När en patient presenterar synklagomål efter att ha fått en multifokal lins, har du i huvudsak ett problem att lösa, och som Albert Einstein sa, ”inramningen av ett problem är ofta mycket viktigare än dess lösning.”Anledningen till att inramning av problemet är så avgörande för dessa patienter är att deras klagomål kan bero på ett antal faktorer: det kan finnas problem som uppträder tidigt i deras postop-kurs eller sent, eller som orsakas av brytningsfel, elevproblem eller till och med retinala tillstånd. Med Einsteins diktum i åtanke är här ett stegvis tillvägagångssätt för dessa patienter som har hjälpt mig att utrota sina problem och definiera de bästa lösningarna.
problemets natur
efter att ha bestämt grundläggande fakta som typen av multifokal lins patienten har och specifikt läsningen lägger till kraft, ställer jag flera viktiga frågor:
• är klagomålet brist på visuell klarhet eller är det en specifik typ av synstörning som bländning, halo eller starbursts? Att göra denna differentiering är viktig eftersom det tidigare symptomet är multifaktoriellt men många orsaker är behandlingsbara.
* om det är brist på klarhet, är problemet specifikt för ett visningsavstånd eller är det närvarande på alla avstånd? Tankeprocessen här är att om patientens problem är specifikt relaterat till ett visst betraktningsavstånd, är etiologin för problemet vanligtvis ett brytningsfel som kvarvarande myopi eller hypermetropi. När detta har identifierats är det viktigt att avgöra om patientens brist på klarhet förbättras mycket genom att placera en brytningskorrigering. Att säkerställa detta tyder på att kirurgisk korrigering av brytningsfelet sannolikt kommer att hjälpa.
den andra aspekten av problem längs dessa linjer är att en patient ibland kommer att ha en multifokal lins och kommer att upptäcka att det inte är lätt att se på mellanavståndet. Denna fråga är särskilt vanligt med tecnis multifokala lins, som bara har en stark +4 add i USA. Med den linsen är mellanliggande synuppgifter ibland bara tydliga om patienten rör sig närmare föremålet, såsom datorskärmen eller annat mellanliggande mål. På grund av detta är det viktigt att avgöra om svårigheten en patient har är relaterad till avståndet han behöver vara från målet. Till exempel, säg att en patient har en tecnis multifokal intraokulär lins och har problem med datorn. Om du, när du försöker karakterisera problemet, upptäcker att patienten faktiskt säger att han inte kan se skärmen från det vanliga avståndet men kan se den när han rör sig närmare, det är något du vet är helt enkelt en funktion av hur linsen fungerar. Genom att veta detta kan du förklara situationen för patienten och sedan designa ett par glasögon som kan motverka problemet.
en brist på klarhet på alla avstånd kan vara resultatet av olika andra faktorer, av vilka några vidareutvecklas nedan.
* hur länge har patienten haft symptom eller brist på klarhet? Om patientens problem började bokstavligen från början efter kataraktoperation, är det ett viktigt faktum att veta. Detta beror på att orsakerna till att sådana omedelbara problem kan uppstå är något annorlunda än de bakom problem som uppstår efter några månader eller år med linsen. Det senare fallet tyder på en förvärvad orsak till olyckan och i många fall kan en förvärvad orsak behandlas.

När man formulerar en behandlingsplan för en olycklig presbyopisk intraokulär linspatient som klagar över brist på visuell klarhet, kan dela klagomål i generaliserade synproblem eller de som är beroende av avstånd hjälpa till att formulera en lösning.

Jag minns särskilt ett fall där en patient som hade fått en multifokal lins hänvisades till mig och klagade på dålig syn. Den hänvisande kirurgen drog slutsatsen att IOL var anständigt. När jag frågade patienten om hon hade haft detta synproblem hela tiden sedan hennes Operation svarade hon att hon inte hade gjort det. i själva verket berättade hon för mig att hon hade älskat sin vision de första månaderna, men då tyckte hon inte om det under de senaste sex månaderna. Så även om den hänvisande kirurgen var övertygad om att en decenterad lins orsakade problemet, fick det faktum att hon hade älskat sin vision omedelbart efter kataraktoperationen mig att se djupare efter andra orsaker. Så småningom fann jag att bakre kapsulär opacifiering hade inträffat, och att decentrationen var minimal om den var där alls, och inte orsaken till problemet.
* är bristen på funktionalitet eller klarhet beroende av mängden ljus tillgängligt? De flesta av de för närvarande tillgängliga multifokala linserna är beroende av pupillstorlek och mängden ljus som är tillgängligt för läsning. Så när ljuset är bra och eleven är liten underlättar det läsningen med några av de multifokala linserna. Att veta detta kan hjälpa dig att skilja mellan problem som du faktiskt kan lösa och de som helt enkelt är endemiska för att använda en viss lins. Till exempel, om en patient med en Restorlins klagar på att han inte kan läsa i en svag ljussituation som i en restaurang, kan du inte ändra eller hjälpa den situationen. Det är helt enkelt karaktären av hur brytningen fungerar med sådana linser.förutom en noggrann historia, här är sätt att närma sig den fysiska undersökningen som kan ge användbar diagnostisk information.
* brytning. Hos en patient med en multifokal lins kan den retinoskopiska reflexen vara förvirrande, eftersom du har olika reflexer som kommer från olika delar av linsen. När du utför en brytning, fokusera sedan mitt i linsen där det finns ett litet område utan multifokala ringar. Att göra det kommer att ge en ledtråd till det verkliga brytningsfelet hos dessa patienter.
Jag gillar att testa visionen på alla avstånd. Detta hjälper mig att förstå direkt vad patienten kan och inte kan göra enkelt. Till exempel, om han kan läsa 20/20 på avstånd men inte klarar sig bra på mellanliggande eller nära, misstänker jag då att han kan ha en liten mängd hypermetropi som han kan motverka bra på långt avstånd men inte på andra avstånd.

* Slit lampa examen. Vid spaltlampan gillar jag att fokusera på fyra saker. Först bedömer jag statusen för tårfilmen och den okulära ytan. Finns det torra fläckar på hornhinnan? Vad är kvaliteten (bedömd av tear-film breakup time) och kvantiteten (bedömd via Schirmer ’ s) av tårarna? Om en eller båda dessa tester är suboptimala kan du få torra ögonrelaterade synproblem. Ett lågt Schirmers test och torra fläckar på hornhinnans yta berättar att patientens tårvolym är låg. En mycket snabb tårfilmupplösning kan bero på en låg tårvolym, men det kan också bero på meibomisk körteldysfunktion. Så, om du ser en mycket snabb upplösning, titta på Schirmers resultat. Om Schirmer var normal sedan hem i meibomian körtel, med fokus på körtel sekret. Om meibomian körtel sekret är mycket tjock, de kan orsaka en snabb upplösning, vilket kan resultera i suboptimal syn.
den andra strukturen att fokusera på är endotelet. Om det finns guttata kan det vara en viktig orsak till dålig visuell kvalitet.
det tredje viktiga övervägandet är IOL: s position och centrering av uppenbara skäl. Om linsen inte är välcentrerad kommer patienten inte att kunna få den bästa visionen från den.
slutligen, kontrollera statusen för den bakre kapseln, som verkligen måste vara tydlig för att få god kvalitet från dessa multifokala linser.
* Elevundersökning. Av de tre aspekterna av elevprovet—storlek, centrering och vinkel kappa—elevstorlek är den viktigaste hos den olyckliga multifokala linspatienten. Detta beror på att de flesta kirurger vet att om eleven är grovt anständigt kommer den multifokala patienten uppenbarligen inte att vara lycklig. Mer till den punkten skulle de flesta kirurger inte ha implanterat en av dessa linser i den typen av patient i första hand. Effekten av elevstorlek är dock mycket lätt att missa om du inte specifikt letade efter det preoperativt.
för multifokala IOL-patienter, för att se bra på avstånd, särskilt i svagt ljus under körning, till exempel, måste eleven komma till sin normala fysiologiska storlek i svagt ljus, vilket är 5 till 6 mm. för att en multifokal lins ska tillåta en patient att läsa, bör den fotopiska pupillstorleken vara nära 3 mm. från tid till annan kommer vi dock att stöta på en patient vars elev inte kommer ner så mycket och på grund av detta kan du förvänta dig att läsförmågan inte blir lika bra hos den patienten om han har en multifokal lins. Å andra sidan kommer vissa äldre patienter att ha elever som inte utvidgas så mycket som de borde, och de kan vara missnöjda med sin nattkörningssyn på grund av minskad klarhet. Därför kommer du att kunna anta att patientens problem inte är en synstörning utan istället är en elevrelaterad svårighet med avståndssyn i svagt ljus, vilket kan hjälpa till med en utspädd mydriatic.
• hornhinnans topografi. Var uppmärksam på index som finns på många topografer som surface regularity index och surface asymmetri index. I vissa fall kan du se lite torr ögon-eller källarmembrandystrofi, men effekten av dessa är mer uppenbar när du använder ett av dessa index. Topografi är också mycket användbar för att få en känsla av astigmatism, eftersom den vanligaste orsaken till olycka hos premiumlinspatienter är något slags Rest brytningsfel, inklusive cylinder.
• Macula examen. Jag har en låg tröskel för att göra optisk koherens tomografi hos dessa patienter, och kommer att göra okt på alla som är olyckliga, eftersom makulära förändringar är en kritiskt viktig orsak till dålig syn efter en premium IOL. Det är inte ovanligt att missa ett subtilt epiretinalmembran på oftalmoskopi men sedan hitta rynkningen orsakad av ERM för att vara uppenbar den okt.även om patienternas klagomål efter multifokal IOL-implantation kan orsakas av ett antal faktorer, om du tar ett logiskt stegvis tillvägagångssätt, kommer du sannolikt att rama in problemet ordentligt och ta rätt steg mot en lösning. Det finns helt klart en liten delmängd av patienter som behöver IOL-utbyte, men genom att ta ett systematiskt tillvägagångssätt kan du identifiera och korrigera de som kan behandlas utan intraokulär kirurgi. Recension
dr. Basti är en stipendiatutbildad specialist inom brytnings -, hornhinne-och kataraktkirurgi och är docent i oftalmologi vid Northwestern Universitys Feinberg School of Medicine.