; eller det kan bli större på grund av tillväxt av en eller flera diskreta klumpar (knölar) i körteln, en nodulär struma.

en struma körtel kan fortsätta att producera rätt mängder av sköldkörtelhormoner, i vilket fall det kallas en euthyroid eller icke-toxisk struma; eller en struma kan utvecklas i tillstånd med antingen överproduktion av sköldkörtelhormon, som kallas toxisk struma, eller oförmåga att göra tillräckliga sköldkörtelhormoner, som kallas struma hypotyreos.

Vad är en sköldkörtel nodul?

en sköldkörtelnodul är helt enkelt en klump eller massa i sköldkörteln. Sköldkörtelnoduler är relativt vanliga; 6% av vuxna kvinnor och 2% av vuxna män i USA har en sköldkörtelnodul som kan kännas vid undersökning. Dessutom visar noggrann inspektion av sköldkörteln genom sonografisk avbildning att så många som en tredjedel av kvinnorna och en femtedel av männen har små knölar i sina körtlar.

sköldkörteln kan innehålla bara en nodul (ensam sköldkörtelnodulär eller uninodulär struma) eller flera av dem (multinodulär struma). Sköldkörtelnoduler kan vara fasta om de består av sköldkörtel eller andra celler eller en ackumulering av lagrat sköldkörtelhormon som kallas kolloid. När knölar innehåller vätska kallas de cystiska knölar. Dessa kan vara helt vätskefyllda (enkla cyster), eller delvis fasta och delvis flytande (komplexa cyster).

sköldkörtelnoduler varierar mycket i storlek. Många är tillräckligt stora för att se och känna (palpabla knölar). Vissa multinodulära goiters kan bli enorma, utbuktande ur nacken och över kragebenen eller sträcker sig ner i bröstet bakom bröstbenet, ett tillstånd som kallas substernal goiter. I den andra änden av spektrumet är majoriteten av sköldkörtelnodlarna för små för att se eller känna alls och kallas nonpalpable noduler.

sådana små knölar finns när en person har en medicinsk bildbehandling som utförs av någon annan anledning, såsom ett sonogram av halspulsåderna; en katt-eller MR-skanning av nacke, huvud eller bröst; eller en PET-skanning. Dessa mycket små, för övrigt upptäckta sköldkörtelnoduler kallas sköldkörtelincidentalom. slutligen kan naturligtvis sköldkörtelnodlar också klassificeras som godartade eller maligna beroende på om cellerna som de består av har potential att spridas bortom sköldkörteln i intilliggande vävnader eller avlägsna delar av kroppen. Specifika orsaker till sköldkörtelnoduler och hur de skiljer sig diskuteras nedan.

Multinodular Goiter

en multi-nodular goiter är en förstorad sköldkörtel med en goiter som består av flera sköldkörtelnoduler. Knölarna kan vara mycket små (ofta bara några millimeter i storlek) eller en större storlek (flera centimeter) och det finns ofta en dominerande nodul. Nyckelfrågan är om knölarna är godartade eller maligna (cancerösa). Detta diskuteras mer detaljerat nedan.

vad sköldkörteln gör

för att förstå varför vissa typer av struma utvecklas är det först viktigt att veta vad sköldkörtelns normala funktion är och hur den regleras. Sköldkörteln gör och släpper ut i blod två små kemikalier, kallade sköldkörtelhormoner: tyroxin (T4) och triiodotyronin (T3). Var och en av dem består av ett par anslutna tyrosinaminosyror till vilka fyra eller tre jodmolekyler är fästa.den jod som behövs för sköldkörtelhormonproduktion kommer från vår kost i skaldjur, mejeriprodukter, köpta bröd och jodiserat salt. En gång absorberad fångas jod i blod av en speciell pump i sköldkörtelceller, kallad natriumjodid symporter. Sköldkörteln har också flera specialiserade biokemiska fästmaskiner, kallade enzymer, som sedan utför de steg som behövs för att fästa jod till vissa delar av ett mycket stort protein som kallas tyroglobulin, som endast tillverkas av sköldkörtelceller.

en del av detta tyroglobulin med jodmolekyler fästa lagras i körteln i form av en klibbig pasta som kallas kolloid, som normalt ligger i mitten av folliklar, som är bollar av sköldkörtelceller med ett ihåligt centrum.

en reglerad mängd sköldkörtelhormoner huggas ständigt av tyroglobulin och utsöndras i blod för leverans till vävnader i hela kroppen. I kärnan i nästan varje cell binder sköldkörtelhormoner till molekyler som kallas T3-receptorer, vilka är fästa vid segment av DNA som reglerar vissa gener. Exakt kontroll av hur många proteiner som är gjorda av dessa genetiska ritningar upprätthåller det normala eller euthyroid sköldkörteltillståndet. Överdriven aktivering av dessa gener genom onormalt höga sköldkörtelhormonnivåer orsakar hypertyreoidism; otillräcklig genaktivering på grund av otillräcklig sköldkörtelhormonproduktion orsakar hypotyreoidism.

sköldkörteln gör normalt exakt rätt mängd hormoner under den krävande kontrollen av hypofysen, vilket är en förlängning av hjärnan. Specialiserade hypofysceller gör sköldkörtelstimulerande hormon (TSH), som färdas i blod till sköldkörteln, där TSH binder till sina egna receptorer på sköldkörtelceller, vilket får dem att växa och producera mer av sköldkörtelhormonerna. Normalt hålls detta system i balans av den negativa återkopplingen av sköldkörtelhormonerna på TSH-utsöndrande hypofysceller (liksom den del av hjärnan som styr dem).

orsaker till Goiter

tre kategorier av problem är ansvariga för nästan alla fall av sköldkörtelförstoring: ineffektiv sköldkörtelhormonproduktion, körtelinflammation och tumörer i sköldkörteln:

1. när körteln är ineffektiv för att göra tillräckligt med sköldkörtelhormon kompenserar den genom att bli större. Över hela världen är den vanligaste orsaken kostjodbrist, ett tillstånd som fortfarande uppskattas påverka 100 miljoner människor som lever i fattiga samhällen. Jod är en viktig byggsten för sköldkörtelhormoner; i avsaknad av tillräcklig tillförsel blir körteln större.
   när mer än 10% av en befolkning har struma på grund av jodbrist kallas det endemisk struma. Andra konsekvenser av allvarlig jodbrist inkluderar hypotyroidism och kretinism, ett syndrom av mental retardation, kort statur, dövhet och karakteristiska ansiktsdeformiteter som påverkar barn födda till hypotyroidmödrar i jodbristande regioner. (För mer information, se Internationella rådet för Jodbriststörningar website:www.iccidd.org.)
   personer med defekter i sina genetiska ritningar för proteinerna som tillåter sköldkörteln att göra sköldkörtelhormon (t. ex., mutationer i molekylpumpen som gör det möjligt för sköldkörteln att koncentrera jod i sig själv) utvecklar vanligtvis en struma. Vissa läkemedel kan också störa normal sköldkörtelfunktion och leda till kompensationskörtelförstoring, såsom litiumkarbonat, vilket orsakar en struma hos 10% av individerna som tar detta läkemedel.
2. Inflammation i sköldkörteln (thyroidit) kan ge svullnad i körteln. Vissa former av sköldkörtelinflammation är ganska vanliga, såsom autoimmun thyroidit och smärtfri (postpartum) thyroidit. Autoimmun thyroidit (även kallad Hashimoto thyroidit) uppstår när en persons immunsystem vänder sig mot sin egen sköldkörtel, inflammerar den, vilket vanligtvis får körteln att svälla och ofta gör den permanent underaktiv.
   autoimmun thyroidit kan först förekomma hos barn och unga vuxna, men förekomsten ökar kraftigt hos medelålders och äldre. Andra typer av thyroidit orsakar struma inkluderar: 1. smärtfri (postpartum) tyreoidit, en självbegränsad inflammation i sköldkörteln som kan lösa utan behandling och drabbar minst fem procent av kvinnorna under året efter graviditeten; 2. subakut tyreoidit, vilket orsakar smärtsam sköldkörtelförstoring som ett resultat av virusinfektion; och 3. andra sällsynta former av infektiös tyreoidit; och 4. läkemedelsinducerad tyreoidit, såsom de som orsakas av amiodaron och interferon alfa; och 5. ett sällsynt fibroserande tillstånd som kallas Reidel thyroidit. (För mer information, se Knol om thyroidit.)
3. Goiter kan vara resultatet av sköldkörteltumörer, som vanligtvis är godartade men ibland maligna. De flesta sköldkörteltumörer förekommer som diskreta knölar, men det finns flera typer av sköldkörtelcancer som kan orsaka generaliserad svullnad i körteln. Dessa inkluderar infiltrerande papillär sköldkörtelcancer, lymfom och anaplastisk sköldkörtelcancer. Vissa fakta gör det viktigt att överväga möjligheten att en struma kan vara elakartad.
   dessa inkluderar ett eller flera av följande symtom: snabb utvidgning av en struma under några veckor, uppkomsten av ny sköldkörtelrelaterad smärta, svårigheter att svälja, andfåddhet eller hosta blod; eller en struma hos någon med riskfaktorer för sköldkörtelcancer, till exempel en person som hade barndomsstrålning i nacken eller som har en nära släkting med sköldkörtelcancer. (Se nedan och Knol om sköldkörtelcancer.)

tabell 1. Causes, Features, and Treatments for Certain Common Causes of Goiter

Type of Goiter	Cause	Typical Symptoms and Signs
Iodine deficiency (endemic goiter)	Lack of sufficient dietary iodine intake	Thyroid gland enlargement (goiter) Normal or underactive thyroid (hypothyroidism)
Graves disease (diffuse toxic goiter)	Autoimmune stimulation of the thyroid gland	Goiter Hyperthyroidism
Autoimmune thyroiditis (Hashimoto, chronic lymphocytic)	Persistent immune system inflammation of person’s own thyroid	Goiter Hypothyroidism
Subacute thyroiditis (painful, de Quervain)	Viral infection	Painful, tender and swollen gland Malaise, fever, chills, and night sweats Thyrotoxicosis, often followed by hypothyroidism
Toxic adenoma and toxic multinodular goiter	Benign thyroid tumor(s)	Nodular struma hypertyreos
struma och sköldkörtelnodlar misstänkta för malignitet	maligna sköldkörteltumörer	inga symtom lokala halssymtom symtom på tumörspridning

orsaker till sköldkörtelnoduler

sköldkörtelnoduler, massor i sköldkörteln, kan vara resultatet av godartad cellöverväxt (adenomatös hyperplasi) eller faktiska diskreta tumörer som består av sköldkörtelceller som kan vara godartade eller cancerösa. Sköldkörtelnodlar kan ibland innehålla vätska, som vanligtvis samlas på grund av blödning från de bräckliga blodkärlen i sköldkörteltumörer, så kallad cystisk degeneration. Denna händelse orsakar ibland plötslig smärta och svullnad i framsidan av nacken, som vanligtvis avtar under flera dagar.

lyckligtvis är mer än 90% av sköldkörtelnodlarna inte cancer, men malignitet bör övervägas hos varje drabbad person. Ofta kan patienter med små sköldkörtelnoduler, mindre än 1 cm i diameter, och inga riskfaktorer för sköldkörtelcancer helt enkelt omprövas eller avbildas av sonografi för att vara säker på att nodulen inte förstoras. För större knölar indikeras vanligtvis ytterligare studier, som beskrivs nedan.

nyckelfrågor i struma & Sköldkörtelnodule

När en person har en struma eller sköldkörtelnodule måste tre frågor besvaras.

1. är körteln, eller en del av den, så stor att den sträcker, komprimerar eller invaderar närliggande strukturer?
   Sköldkörtelsvullnad kan orsaka en känsla av täthet eller, mindre vanligt, smärta i framsidan av nacken. En struma eller knöl kan komprimera luftröret (luftstrupen) som orsakar hosta eller andnöd, medan tryck på sväljröret (matstrupen) kan orsaka obehag vid sväljning eller till och med oförmågan att få ner saker. När en struma sträcker sig ner i bröstet, kan blod som återvänder från nacken och huvudet delvis hindras, vilket får halsvenerna att bukta ut. När en struma eller knöl beror på cancer, kan tumören faktiskt växa till närliggande strukturer, orsakar smärta, heshet när nerver till röstlådan invaderas, eller hosta upp blod när luftstrupen penetreras.
2. fungerar körteln normalt, eller är den överaktiv eller underaktiv?
   Goiter är ett karakteristiskt drag hos alla vanliga former av hypertyreoidism. Till exempel i hypertyroid Graves sjukdom finns det vanligtvis en diffus eller generaliserad goiter; och i giftiga adenom och giftig multinodulär goiter finns det ensamma respektive flera knölar i körteln. Personer med hypertyreoidism på grund av antingen smärtfri thyroidit eller subakut thyroidit har vanligtvis också en blygsam diffus goiter.
   omvänt har personer med hypothyroidism ofta en goiter. Till exempel orsakar den vanligaste orsaken till hypothyroidism, autoimmun thyroidit, vanligtvis diffus körtelförstoring som är 1 kg till 3 gånger normal storlek. Följaktligen måste sköldkörtelfunktionen bedömas hos alla patienter som uppvisar struma eller en sköldkörtelnodulär. Det bästa enskilda testet för att screena för båda förhållandena är serum sköldkörtelstimulerande hormon (TSH) koncentration, som undertrycks till en låg nivå hos personer med hypertyreoidism och förhöjd hos dem med hypotyreoidism.
3. tredje, är struma eller sköldkörtel nodul på grund av malignitet? Lyckligtvis har de flesta patienter med struma eller sköldkörtelnodul inte sköldkörtelcancer. Ofta gör andra fynd hos en patient med en struma, såsom funktionerna i hypertyreoidea Graves sjukdom, det onödigt att göra ytterligare tester för att utesluta cancer. Å andra sidan måste nästan alla med en sköldkörtelnodulär större än 1, 0 till 1, 5 cm i diameter undersökas för möjligheten till sköldkörtelcancer. Tillvägagångssättet för dessa diagnostiska utvärderingar diskuteras nedan.

att svara på dessa tre viktiga frågor börjar med att samla in vissa fakta om personens medicinska historia och eventuella nya symtom. (Tabell 2)

tabell 2. Viktiga frågor att utvärdera hos en Person med en struma eller sköldkörtel nodul

kön och ålder	struma och knölar är vanligare hos kvinnor och äldre, men knölar hos män och yngre är något mer benägna att vara cancer
lokala halssymtom	svullnad eller smärta i framsidan av nacken heshet som är ny och ihållande hosta som är ny och ihållande hosta upp blod andnöd
symptom på möjlig cancerspridning	bensmärta på en plats utan lättnad svaghet eller domningar i en arm eller ett ben som kvarstår
hypertyreoideasymtom	viktminskning, värmeintolerans, darrande händer, hjärtklappning, sömnlöshet, ångest, ökad tarmrörelsefrekvens – speciellt om symtomen är nya eller ihållande
hypotyroid Symtom	viktökning, kallintolerans, förstoppning, mycket torr hud, saktat tänkande, depression, muskelkramper – speciellt om symtomen är nya eller ihållande
riskfaktorer för sköldkörtelcancer	childhood neck radiation familjehistoria av sköldkörtelcancer familjehistoria av kolonpolyper familjehistoria av parathyroid eller adrenal tumörer

diagnos

en läkare kommer att se på fysisk undersökning för tecken relaterade till sköldkörtelförstoring: hela körteln eller knölstorleken; dess fasthet, rörlighet och ömhet; och om det finns någon närliggande lymfkörtelförstoring. Läkaren kommer också att leta efter tecken på överskott av sköldkörtelhormon eller brist. Även om historia och fysisk undersökning ibland ger viktiga ledtrådar, är det nästan alltid nödvändigt att utföra ytterligare diagnostiska tester för att svara på de viktigaste kliniska frågorna med säkerhet.

en sköldkörtel sonogram strålar ohörbara ljudvågor i nacken och de återkommande ekon visar sköldkörtel och omgivande vävnader; detta kan bekräfta att en klump i nacken är i sköldkörteln, visa om den är cystisk eller fast och exakt mäta dess storlek. Ett blodprov för TSH kan härska in eller ut alla de vanligaste orsakerna till hypertyreos och hypotyreos.

om TSH är låg, finns det en möjlighet att personen har en godartad men hyperfunktionerande sköldkörtel adenom; så nästa steg för dessa individer är ofta en radionuklidsköldkörtelskanning för att se om körtelförstoring faktiskt är en ”het” nodul. Detta är viktigt, eftersom nästan alla cancerösa sköldkörtelnoduler är ”kalla” på radionuklidskanning; tyvärr är det så många godartade sköldkörtelnoduler, så testet är inte särskilt användbart hos personer som inte redan har ett lågt TSH-blodprov som tyder på hypertyreoidism.

om TSH är förhöjd har personen förmodligen en underaktiv sköldkörtel, och utvidgningen kan vara ett tecken på autoimmun thyroidit. Om TSH är normal eller hög, då de flesta individer med en sköldkörtel knöl större än 1,0 till 1,5 cm (1/2 tum) i diameter samt de med en misstänkt struma måste ha en fin nål aspiration biopsi för att få sköldkörtelceller för cytologisk utvärdering av en expert patolog.

resultat av sköldkörtelbiopsi faller i fyra kategorier. ) Först är ett otillräckligt prov där det helt enkelt inte finns tillräckligt med sköldkörtelvävnad för att göra en diagnos. Människor med detta resultat behöver en annan biopsi.

För det andra, och lyckligtvis är biopsirapporten oftast godartad. Människor med denna kategori av knöl behöver vanligtvis ingen operation och kan ses av sin läkare regelbundet för att säkerställa att deras struma eller knöl inte gradvis förstoras.

För det tredje kan biopsin starkt föreslå förekomsten av sköldkörtelcancer. När biopsifynden är maligna, 95% av tiden, kommer personen faktiskt att visa sig ha sköldkörtelcancer vid efterföljande operation, så en operation indikeras om inte individen har andra allvarliga medicinska problem.

den fjärde kategorin av sköldkörtelbiopsi är osäker eller obestämd. En av fem biopsier faller in i denna grupp, där tillräcklig vävnad har erhållits, men egenskaperna hos cellerna som ses är inte tillräckligt karakteristiska för en godartad eller malign nodul för att vara säker. Kirurgi indikeras vanligtvis också för denna sista grupp (se nedan), eftersom bland personer med detta biopsiresultat kommer 15% Att visa sig ha sköldkörtelcancer när nodulen avlägsnas kirurgiskt och undersöks fullständigt.

behandling

om en struma behöver behandling beror på svaren på de tre viktigaste kliniska frågorna. Om sköldkörteln är så stor att den orsakar symtom genom att sträcka eller komprimera intilliggande strukturer, eller om den är så stor att den är ful, kan kirurgisk avlägsnande av sköldkörteln (thyroidektomi) krävas. Om goiter är relaterad till ett tillstånd som orsakar hypertyreoidism, som i Graves sjukdom eller giftig nodulär goiter, kan behandling med radioaktivt jod vara effektivt både för att kontrollera körtelns överaktivitet och minska dess storlek.

vissa normalt fungerande (icke-toxiska) nodulära goiters kan också krympas med radioaktiv jodterapi. Om sköldkörteln förstoras till följd av autoimmun (Hashimoto) tyreoidit och körteln också är underaktiv med en hög TSH-nivå i blodet, kan start av sköldkörtelhormonmedicinering (L-tyroxin) både behandla hypotyroidism och delvis krympa körteln.

kirurgi

på samma sätt kan sköldkörtelnodlar också kräva kirurgiskt avlägsnande eller radioaktivt jod baserat på deras storlek och om de orsakar hypertyreoidism. Dessutom måste sköldkörtelnoduler som visar sig vara misstänkta för malignitet avlägsnas tillsammans med resten av sköldkörteln för att förhindra spridning av sköldkörtelcancer.

de flesta personer med ett cytologiskt osäkert fynd rekommenderas också att ha minst hälften av sin sköldkörtel med nodulen borttagen eftersom en av sju av dessa individer kommer att befinnas ha sköldkörtelcancer. Användningen av sköldkörtelhormon för att få sköldkörteln att vila och krympa sköldkörtelnoduler-ofta föreskrivna tidigare-har nu visat sig vara relativt ineffektiva.

fördelar och risker med kirurgi

sköldkörtelkirurgi kan ta bort hälften (sköldkörtellobektomi eller hemi-thyroidektomi) eller hela sköldkörteln (total thyroidektomi) för att med säkerhet fastställa om en struma eller nodul är cancer eller inte. Kirurgi för att ta bort en förstorad sköldkörtel kan lindra komprimering av närliggande strukturer och förbättra symtomen hos patienter med relaterade svårigheter att svälja, hosta eller andnöd. Sköldkörtelkirurgi kan också bota vissa former av sköldkörtelns överaktivitet i samband med struma eller knölar.
sköldkörtelkirurgi kräver nästan alltid sjukhusvistelse och anestesi. Snittet orsakar smärta för en dag eller två efter operationen, och det lämnar ett ärr, vilket vanligtvis är relativt oanvänt efter ett år. Som med alla operationer kan blödning och infektion komplicera sköldkörtelkirurgi.

bakom sköldkörteln finns det två uppsättningar viktiga strukturer som kan skadas av misstag under en sköldkörteloperation. De återkommande laryngeala nerverna löper längs sidan luftröret på väg till röstlådan (struphuvudet), där de styr musklerna som rör stämbanden. Om en av dessa nerver skärs, krossas eller har blodtillförseln avskuren, kommer en person att drabbas av en viss grad av röstförlust.

denna stämbandsförlamning kan leda till en rad röstförändringar, allt från att förlora en hög oktav eller två medan du sjunger till oförmågan att skrika till en allvarligt inaktiverande viskning av en röst. Om båda återkommande laryngeala nerver skadas kan en person ha svårt att andas och kräva att ett hål skapas som förbinder luftröret med framsidan av nacken (trakeostomi).

fyra paratyroidkörtlar finns också bakom sköldkörteln: två på varje sida. Om parathyroiderna av misstag avlägsnas eller skadas, sjunker patientens kalciumnivåer i blodet-vilket resulterar i stickningar, domningar och muskelkramper. Sällan kan en allvarligt låg kalciumnivå leda till kramp i halsen eller ett anfall. Lyckligtvis är dessa komplikationer ovanliga i händerna på en erfaren sköldkörtelkirurg; milda skador löser ofta spontant över dagar eller veckor efter operationen; och det finns behandlingar som kan förbättra saken.

radioaktivt jod

radioaktivt jod används huvudsakligen för behandling av en struma eller knöl när det är orsaken till en överaktiv sköldkörtel. Radioaktivt jod används också ibland för att krympa en struma som inte är överaktiv.

UCSF är ett viktigt referenscenter för endokrin kirurgi. Endokrina kirurger vid UCSF utför en hög volym sköldkörtelprocedurer med generellt utmärkta resultat.

för mer Information om sköldkörtelkirurgi

besök Aaes Patientutbildningswebbplats