Article Information
Category:	Human Error in Aviation and Legal Process
Content source:	SKYbrary
Content control:	SKYbrary

beskrivning

en nyckel till ett framgångsrikt genomförande av säkerhetsförordningen är att uppnå en ”rättvis kultur” rapporteringsmiljö inom Luftfartsorganisationer, tillsynsmyndigheter och utredningsmyndigheter. Denna effektiva rapporteringskultur beror på hur dessa organisationer hanterar skuld och straff.

endast en mycket liten del av mänskliga handlingar som är osäkra är avsiktliga (t. ex. kriminell verksamhet, missbruk, användning av kontrollerade ämnen, hänsynslös bristande efterlevnad, sabotage etc.) och som sådan förtjänar sanktioner av lämplig svårighetsgrad. En filt amnesti på alla osäkra handlingar skulle sakna trovärdighet i anställdas ögon och kunde ses att motsätta sig naturlig rättvisa. En” no-blame ” – kultur i sig är därför varken genomförbar eller önskvärd.

vad som behövs är en ”rättvis kultur”, en atmosfär av förtroende där människor uppmuntras, till och med belönas, för att tillhandahålla väsentlig säkerhetsrelaterad information-men där de också är tydliga om var linjen måste dras mellan acceptabelt och oacceptabelt beteende.

det finns ett behov av att lära av olyckor och tillbud genom säkerhetsutredning för att vidta lämpliga åtgärder för att förhindra upprepning av sådana händelser. Dessutom är det viktigt att även till synes mindre händelser undersöks för att förhindra katalysatorer för större olyckor. Säkerhetsanalys och säkerhetsutredning är ett nödvändigt och effektivt sätt att förbättra säkerheten genom att lära sig lämpliga lärdomar av säkerhetshändelser och vidta förebyggande åtgärder. Det är därför viktigt att det finns en miljö där händelser rapporteras, nödvändiga processer finns för utredning och utveckling av nödvändiga förebyggande åtgärder som omskolning, förbättrad tillsyn etc.

villkor för just Culture

under” Just Culture ”- förhållanden är individer inte skyldiga för ”ärliga fel”, men hålls ansvariga för avsiktliga överträdelser och grov försumlighet.

människor är mindre villiga att informera organisationen om sina egna fel och andra säkerhetsproblem eller faror om de är rädda för att straffas eller åtalas. Sådan brist på förtroende hos anställda hindrar ledningen från att informeras korrekt om de faktiska riskerna. Chefer kan då inte fatta rätt beslut för att förbättra säkerheten. Men en helt” no-blame ” – kultur är varken genomförbar eller önskvärd. De flesta människor önskar en viss nivå av ansvar när ett missöde inträffar.i ett försök att lösa det problemet beskrev James Reason en ”rättvis kultur” som en atmosfär av förtroende där människor uppmuntras och till och med belönas för att tillhandahålla väsentlig säkerhetsrelaterad information, men där de också är tydliga om var linjen måste dras mellan acceptabelt och oacceptabelt beteende. därför stöder en rättvis kultur lärande från osäkra handlingar för att förbättra säkerhetsmedvetenheten genom förbättrat erkännande av säkerhetssituationer och hjälper till att utveckla medveten artikulering och delning av säkerhetsinformation.Följaktligen kan en rättvis kultur betraktas som en möjliggörare och till och med indikator på (en bra) säkerhetskultur.

uttalande som beskriver just kultur

människor är förståeligt ovilliga att rapportera sina misstag till den organisation som använder dem eller den statliga avdelningen som reglerar dem. För att uppmuntra dem att göra det bör dessa organisationer offentliggöra uttalanden som sammanfattar de grundläggande principerna för en rättvis kultur som de kommer att följa. Dessutom måste de se till att dessa principer tillämpas på alla nivåer i deras organisationer.

ett sådant uttalande bör omfatta följande frågor:

Sekretess

människor är ovilliga att uppmärksamma fel som gjorts av sig själva eller sina kollegor på grund av personlig förlägenhet. De måste vara säkra på att deras identitet, eller identiteten på någon person som är inblandad i rapporten inte kommer att avslöjas utan deras tillstånd eller om det inte krävs enligt lag. En försäkran bör också ges om att eventuella senare säkerhetsåtgärder som vidtas så långt det är möjligt kommer att säkerställa anonymiteten hos de berörda personerna.

straffåtgärd

en person som bryter mot lagen eller bryter mot en förordning eller ett företagsförfarande genom en avsiktlig handling eller grov försumlighet kan inte förvänta sig immunitet mot åtal. Men om brottet var oförberedt och oavsiktligt och inte skulle ha kommit fram förutom rapporten, bör han/hon skyddas mot straff eller åtal.

Licensförlust

omständigheterna i en rapport kan indikera att en individs prestanda ligger under den acceptabla nivån. Detta kan tyda på behovet av vidareutbildning, eller till och med annullering av en individs licens. Sådana åtgärder får aldrig vara straffbara.

ett exempel på ett uttalande från en regulator finns i introduktionen till UK CAA CAP 382: obligatorisk händelserapportering.

nyckelfunktioner för att utveckla och upprätthålla en rättvis kultur

följande lista visar några av de viktigaste funktionerna som behöver åtgärdas när man utvecklar och upprätthåller en rättvis kultur i en organisation:

• just Culture policy dokumenterad.
• definitioner överens om vad som är ”acceptabelt” beteende, och vad som är ”inte acceptabelt”. (OBS: Dessa kommer att vara specifika för och anpassade till värden som härrör från nationella, organisatoriska och professionella kulturer).
• sanktioner överenskomna för oacceptabelt beteende.
• Process för att hantera åtgärder i ”gråområdet”.
• bara kulturpolitik kommuniceras i hela organisationen.
• rapporteringssystem kopplade till just kulturpolitik.
• rättvis behandling tillämpas.
• överträdelser av policyn som övervakas (t.ex. fel straffas eller överträdelser ursäktas).
• rapporter följs upp; åtgärder som vidtagits för att ta itu med felproducerande förhållanden.

just Culture Manifesto

principerna för Just Culture måste nå varje land och varje bransch för att göra just Culture till verklighet i alla organisationer och samhällen.Just Culture Manifesto presenterar fem åtaganden som är kritiska för behovet av att balansera säkerhet och rättvisa administration och uppmanar människor som håller med just Culture-principerna att förbinda sig till dem.

Mer information om just Culture Manifesto och listan med de personer som redan har gått med i den finns på Just Culture Manifesto.

• bygga en rättvis kultur
• Just kultur i den dagliga verksamheten
• säkerhet och rättvisa online Toolkit
• säkerhetskultur
• lösningar:säkerhetskultur Enhancement Toolbox för ATM
• säkerhetskultur i ATM
• mänskliga fel i luftfart och juridisk Process

Vidare läsning

ICAO

• ICAO doc 9859-Safety Management Manual, 3rd edition-2013

Eurocontrol

• upprättande av Just culture principer i ATM säkerhetsdata rapportering och bedömning;
• just Culture i Europa och utanför: Ställa scenen, September 2012
• de rättvisa Kulturleveranserna: Modellåtalspolitik, stöd och kommunikation, September 2012
• rättsväsende och säkerhetsutredning i Europa: Var är vi? , September 2012
• kan vi tjäna Flygsäkerhetens och rättvis kulturens intressen? November, 2013
• EUROCONTROL / FAA vitbok: VD för säkerhetskultur, oktober 2015;
• EUROCONTROL just Culture Policy
• Just Culture: Quo Vadis? av Roderick D. van Dam
• just Culture Essentials, leveranser, mål av Roderick Van Dam
• just Culture Guidance Material för gränssnitt med rättssystemet
• just Culture Guidance Material för gränssnitt med Media
• Keynote speech av Martin Bromiley till EUROCONTROL Just Culture and the Judiciary Conference, Lissabon, November 2016:

• Läs mer om just Culture
• Just Culture Policy

Global Aviation Safety Network (Gain) / Flight Safety Foundation

• har du en säkerhetskultur?;
• En färdplan för en rättvis kultur: förbättra säkerhetsmiljön;
• säkerhetsutredning och rättvisa-Stakes, mål, SMS-frågor, Just Culture

andra

• åtal för din besättning efter en Incident i ett främmande land: är du redo för detta? Tim Brymer, Aviation & Aerospace Partner Clyde & Co LLP;
• kriminaliseringen av mänskliga fel inom luftfart och hälsovård: En recension, av Sidney Dekker, Lunds universitet
• Flying in the Face of Criminalization, av Sofia Michaelides-Mateou, University of Nicosia och Andreas Mateou, Cyprus Airways
• Just Culture – Assessing Safety Behaviours ’Best Practice’, Austrocontrol, September 2017.
• FAA AC 120-117: ’frivilligt rapporteringsprogram för uppenbara överträdelser av reglerna för Drog – och alkoholtestning’, December 2017
• EU: s Säkerhetsutredningsförordning och Just Culture
• koden för Crown åklagare
• nederländsk dokumentation: Brottsutredning och åtal av händelser inom Civil luftfart
• öppen rapportering inom Civil luftfart
• Just Culture in EASA context – EASA standardiseringsinspektion
• rättspraxis från den italienska Högsta kassationsdomstolen inom luftfartsolyckor av Pietro Antonio Sirena, ordförande för den 4: e Straffavsnittet i den italienska Högsta domstolen
• EU: s politik och regleringsstrategi, September 2012
• bevara säkerheten inom luftfarten: Just Culture and the Administration of Justice artikel av Roderick D. van Dam
• börjar dra nytta av bara kultur men fortfarande något sätt att gå artikel av Ian Weston
• i blindens land är den enögda mannen kung IFATCA, 2013
• bara kultur i fickan
• bara Kulturprestationer i Flygbolagsbranschen av Capt B. De Courville, AIRFRANCE
• Feedback från just culture measurements Exercise
• ger att vara transparent: Corporate Just Culture
• säkerhetsutredningen och utredningen av de rättsliga myndigheterna av Giovanni Battista Ferro, italiensk åklagare
• icke-invasiv Neutral strategi (NINA) effektivare Just Culture
• kriminalisering av fel enligt de olika ICAO-och EU-förordningarna, oktober 2018
• positiv just Culture for Modern Times artikel av Florentino-Gregorio Ruiz Yamuza, Senior domare.