Abstrakt

bakgrund: Digital subtraktionsangiografi (DSA) förblir guldstandardbildningsmodaliteten för cerebrovaskulära störningar. Till skillnad från utvecklade länder rapporteras inte förfarandets säkerhet i stor utsträckning från utvecklingsländerna. Här presenterar vi en retrospektiv analys av grundläggande teknik, indikationer och resultat hos 286 patienter som genomgår diagnostisk cerebral och spinal angiografi i ett utvecklingsland, Pakistan. Metoder: en retrospektiv granskning av patientdemografi, procedurteknik och komplikationsfrekvens på 286 på varandra följande patienter som genomgick den diagnostiska cerebral/spinal angiografiproceduren vid en institution från maj 2013 till December 2015 utfördes. Neurologiska, systemiska eller lokala komplikationer som inträffade inom och efter 24 timmar av proceduren registrerades. Resultat: Medelålder rapporterad för alla patienter var 49,7 år. Av alla 286 fall var 175 män (61,2%) och resten kvinnor (111, 38,8%). Cerebral DSA utfördes i 279 fall (97,6%), med 7 fall av spinal DSA (2,4%). Subaraknoidblödning var den vanligaste indikationen för DSA som svarade för 88 fall (30,8%), tätt följt av stroke (26,6%) och arteriosklerotisk kärlsjukdom (23,1%). Inga intra – eller post-procedurella neurologiska komplikationer av någon svårighetsgrad sågs i något av de 286 Fallen. Ett fall av asymptomatisk aortadissektion rapporterades (0.3%) i hela kohorten av patientpopulationen. Slutsats: diagnostisk cerebral / spinal digital subtraktionsangiografi visade sig vara säker i Pakistan, med komplikationsgrader i nivå med och jämförbara med de som rapporterats i den utvecklade världen.

2017 S. Karger AG, Basel

Bakgrund

icke-invasiv vaskulär avbildning som duplex ultraljud, beräknad tomografisk angiografi och magnetisk resonansangiografi har ersatt rutinindikationerna för diagnostisk cerebral / spinal angiografi (DSA) . Medan både invasiva och icke-invasiva vaskulära avbildnings-och rapporteringsstandarder strikt tillämpas genom kognitiv och teknisk utbildning i västvärlden , är detta inte normen i utvecklingsländer. Dessutom främjar brist på enhetligt sjukförsäkringssystem ett partiskt privat sjukvårdssystem som lägger överdriven ekonomisk börda på patienten om successiva icke-invasiva avbildningsmetoder utförs utan definitiv diagnos eller till och med feldiagnos.

DSA kan utföras för helt diagnostiska ändamål eller med ett” avsikt att behandla ” syfte i de flesta fall. Operatörsutbildning och erfarenhet av katetertekniker, sjukdomspatologi och extra/intrakraniell vaskulär anatomi tillsammans med preprocedural utvärdering och hantering efter proceduren är viktiga faktorer för ett framgångsrikt processresultat. Digital subtraktion cerebral angiografi har fördelen att titta på alla tre blodflödesfaser, dvs arteriell, kapillär och venös och upprätthåller därmed ett standardiserat mönster.

i vårdmiljön som beskrivits ovan, för patienter med icke-traumatisk subaraknoid blödning som genomgår CT-angiografi, MR-angiografi eller digital subtraktion cerebral angiografi, erbjuder DSA högre effektivitet, överlägsenhet och kvalitetsjusterade livsår, vilket rapporterats i en ny europeisk studie . När det gäller arteriovenösa missbildningar, medan både CT och MR kan visa missbildningen, är DSA fortfarande ett föredraget val för att studera den detaljerade angiografiska arkitekturen . Framsteg inom kateterbaserade tekniker och teknik tillsammans med operatörserfarenhet har drastiskt minskat komplikationsgraden i samband med denna invasiva avbildningsmetod .

material och metoder

en retrospektiv analys av patientdataformer av 286 på varandra följande cerebral och spinal angiografiundersökningar gjorda på vårt medicinska centrum av en enda operatör (QB) från maj 2013 till December 2015 utfördes. Terapeutiska interventionella förfaranden utesluts. Alla patienter som hänvisades till angiografi undersöktes först och screenades för procedurens lämplighet.

indikationer och kontraindikationer

indikationer för DSA delades i stort sett in i cerebrala och ryggradssjukdomar. Cerebrala indikationer klassificeras vidare baserat på intrakraniell och extrakraniell patologi. Tabell 1 anger dessa indikationer i detalj. Även om det inte finns några absoluta kontraindikationer för angiografiproceduren, övervägdes vissa relativa kontraindikationer. Dessa inkluderade njurinsufficiens, någon historia av en allvarlig anafylaktisk reaktion på kontrastmediet (även med steroidförbehandling) eller en koagulopati med ökad risk för fördröjd hemostas.

preprocedure bedömning ingår granskning av relevant hematologiska laboratoriedata och neuroimaging data. En omfattande neurologisk undersökning utfördes av operatören och skriftligt informerat samtycke erhölls. Orala antikoagulantia avbröts före ingreppet.

procedur

enligt våra riktlinjer för institutionell praxis administrerade en radiologisjuksköterska måttlig medveten sedering till patienter som kräver det. Endast ryggmärgsangiografiprocedurerna utfördes under generell anestesi som tillhandahölls av sjukhusanestesitjänsten.

alla procedurer utfördes på en enda plan DSA-maskin. Den angiografiska tekniken förblev relativt oförändrad förutom periodiska uppdateringar i styrkatetrar och styrtrådar. Alla patienter, utom 1, genomgick gemensam femoral artäråtkomst med hjälp av en 5-Fr-mantel inställd på en kontinuerlig hepariniserad saltinfusion. De huvudsakliga styrkatetrarna som användes var 5-Fr Weinberg, Simmons II, Vertebral, Cerebral, JR4 och Pigtail (endast för Arch Aortography). Standard spinal angiografi katetrar som används vid vår institution var 5-Fr Mikaelsson och Cobra. För att förhindra luftemboli använde vi in-line luftfilter och ett slutet angiografiskt system (Carefusion Alaris kubi, USA) där hepariniserad saltlösning (2000 IE/L) administrerades kontinuerligt genom styrkatetern och kontrastinjektion underlättades genom användning av en stopcock.

Postprocedure

hemostas erhölls genom manuell komprimering under 15-20 min. Patienterna övervakades av en sjuksköterska i återhämtningsområdet under strikt sängstöd i minst 4 timmar. Alla patienter genomgick en neurologisk och perifer vaskulär undersökning vid tidpunkten för urladdning utförd av interventional neurology team.

dataanalys

detaljerade procedurrapporter för alla patienter från maj 2013 till December 2015 granskades retroaktivt. Patientrapporter inkluderade patientdata enligt tabellerna 1 och 2 nedan.

resultat

patienternas medelålder var 49,7 år (tabell 3). Av totalt 286 patienter var 175 män (61,2%, medelålder 52 år) och 111 kvinnor (38,8%, medelålder 52 år). En subpopulation av 16 pediatriska patienter identifierades som de yngre än 21 år (5,6%, medelålder 14,5 år, 11 män). De tre vanligaste angiografiska indikationerna (Fig. 1, 2, 3) var subaraknoid blödning som svarade för 88 fall (30, 8%), följt av 76 fall av stroke (26, 6%) och 66 fall av arteriosklerotisk kärlsjukdom (23, 1%). En subpopulation av patienter (81, 30, 8%) med mer än en indikation för angiografi identifierades. Detta inkluderade patienter med valfritt antal kombinationer av 2 eller fler sjukdomar som stod för deras sjukdom och därmed fungerade som indikationer för förfarandet.

bland den pediatriska populationen var den vanligaste indikationen för angiografi intracerebral blödning (6, 37, 5%). Av de 16 pediatriska patienterna utfördes cerebral angiografi på 14 (87,5%), medan 2 genomgick ryggradsprocedur.

av alla procedurer utfördes cerebral angiografi i 279 fall (97,6%), medan ryggradsproceduren stod för 7 fall (2,4%). En enda kateter användes i 90,3% av procedurerna. Retrograd femoral artär tillvägagångssätt användes för att utföra proceduren i 99.7% av fallen, med endast 1 fall (0,3%) som kräver radiell artäråtkomst.

komplikationer

Intraprocedurala komplikationer

Intraprocedurala komplikationer delades in i lokala, systemiska och neurologiska. Inga lokala eller systemiska komplikationer sågs. Inga neurologiska komplikationer, klassificerade som övergående (<24 timmar), reversibla (24 timmar till 7 dagar) eller permanenta (> 7 dagar) rapporterades. En asymptomatisk procedurkomplikation (0,3%) av fallande aortadissektion rapporterades i hela vår kohort av patientpopulation. Inga komplikationer sågs hos den pediatriska befolkningen. Det fanns också inga komplikationer i någon av ryggradsprocedurerna.

Postprocedurala komplikationer

inga postprocedurala komplikationer sågs under återhämtningsperioden; särskilt fanns det inga episoder av stroke eller anfall; inga fokala neurologiska underskott (blindhet / afasi), antingen efter proceduren eller vid tidpunkten för urladdning, sågs. Det fanns inga fall av anafylaxi mot kontrastmedium, nefrotoxicitet sekundärt till användning av kontrastmedium, illamående, kräkningar eller systemisk hemodynamisk kollaps.

diskussion

denna retrospektiva analys av DSA vid ett enda centrum i Pakistan avslöjar komplikationsgrader väl inom intervallet som anges i kooperativ uttalande från Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology och American Academy of Neuroradiology . Enligt dessa riktlinjer är den tillåtna komplikationsgraden för reversibla neurologiska underskott 0-2, 5% och för permanenta neurologiska underskott upp till 1%. Vår komplikationsgrad på 0% för alla neurologiska underskott är jämförbar med både de rapporterade och de föreslagna priserna .

våra komplikationsgrader liknar också de som rapporterats av andra forskare som har rapporterat 0% neurologiska komplikationer . I sin studie utfördes totalt 1 715 på varandra följande diagnostiska cerebrala angiografier vid ett enda centrum och en komplikationsgrad på 0% rapporterades för stroke eller permanent neurologiskt underskott. Förekomsten av asymptomatisk aortadissektion rapporterades i 4 fall (0,2%), vilket är jämförbart med det 1-fall (0,3%) som rapporterades i vår studie. Denna enda förekomst av aortadissektion krävde inte ytterligare sjukhusvistelse eller stentning och var helt asymptomatisk. Patienten, en 50-årig kvinna, hade drabbats av en tidigare subaraknoidblödning för vilken en angiografiprocedur utfördes någon gång tidigare vid en annan institution. Med hänsyn till detta användes radiell artäråtkomst för att utföra proceduren. Det är värt att nämna att detta var det enda fallet i hela kohorten där radiell artärmetod användes. Dessa resultat är också jämförbara med de som rapporterats av Johnston et al. i en studie utförd på 569 patienter med ett antal comorbiditeter, både symptomatiska och asymptomatiska. Denna studie rapporterade en total komplikationsgrad på 0,9%, varav stroke stod för 0,5% och TIA för 0,4%. Inga arteriella dissektioner (0%) rapporterades under denna studie. För att redogöra för skillnaden i komplikationsgraden som rapporterats i vår studie och de av Johnston et al. , en möjlig orsak kan vara användningen av hepariniserat spolsystem i alla procedurer som utförs på vår institution, utan något sådant omnämnande i det senare. En annan storskalig studie utförd av Dawkins et al. prospektivt analyserade data från 2 924 på varandra följande cerebrala angiografier och rapporterade neurologiska komplikationer i endast 0,34% av fallen utan permanent neurologisk händelse som inträffade i hela kohorten. En av de största studierna som undersökte säkerheten och komplikationerna efter cerebral angiografi genomfördes 2007 av Kaufmann et al. . I denna studie granskades data för 19 826 cerebrala angiografier från 1981 till 2003 retroaktivt och en övergripande neurologisk komplikationsgrad på 2,63% rapporterades med 0,14% av fallen som drabbades av permanent neurologiskt underskott. Våra komplikationsgrader, jämfört med både stora och småskaliga studier, bekräftar inte bara men utvidgar de resultat som rapporterats i dessa. Av de 81 patienterna (30,8%) som hade mer än en indikation för angiografi bidrog ingen till komplikationsgraden, vilket innebar att antalet indikationer eller sjukdomar hos patienten har liten eller ingen roll i resultaten av proceduren. Detta visar att användningen av DSA potentiellt kan förespråkas för både symptomatiska och asymptomatiska patienter, med eller utan comorbiditeter.

i alla 7 fall där spinal digital subtraktionsangiografi (SpDSA) utfördes sågs inga neurologiska eller icke-neurologiska komplikationer. Även om antalet studier som undersöker komplikationer i uteslutande spinalangiografier är låga, har liknande priser rapporterats i dessa studier . Komplikationsgraden för SpDSA har drastiskt minskat från 2,2% för neurologiska underskott rapporterade 1988 till effektivt 0%, vilket rapporterats i några av de senaste studierna. En studie utförd av Kieffer et al. , under en period av 15 år från 1985 till 2000, bedömde 487 SpDSA-fall som utfördes som ett tillägg till aortaaneurysmektomi och avslöjade en total komplikationsgrad på 1,2% för större procedurrelaterade händelser och 0,8% för något neurologiskt underskott (0,6% permanent). Under 2011, en annan 10-årig retrospektiv enda center studie av Chen et al. rapporterade inga intra-eller postprocedurala neurologiska komplikationer i hela kohorten under vilken 302 på varandra följande diagnostiska spinalangiografier utfördes. Vår komplikationsgrad på 0% är antingen lägre än eller jämförbar med de tidigare nämnda studierna.

med ökningen av förståelse och erkännande av cerebrovaskulära störningar i den pediatriska populationen har det skett en samtidig ökning av antalet studier som undersöker säkerheten och effekten av angiografi i denna population. Dessa fall har beaktats separat i vår studie på grund av den unika anatomin och fysiologin hos pediatrisk cerebral vaskulatur, ökad kärlbräcklighet och mindre kaliber, vilket alla gör dessa fall mer mottagliga för komplikationer sekundära till kateterbaserad angiografi. Komplikationsgraden på 0% som ses i den pediatriska populationen överensstämmer med ett antal studier . I en studie utförd av Burger et al. , data från en uteslutande pediatrisk population av 241 fall analyserades retroaktivt och komplikationshastigheter på 0 och 0.4% rapporterades för intra-respektive postprocedurala händelser . Nyligen, en annan studie utförd av Ning et al. analyserade data från 429 på varandra följande diagnostiska angiogram utförda på barn yngre än 18 år och rapporterade en komplikationsgrad på 0% för någon neurologisk händelse och 0,7% för icke-neurologiska händelser (2 intraprocedural och 1 postprocedural). Liknande resultat rapporterades av Hoffman et al. i en studie där 309 cerebrala angiogram erhölls från 87 barn yngre än 3 år. Frekvensen av neurologiska komplikationer i denna studie var 0% och för icke-neurologiska komplikationer 2,9%. Dessa resultat bidrar till att uppmuntra användningen av DSA säkert i alla åldersgrupper med komplikationsgrader som liknar dem som rapporterats hos vuxna populationer.både angiografiutrustning och operatörsförmåga har lett till en signifikant minskning av neurologiska komplikationer under de senaste åren. Användning av kontinuerliga kateterspolningssystem som använder hepariniserad saltlösning som infunderas via dedikerade pumpar med luftemboli skyddssystem har ytterligare sänkt komplikationsgraden.

slutsats

i ett utvecklingsland som Pakistan är konventionell cerebral angiografi (DSA) en kostnadseffektiv och säker metod för att ge detaljerad information om cerebrovaskulär anatomi och lägga till patientspecifik behandlingsplan.

Etikförklaring

protokoll för att erhålla Etikcertifikat från respektive institution uppfylldes tillsammans med godkännande av fullt ansvar och efterlevnad för att upprätthålla patientens konfidentialitet.

Disclosure Statement

författarna rapporterar att det inte finns någon intressekonflikt att avslöja. Författarna har inga personliga, professionella eller på annat sätt anknytningar till någon produkt som nämns i texten. Detta forskningsdokument fick ingen finansiering från någon officiell/icke-officiell källa, alls.

Author Contacts

Article / Publication Details

upphovsrätt / läkemedelsdosering / ansvarsfriskrivning

upphovsrätt: Alla rättigheter förbehållna. Ingen del av denna publikation får översättas till andra språk, reproduceras eller användas i någon form eller på något sätt, elektroniskt eller mekaniskt, inklusive fotokopiering, inspelning, mikrokopiering eller genom något informationslagrings-och hämtningssystem, utan skriftligt tillstånd från utgivaren.
läkemedelsdosering: författarna och utgivaren har utövat allt för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med nuvarande rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga föreskrifter och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och dosering och för extra varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
ansvarsfriskrivning: uttalandena, yttrandena och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda författarna och bidragsgivarna och inte förläggarna och redaktörerna. Utseendet på annonser eller / och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, godkännande eller godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören / redaktörerna frånsäger sig ansvaret för eventuella skador på personer eller egendom till följd av ideer, metoder, instruktioner eller produkter som avses i innehållet eller annonserna.