vad säger den här artikeln?

Bob: denna studie utfördes vid åtta olika centra och registrerade vuxna patienter med misstänkt PE. Sammantaget genomgick 824 patienter alla följande tester: CT-angiografi i bröstet och CT-venografi i buken, bäckenet och nedre extremiteterna, med hjälp av en fyra -, åtta-eller 16-radsskanner; en ventilations – /perfusionssökning; ultraljud av nedre extremiteterna; och vid behov en digital subtraktionsangiografi. Bröst CT jämfördes sedan med en sammansatt referensstandard, vilket var ett positivt resultat på någon av de andra testerna. Om CT-och referensstandarderna var alla negativa utfördes uppföljning efter tre och sex månader för att bekräfta att ingen tromboembolisk händelse hade inträffat.

hur jämförde bröstet CT med referensstandarden? Av 824 patienter hade 51 (6 procent) en CT som inte kunde tolkas. Av de återstående 773 patienterna identifierade CT i bröstet 150 av 181 patienter med PE. Det är en känslighet på 83 procent (95% konfidensintervall , 76 till 92 procent).

Andrea: En känslighet på 83 procent? Det betyder att bröst CT saknar en av sex fall av PE!

Mark: och med en 95% CI på 76 till 92 procent kan känsligheten vara så låg som 76 procent, vilket betyder att CT kan sakna nästan en av fyra fall.

Bob: författarna noterade att känsligheten kunde förbättras till 90 procent om CT-venografi utfördes hos varje patient utöver CT i bröstet.

Andrea: det är en 7 procent ökning i känslighet, men till vilken kostnad? Inte bara ekonomiskt, utan också för mina patienters långsiktiga hälsa. Om CT-venografi skulle läggas till i varje patient, föreställ dig hur många kvinnors bäcken och äggstockar som skulle bestrålas onödigt. Så känsligheten är inte så stor—hur är det med specificiteten?

Bob: bröst CT noterade korrekt att inga PEs var närvarande i 567 av 592 fall (96 procent specificitet). Detta innebär att 4 procent av fallen är falskt positiva.

Mark: i kliniska termer resulterar CT i bröstet i att en av 25 patienter får en felaktig diagnos av PE och placeras på långvarig antikoagulation när ingen PE är närvarande. Finns det något silverfoder?

Bob: Jag är inte säker på att det finns ett silverfoder, men det finns ett viktigt koncept som illustreras i denna studie. Forskarna tilldelade en pretest Sannolikhet för PE (låg, obestämd eller hög) till varje patient baserat på Wells-kriterierna (Tabell 1). De fann att när bröstkorgs-CT-resultatet var förenligt med pretest-sannolikheten bekräftade CT ofta den kliniska misstanken. Men när ct-resultatet i bröstet var motsatt den kliniska misstanken (ojämn) var CT-resultatet opålitligt.

hos patienter med hög risk för PE och en positiv bröst-CT för PE (dvs., det kliniska intrycket och testet är överensstämmande), 96 procent av CT-resultaten är sanna positiva. Men om den kliniska misstanken är hög, men CT är negativ, är bröst-CT fel (dvs det saknar PE) 40 procent av tiden. I denna situation, överge inte ditt kliniska intryck-patienten behöver ytterligare utvärdering.

i den andra änden av det kliniska spektrumet, hos patienter med låg sannolikhet för PE, men en positiv CT i bröstet, är CT-resultatet falskt positivt 42 procent av tiden. Att blint acceptera ett positivt CT-resultat vid låg klinisk misstanke kan leda till att mer än 40 procent av dessa patienter behandlas onödigt med antikoagulantia.

Mark: Detta är ett bra exempel på Bayesiansk analys. Hur bra ett test utför är beroende av befolkningen du testar. I denna studie är bröstkorg CT ett bra test om den kliniska sannolikheten för sjukdom är hög (god känslighet, god specificitet), men det finns många falskt positiva resultat (42 procent) hos patienter med låg risk.

nedre raden: bröst-CT för PE är användbart när det överensstämmer med ditt kliniska intryck (i huvudsak bekräftar ditt kliniska intryck) eller när du har en obestämd eller mellanliggande risk för sjukdom (då kan testet peka dig i rätt riktning). Men om ett CT-resultat i bröstet är motsatt ditt kliniska intryck, kan du inte lita på det; ytterligare testning behövs.