SINOATRIAL BLOCK

Sinoatrial block kan orsakas av nedsatt automatik, nedsatt ledning eller båda.46 dessa två mekanismer kan inte särskiljas från varandra utan en direkt inspelning av SA-nodaktivitet. Figur 13-11 visar de antagna mekanismerna för de olika typerna av SA-block. Ett första gradens SA-block kan inte kännas igen på yt-EKG. Andra gradens sa-block känns igen ofta på grund av deras effekt på förmaksrytmen. Analogt med andra gradens av-block finns det två typer av andra gradens SA-block: typ I (Wenckebach periodicitet) och typ II, manifesterad av tappade P-vågor under sinusrytmen (figur 13-12). Typ i-block är kliniskt vanligare än typ II-block. Den förstnämnda misstänks när det finns en sekvens av progressivt kortare PP-intervall följt av ett längre PP-intervall som inkluderar en blockerad sinusimpuls.47 När det gäller Wenckebach periodicitet, där endast en impuls i slutet av perioden är blockerad, kan varaktigheten av den antagna sinuscykeln beräknas genom att dividera periodens totala varaktighet med antalet synliga cykler +1. Wenckebach-fenomenet rapporterades inträffa i 17 procent av 219 SA-block granskade av Greenwood och Finkelstein.48figur 13-13 visar den repetitiva sekvensen av normal, fördröjd och blockerad sa-ledning orsakad av 3:2 sa-block och resulterar i en bigeminal rytm.

med typ II-block är den långa cykeln mellan P-vågorna en multipel av de grundläggande PP-intervallen. Varaktigheten av den långa cykeln kan motsvara två, tre eller fler slag. I vissa fall är längden på den långa cykeln mindre än den exakta multipeln av de grundläggande PP-intervallen. Detta gäller särskilt hos patienter som har sinusarytmi. Den exakta gränsen för skillnaderna är svår att definiera, men ett intervall på 0,10 sekunder föreslogs av en författare.49

SA-block är ofta förknippat med flyktrytmer från dotterbolag. När den effektiva sinusrytmen är något långsammare än av-korsningsrytmen kan en bigeminal rytm som kallas ”escape capture bigeminy” uppstå3, 50-52 (figur 13-14). Monir et al.51 analyserade mekanismer för flyktfångst bigeminy hos 14 patienter. I ett fall identifierade de sa ingång och utgång block. Digitalis, adrenerg blockerande eller kalciumkanalblockerande läkemedel identifierades som skyldiga i åtta fall.

sa-block är ofta intermittent, eftersom patienten kan ha normal sinusrytm i dagar eller veckor mellan episoder. Patienter med sa-block har ofta ytterligare rytmstörningar, inklusive AV-block och supraventrikulära takykardier, en förening som kallas takykardi-bradykardi syndrom (se senare diskussion). Innan den etablerade praxisen av digitalis blodnivåmätningar sågs övergående SA-block vanligtvis som en manifestation av digitalis toxicitet. Andra tillstånd är administrering av läkemedel som orsakar bradykardi, akut MI, akut myokardit och ökad vagal ton (t.ex. carotid sinus stimulering). Kroniskt sa-block ses oftast hos äldre personer med idiopatisk degeneration av SA-noden.

tekniken för inspelning av SA – nodelektrogram avslöjade förekomsten av olika mekanismer för SA-block, såsom dubbelriktat sa-ingångs-och utgångsblock, enkelriktat SA-utgångsblock och frånvaron av ett inspelbart SA-nodelektrogram som tillskrivs fel i Sa-nodens impulsbildning.52 histopatologiska korrelationer har visat att: (1) mängden nodceller är omvänt proportionell mot åldern; (2) ett kroniskt sa-block kan associeras med omfattande fibros av SA-noden53,54 eller perinodal vävnad54,55; (3)ischemi hos SA-noden är en sällsynt orsak till Sa-ledningsstörningar, och obstruktiv sjukdom i SA-nodartären resulterar sällan i sick sinus syndrome (SSS) 56; och (4) den vanligaste orsaken till SSS hos barn är förmodligen en eftereffekt av korrigerande kirurgi för medfödd hjärtsjukdom.57