en mer nyanserad bild kan dyka upp när forskare omprövar data från regeringens massiva postmenopausala hormonförsök.

hormonbehandling har länge varit standardbehandlingen för att lindra menopausala symtom: värmevallningar, nattsvett och vaginal torrhet. Fram till 2002 rekommenderade många kliniker det på lång sikt för att förhindra kroniska hälsoproblem, inklusive hjärtsjukdomar, stroke och osteoporos. Det fanns vissa bevis för att östrogen kan bidra till bröstcancer, men förutom kvinnor med särskilt hög risk för den sjukdomen var hjärt — kärlsjukdom ett allvarligare problem-en mycket större dödsorsak och funktionshinder. Av den anledningen rekommenderade de flesta hälsoorganisationer att postmenopausala kvinnor överväger att ta hormonbehandling.

sedan, 2002, skrek det hormonella tillvägagångssättet för att avvärja kvinnors senare livssjukdomar. Forskare var tvungna att stoppa Women ’ s Health Initiative (WHI) randomiserad studie av östrogen och progestin (i form av Prempro) eftersom hormonkombinationen faktiskt orsakade fler hjärtattacker och stroke än placebo, liksom fler blodproppar och bröstcancer.

två år senare slutade whis försök med östrogen ensam (Premarin) också tidigt, efter att det blev uppenbart att östrogen ökade graden av stroke och blodproppar utan att ge några fördelar på hjärtat.

Även om det fanns vissa fördelar — färre frakturer i båda försöken och en minskad risk för tjocktarmscancer i den kombinerade hormonprovet-uppvägde de inte riskerna. Det lämnade hormonterapi tillbaka där det började, som en kortvarig behandling för menopausala symtom.

påverkan och kritik av WHI

hormonbehandling är fortfarande den mest effektiva behandlingen för värmevallningar och nattsvett. Men WHI-resultaten – och tillhörande media firestorm — lämnade kvinnor oroliga och förvirrade över även sådan kortvarig användning. De fick höra att använda hormoner endast under korta perioder och vid låga doser, och hormonbehandlingsrecepten sjönk. (En studie rapporterade en minskning med 75% mellan 2002 och 2006.) Men menopausala kvinnor som letar efter symptomlindring bör inte misstolka WHI-resultaten. Dessa studier handlade inte om kortvarig hantering av menopausala symtom. Dessutom är resultaten inte över kritik. Nya frågor har uppstått när forskare försöker förena resultaten från tidigare observationsstudier med de i WHI — a randomiserad, placebokontrollerad studie, betraktad som ”guldstandard” typ av klinisk undersökning.vissa kritiker hävdar att WHI-resultaten kanske inte gäller den typiska kvinnan som överväger hormonbehandling eftersom de flesta av de 27 347 deltagarna var i 60 — och 70-talet-väl förbi perimenopausala övergången och tidig klimakteriet (den vanliga tiden för att starta hormonbehandling). Andra säger att riskerna var överdrivna. Varje år hade till exempel kvinnorna som tog Prempro bara sex fler hjärtattacker per 10 000 än kvinnorna som tog placebo; bland yngre kvinnor var skillnaden ännu mindre.

på grund av dessa och andra problem har forskare omprövat WHI-data och genomfört nya försök. Forskare omvärderar också tidigare studier som föreslog hormonbehandling kan förhindra hjärt-kärlsjukdom.

Vissa forskare föreslår nu att hjärtrisken och nyttan av hormonbehandling kan bero på kvinnans ålder, särskilt den ålder då hon börjar ta hormoner. Denna nya hypotes ändrar inte nuvarande rekommendationer (se diagram), men det kan lugna perimenopausala och nyligen menopausala kvinnor som överväger kortvarig hormonbehandling för symptomlindring.

hjärtrisk: är det en fråga om timing?

bristen på hjärtfördelar i WHI strider mot resultat från observationsstudier, såsom sjuksköterskans hälsostudie, där deltagarna följs i flera år men inte uppmanas att ta mediciner eller göra något annorlunda. I dessa studier har kvinnor tenderat att börja ta hormoner närmare klimakteriet. Forskare har observerat att dessa kvinnor lider färre av hjärtproblemen orsakade av ateroskleros (till exempel angina och hjärtattacker) än kvinnor som inte tar hormoner.tanken att hormonbehandling kan hjälpa till att skydda kvinnor från ateroskleros var biologiskt trovärdig. Det har länge erkänts att kvinnor utvecklar ateroskleros-relaterade hjärtproblem i äldre ålder än män — det vill säga efter klimakteriet och nedgången i östrogen. Och i djurstudier har östrogen visat sig bromsa utvecklingen av ateroskleros.

så varför kan östrogen då öka risken för hjärtsjukdom hos kvinnor som börjar ta det i äldre ålder? Bevis tyder på att östrogen kan destabilisera aterosklerotiska plack, artär-igensättning ansamlingar av kolesterol och skräp som är en viktig källa till hjärtsjukdom. Östrogen verkar göra plack mer sårbara för bristning, vilket kan leda till hjärtinfarkt. Äldre kvinnor är mer benägna att ha utvecklat plack. Så för dem kan östrogen göra mer skada än nytta. Det kan vara att hormonbehandling är bra för hjärtat endast under ett ganska smalt fönster, när plack börjar bildas men inte är fullt utvecklade.Nurses ’ Health Study forskare hittade ett visst stöd för denna hypotes 2006 i en studie som gjordes för att belysa skillnaderna mellan WHI-resultaten och tidigare forskning. De fann en 30% minskning av risken för hjärtsjukdom bland kvinnor som började hormonbehandling inom cirka fyra år efter klimakteriet, men liten eller ingen hjärtfördel för kvinnor som startade hormoner antingen efter ålder 60 eller 10 år eller mer efter klimakteriet.

en reanalys av WHI-data visade upp liknande bevis för att timing kan vara en faktor. Utredare som rapporterar i Journal of the American Medical Association (4 April 2007) fann ingen ökad risk för hjärtsjukdom bland hormonanvändare i åldrarna 50 till 59 och ett förslag på minskad risk bland kvinnor som började hormonbehandling inom 10 år efter klimakteriet. Därefter, ju större klyftan mellan början av klimakteriet och början av hormonbehandling, desto större är risken för hjärtsjukdomar, särskilt hos dem med en historia av värmevallningar och nattsvett. Stroke förblev ett problem, oavsett tid sedan klimakteriet, för kvinnor som fick antingen östrogen ensam eller kombinerad terapi. Risken för bröstcancer ökade efter fem år hos kvinnor som tog kombinerade hormoner, men inte hos dem som tog östrogen ensam.

i en tilläggsstudie bedömde WHI-utredare koronarartärkalcium, vilket är en markör för ateroskleros, hos 1,064 kvinnor i åldrarna 50 till 59 som hade haft en hysterektomi innan de gick in i WHI-östrogenprov. Kvinnorna tog sina studieläkemedel i genomsnitt 7,4 år och sedan, ett år efter att rättegången avslutades, genomgick de CT-skanningar av hjärtat. Resultat, publicerade i Juni 21, 2007, utgåva av New England Journal of Medicine, visade att östrogentagarna hade mindre förkalkad plack i sina artärer än placebotagarna, vilket tyder på en minskad risk för framtida kardiovaskulära händelser. Men det är inte känt hur länge denna fördel skulle ha varat — eller om det faktiskt skulle ha lett till färre hjärtattacker eller stroke-om kvinnorna hade fortsatt att ta östrogen. Enligt WHI-utredaren (och studiens huvudförfattare) Dr. JoAnn Manson, dessa resultat ger stöd till tanken att östrogen, när det startas nära klimakteriet, kan sakta ner de tidiga stadierna av plackuppbyggnad. ”Men östrogens effekter är komplexa, och det har andra kända risker,” påpekar Dr.Manson, så det ”borde inte användas för det uttryckliga syftet att förebygga hjärt-kärlsjukdom.”Denna studie inkluderade inte heller äldre kvinnor, så det finns ingen indikation på om ålder gör skillnad i hur östrogen påverkar plackuppbyggnad. Endast en randomiserad studie kan testa hypotesen” timing”, och fram till dess förblir den obevisad.

vad sägs om bröstcancer?

initiala resultat från WHI: s östrogenprov visade att östrogen ensam minskade risken för bröstcancer med 23% under cirka sju år. Effekten var inte statistiskt signifikant (vilket betyder att det kunde ha bero på slump), men det var fortfarande överraskande mot bakgrund av den ökade risken som hittades i kombinationshormonstudien efter fyra år. Så utredarna bestämde sig för att titta närmare. I en slutrapport-publicerad i April 12, 2006, utgåva av Journal of the American Medical Association — drog de slutsatsen att kvinnorna som tog östrogen ensam inte hade någon större risk för bröstcancer än de som tog placebo.

skillnaden i risk mellan östrogen ensam kontra kombinerat östrogen och progestin är en av de obesvarade frågorna om hormonbehandling och bröstcancer. I WHI hade de enda östrogentagarna genomgått hysterektomi, vilket skiljer sig från naturlig klimakteriet. Dessutom vet vi ännu inte om den tid då hormonbehandling börjar påverkar risken för bröstcancer på det sätt som det riskerar hjärtsjukdom. WHI-utredare kommer snart att rapportera om en uppföljningsstudie av kvinnor i östrogen-plus-progestin-studien som fortsatte att ha årliga mammogram efter att ha stoppat sina studieläkemedel 2002. Detta kan belysa hur lång tid det tar för risken för bröstcancer att återgå till det normala efter att kvinnor slutar ta kombinerad hormonbehandling.

under tiden rapporterade flera grupper av forskare 2007 att graden av nya bröstcancer började minska 2003, året hormonterapi recept föll kraftigt.

valda resurser

värmevallningar, hormoner och din hälsa, av JoAnn E. Manson, MD och Shari S. Bassuk, Sc.D., McGraw Hill, 2007.

är det varmt här inne? Eller är det jag? av Pat Wingert och Barbara Kantrowitz, Workman Publishing, 2006.

vad det betyder

kvinnor i tidig klimakteriet med besvärliga värmevallningar eller nattsvett kan ta kortvarig hormonbehandling utan att öka risken för hjärtsjukdom. Hormonbehandling bör endast tas för symtom och, som alla läkemedel, under kortast möjliga tid och vid lägsta effektiva dos (även om vi inte vet om lägre doser faktiskt är säkrare). Studier tyder på att östrogenplåster kan vara mindre benägna att orsaka blodproppar i benen än oralt östrogen. För vissa kvinnor är det stora menopausala klagomålet vaginal torrhet, som kan kvarstå i många år. Lågdos vaginal östrogen är en effektiv behandling för detta symptom med försumbara systemiska effekter.

När det gäller förebyggande åtgärder minskar hormonbehandling risken för frakturer och tjocktarmscancer. Huruvida dess negativa effekt på hjärtat är relaterad till timing behöver fortfarande mer studier. Men du kan minska dessa risker på andra sätt utan att öka dina odds för bröstcancer, blodproppar och stroke. Undvik tobak; träna minst 30 minuter om dagen; anta en hälsosam kostplan; och kontrollera ditt blodtryck, kolesterol och blodsocker — med mediciner, om det behövs. Var noga med att få tillräckligt med kalcium (1200 milligram per dag) och vitamin D (800 till 1000 IE per dag). Och om du har hög risk för osteoporos finns det många mediciner att välja mellan som bromsar benförlusten.

Disclaimer:
som en tjänst till våra läsare ger Harvard Health Publishing tillgång till vårt bibliotek med arkiverat innehåll. Observera Datum för senaste granskning eller uppdatering på alla artiklar. Inget innehåll på denna webbplats, oavsett datum, ska någonsin användas som ersättning för direkt medicinsk rådgivning från din läkare eller annan kvalificerad kliniker.