relativ Afferent Pupilldefekt (RAPD) är ett tillstånd där eleverna svarar annorlunda på ljusstimuli skenade i ett öga åt gången på grund av ensidig eller asymmetrisk sjukdom i näthinnan eller synnerven. Swinging ficklampa test eller Marcus Gunn test är en av de mest grundläggande ögonundersökningar som neurologer, ögonläkare, optiker och andra läkare utför när de besöker de flesta av sina patienter. Läkaren kommer att be patienten att se framåt och sedan skiner en penlight först mot ett öga, sväng sedan till det andra, alternerande snabbt för att observera patientens elevers svar på ljuset. Om båda eleverna inte visar ett liknande svar på ljusstimulerna, skenade i ett öga åt gången, kommer patienten att diagnostiseras med RAPD-eller Marcus Gunn-elever. om tillståndet är bilateralt och symmetriskt kommer det inte att finnas en RAPD utan bilateral APD. Resultaten av detta enkla men mycket viktiga test hjälper läkare i tidig diagnos av många viktiga ögonrelaterade sjukdomar som optisk neuropati och multipel skleros .

förhållanden som leder till en RAPD

• optiska nervstörningar: ensidiga optiska neuropatier är vanliga orsaker till RAPD.
• Demyelineringsoptisk neurit: även mycket mild optisk neurit med minimal synförlust kan leda till en mycket stark RAPD.
• ischemiska optiska neuropatier: dessa inkluderar arteritisk (jättecellsarterit) och icke-arteritiska orsaker. Vanligtvis kommer det att bli förlust av syn eller ett horisontellt snitt i synfältet.glaukom: medan glaukom normalt är en bilateral sjukdom, om en optisk nerv har särskilt allvarlig skada, kan en RAPD ses.
• traumatisk optisk neuropati: detta inkluderar direkt okulärt trauma, orbitalt trauma och ännu mer avlägsna huvudskador som kan skada den optiska nerven när den passerar genom den optiska kanalen in i kranialvalvet.
• optisk nervtumör: Detta är en sällsynt orsak och inkluderar primära tumörer i optisk nerv (gliom, meningiom) eller tumörer som komprimerar optisk nerv (sphenoidvingel meningiom, hypofysskador etc.).
• komprimerande optisk neuropati med eller utan orbital sjukdom: Detta kan inkludera kompressionsskada på optisk nerv från sköldkörtelrelaterad orbitopati (kompression från förstorade extraokulära muskler i banan), orbitala tumörer eller vaskulära missbildningar.
• strålningsoptisk nervskada
• ärftliga optiska neuropatier, såsom Lebers optiska neuropati (vanligtvis så småningom bilateral) och andra ärftliga optiska neuropatier.
• andra optiska nervinfektioner eller inflammationer: Cryptococcus kan orsaka en allvarlig optisk nervinfektion i immunkomprometterade. Sarkoidos kan orsaka inflammation i synnerven. Lyme-sjukdomen kan påverka den optiska nerven.
• optisk atrofi status: post papilledema – detta är vanligtvis bilateralt.
• Post kirurgisk skada på optisk nerv: Detta kan inkludera skada efter retrobulbarbedövning; skada efter orbitalblödning relaterad till ögon -, orbital -, sinus-eller plastikkirurgi; skada efter neurokirurgiska förfaranden såsom hypofysörresektion; och skada relaterad till migration av en orbitalplatta efter operation för att korrigera en utblåsningsfraktur.

retinala orsaker till en relativ Afferent Pupilldefekt

återigen kommer symmetriskt bilateral retinal sjukdom inte att visa en RAPD. Vanligtvis måste retinal sjukdom vara ganska allvarlig för att en RAPD ska vara kliniskt uppenbar.

• ischemisk retinal sjukdom: Orsaker inkluderar ischemisk central retinal ven ocklusion, central retinal artär ocklusion, svår ischemisk gren retinal eller arteriell ocklusion, svår ischemisk diabetisk eller sicklecellsretinopati.
• ischemisk okulär sjukdom (okulärt ischemiskt syndrom): Detta uppstår vanligtvis från obstruktion av oftalmisk eller halspulsådern på ena sidan.
• Retinal detachment: en RAPD kan ofta ses om makulaen är fristående, eller om minst två kvadranter av näthinnan är fristående.
• Allvarlig makuladegeneration: om ensidig och svår kan en RAPD ses. Vanligtvis skulle synskärpan vara mindre än 20/400.
• intraokulär tumör: retinala och koroidala tumörer inklusive melanom, retinoblastom och metastatisk lesion kan leda till RAPD om det är svårt.
• Retinal infektion: Cytomegalovirus, herpes simplex och andra orsaker till retinit kan leda till RAPD om det finns omfattande sjukdom.

andra orsaker till en relativ Afferent Pupilldefekt

• amblyopi: om allvarlig kan leda till en relativ afferent pupilldefekt. Vanligtvis skulle synskärpan vara 20/400 eller sämre.
• Cerebral vaskulär sjukdom: Vanligtvis är det en optisk nervstörning som leder till en RAPD, snarare än en optisk kanal eller visuell cortexstörning. Det tenderar emellertid att finnas en högre andel korsade vs. okorsade nervfibrer vid optisk chiasm. Således, hos en patient med en homonym hemianopi från en optisk kanalstörning, kunde en RAPD ses i ögat med den temporala synfältdefekten. Näshinnan tjänar det temporala synfältet, och det här är fibrerna som skulle korsa vid chiasmen .

RAPD diagnos och utmaningar med svängande ficklampa testet

eleverna inspekteras för storlek, jämlikhet och regelbundenhet under en ögonundersökning. Varje elev ska krympa snabbt och lika under exponering för direkt ljus och för ljus riktat mot den andra eleven (konsensuell Ljusreflex). Med hjälp av det svängande ljustestet testar och observerar läkare pupillresponsen på konsensuellt ljus för att avgöra om det finns en defekt närvarande. Normalt förändras inte pupillens sammandragning när ljuset svängs från öga till öga. När ljuset flyttas snabbt från öga till öga, bör båda eleverna hålla sin grad av sammandragning. Men även under bästa skick är det svårt att utföra detta manuella test exakt. Mänskliga faktorer, inklusive undersökarens bias, ljuspositionsvariation och slutpunktsbestämning, kan alla påverka identifieringen och lämplig kvantifiering av RAPD hos patienter . Dessutom kan andra faktorer som är unika för en viss individ, såsom mörka Iris, anisokoria eller små elever och efferenta defekter, till och med göra det mycket svårare att upptäcka små mängder asymmetri i pupillreaktioner . Även om det är känt att det är ett viktigt fysiskt tecken, rapporterar många väl praktiserade läkare liten förekomst-inte för att tecknet inte är närvarande, men för att det är svårt eller omöjligt att upptäcka subtila avvikelser och det sällan kvantifieras . Feldiagnos av optisk nervsjukdom i primära steg kan leda till irreversibel visuell förlust. I en nyligen genomförd studie var oenighet mellan examinator i den manuella utvärderingen av pupillreaktionen så hög som 39% . En sådan stor oenighet motiverar behovet av att ha mer lämpliga testmetoder.

kvantifiering av RAPD

olika tekniker har beskrivits för att kvantifiera eller mäta APD. Dessa inkluderar användningen av neutrala densitetsfilter , korspolariserade filter och subjektiv klassificering baserat på mängden initial sammandragning och efterföljande återutvidgning av varje elev när ljuset svängs . Även om dessa tekniker har visat sig vara effektiva och korrekta, påverkar ett antal faktorer giltigheten, variationen och tillförlitligheten hos sådana mätningar. Dessa tekniker, även om de är objektiva i deras kvantifiering, är tyvärr subjektiva i sin slutpunkt. klinisk gradering i plusskala och kvantifiering med olika filtertekniker är jämförbara.

Digital Marcus Gunn Test som en alternativ lösning

utvecklingen av persondatorbaserade infraröda videoinstrument har gjort det möjligt för pupillografi att komma in i den kliniska arenan. Mätning av pupilldiameter för brytningskirurgi, särskiljande Horner syndrom från fysiologisk anisokoria, kvantifiering av den relativa afferenta pupilldefekten och plottning av synfält med hjälp av graderad pupillkontraktion till fokala ljusstimuli är nya tillämpningar inom oftalmologi. Det primära målet med avancerade och anpassade pupilometrar är att eliminera begränsningarna i konventionella testprocedurer för mätning av afferenta ögonfel. En speciell typ av digitala pupilometrar utför det svängande ficklampetestet automatiskt baserat på kända riktlinjer och standardproceduren . Flera frågor beaktas vid utformningen av en enhet för parfymering Marcus Gunn test exakt och konsekvent. Vanligtvis är en mekanisk ram utformad så att varje öga hålls i full isolering från det andra ögat och externa ljuskällor. Det betyder att inget ljus kan avkännas av det kontralaterala ögat när en ljuskälla (som kan vara en LED i fullfärg) avger ljus till höger eller vänster öga. Bildbehandlingsalgoritmer matas av realtidsbilder av det främre segmentet av patienternas båda ögon som tas av högupplöst kamera medan ett av ögonen stimuleras med kontrollerbara lampor automatiskt eller manuellt. Dessa datoralgoritmer skiljer elever från andra ögonkomponenter och mäter elevernas storlek (område, diameter etc.) exakt. Vanligtvis ger dessa enheter ögonvårdspersonal mer information såsom ytarea hos både elever och utvidgningshastighet som inte är möjliga att mäta med blotta ögat. Denna extra information är mycket användbar inte bara för forskningsändamål utan också för att förbättra diagnosförmågan hos läkaren. Sammantaget förbättras kvaliteten på testet genom att ha bättre diagnostisk noggrannhet, samt dokumentera testresultaten för framtida uppföljningar.

1. Larner AJ., En ordbok med neurologiska tecken, Andra upplagan. Springer, 2006.
2. Walsh TJ., Relevant Afferent Pupilldefekt (RAPD), Cybersight.org.
3. klinisk undersökning: relativ Afferent pupillär defekt, Richmond Eye Associates.
4. Jun W., Elevanomalier: reaktion och röda flaggor, fortbildning från College of Optometry vid Pacific University Oregon.
5. Loewenfeld IE., Newsome DA., Irismekanik I. påverkan av Elevstorlek på dynamiken i Pupillrörelser, Am. J. Oftalmol., 1971, 71 (1): 347-62.
6. http://www.healthcentral.com/multiple-sclerosis/c/19065/132247/marcus/
7. Meeker M., Du R., Bacchetti P., Privitera CM., Larson MD., Holland MC., Manley GT., Elevundersökning: giltighet och klinisk nytta av en automatiserad Pupillometer, J. Neurosci. Nurs., 2005, 37 (1): 34-40. du R., Meeker M., Bacchetti P., Larson MD., Holland MC., Manley GT., Utvärdering av bärbar infraröd Pupillometer, neurokirurgi, 2005, 57: 198: 203.
8. Wilson SF, Amling JK, Floyd SD, McNair ND, bestämning av Interrater tillförlitlighet av sjuksköterskors bedömningar av pupillstorlek och reaktion, J. Neurosci. Nurs., 1988, 20: 189-92.
9. Thompson HS, Corbett JJ, Cox TA, Hur man mäter den relativa afferenta Pupilldefekten, Druv. Oftalmol., 1981, 26: 39-42.
10. Rosenberg ML, Oliva A. användningen av korsade polariserade filter vid mätningen av den relativa afferenta Pupilldefekten, Am. J. Oftalmol., 1990, 110:62-5.
11. Bell RA, Waggoner PM, Boyd WM, et al., Klinisk klassificering av relativa afferenta pupillära defekter, båge. Oftalmol., 1993, 111: 938-42.
12. Volpe NJ, Plotkin ES, Maguire MG, et al., Bärbar Pupillografi av det svängande Ficklamptestet för att upptäcka afferenta Pupilldefekter, oftalmologi, 2000, 107(10): 1913-21.