ett antal hinder för pre-exponering profylax (PrEP) upptag, användning och vidhäftning har identifierats—kostnad bör inte vara en av dem

av James Krellenstein och Jeremiah Johnson

den 16 juli 2012 godkände US Food and Drug Administration (FDA) Gilead Sciences’ Truvada (Co-formulerade tenofovir disoproxilfumarat och emtricitabin) för profylax före HIV-exponering (prep). Godkännandet av Truvada är ett historiskt framsteg för HIV-förebyggande insatser. Resultat av flera randomiserade kontrollerade studier indikerar att PrEP är mycket effektivt för att förebygga HIV-infektion; risken för sexuellt HIV-förvärv kan minskas med mer än 99 procent hos individer som tar drogen konsekvent. Trots den överväldigande framgången med PrEP för att förebygga HIV-infektion i försök och demonstrationsprojekt efter godkännande har upptaget i den verkliga världen varit smärtsamt långsamt. I Februari i år—nästan fyra år efter FDA—godkännande-uppskattade Gilead att endast 40 000 amerikanska invånare var på Truvada för PrEP, mindre än fyra procent av 1.2 miljoner för vilka Centers for Disease Control and Prevention (CDC) uppskattar PrEP anges.

ett hinder för antagandet av Truvada som PrEP som har fått förvånansvärt lite uppmärksamhet från aktivister är priset. Truvada, trots att det kostar mycket lite att producera, är ett otroligt dyrt läkemedel att köpa, med ett genomsnittligt återbetalningspris på över $1,700 per 30-dagars leverans 2015.

figur: faktiska Truvada ersättning kostnad vs. KPI-U och MCC justerade priser

det genomsnittliga detaljhandelspriset för Truvada växte sex gånger snabbare än den totala inflationen (konsumentprisindex för alla urbana konsumenter inflation) och fyra gånger snabbare än inflationen för droger och andra medicinska råvaror (medicinsk vård råvaruinflation).

Truvada godkändes först 2004 för att behandla HIV i kombination med andra antiretrovirala medel, men forskare var också intresserade av dess potential att användas som PrEP, vilket i slutändan ledde National Institutes of Health att finansiera de viktigaste studierna som fastställde sitt värde för HIV-förebyggande. Även om Gilead Sciences nu tjänar mycket på användningen av Truvada för PrEP, finansierade den ingen av den forskning som ledde till läkemedlets godkännande för denna indikation. Trots detta har företaget vägrat att säkerställa överkomlig tillgång till Truvada och har sedan 2010 höjt sitt pris med en takt som är sex gånger högre än inflationen—mer än att fördubbla priset sedan 2004.

det orimliga priset på läkemedel som behandlar HIV har länge varit ett bekymmer för AIDS-aktivister. Faktum är att det första läkemedlet som godkänts för behandling av HIV—zidovudin, allmänt känt som AZT—var vid tidpunkten för introduktionen det dyraste läkemedlet i historien trots att det kostade nästan ingenting att producera och upptäcktes genom skattebetalarfinansierad forskning. Ironiskt nog, bara för att säkerställa att personer med AIDS kunde få AZT, var kongressen tvungen att anpassa ännu mer skattebetalarnas pengar för att skapa Health Resources and Services administrations azt—Läkemedelsersättningsprogram 1987—vilket skulle lägga grunden för AIDS Drug Assistance Program (ADAP) – för att subventionera det höga priset på drogen samt ge människor utan sjukförsäkring tillgång till det. I 1990, som fler antiretrovirala medel godkändes, införlivade kongressen ADAP i Ryan White HIV / AIDS-programmet, som till denna dag säkerställer att oförsäkrade och underförsäkrade människor som lever med HIV kan få antiretrovirala läkemedel.även om Ryan White-programmet har varit mycket effektivt för att säkerställa nästan universell tillgång för HIV-positiva individer i USA, finns inga sådana program för dem som är HIV-negativa. I stället för detta tvingas personer som tar PrEP som saknar hälsotäckning att förlita sig på Gileads medicineringsprogram (MAP) för att få denna otroligt dyra terapi. Förutom att vara utan någon form av sjukförsäkring måste individer ha en inkomst mindre än 500 procent av den federala fattigdomsnivån ($55,990) för att vara berättigade till programmet. Kartan används emellertid inte i stort sett eftersom den inte täcker nödvändiga PrEP-relaterade medicinska kostnader som kvartalsvis blodarbete.människor som har någon form av sjukvårdstäckning måste dock använda sin försäkring för att betala för Truvada och, när det gäller privata försäkringsplaner, använda Gileads Co-pay assistance program (CAP) för att betala för de ofta orimliga utgifterna (t.ex. avdragsgilla utgifter, copayments och coinsurance-belopp). För personer med högkvalitativ täckning, till exempel genom ”platina” sjukförsäkringsplaner som köpts på sjukförsäkringsmarknaderna (utbyten) som föreskrivs av Affordable Care Act (ACA), utgör detta nästan ingen utmaning eftersom deras Out-of-pocket receptutgifter sannolikt ligger under Gileads CAPBIDRAG på $3,600 per år. Tyvärr, för många vårdplaner, skulle de förväntade kostnaderna för en person på Truvada långt överstiga $3,600 per år. Sjukförsäkringsplaner är tillåtna enligt lag att debitera upp till $6,850 per år i Out-of-pocket-utgifter för täckta tjänster, inklusive apoteksförmåner.

skillnaden mellan de maximala Out-of-pocket-utgifterna och Gileads lock är särskilt problematisk för individer som har ”brons” och ”silver” – planer som köpts genom utbytena. Mer än 90 procent av sjukförsäkringsplanerna som köpts på börserna har varit brons och silver. På nästan alla sjukförsäkringsplaner måste individer betala ett visst belopp-känt som avdragsgilla—innan de får några förmåner från sjukförsäkringsplanerna (och innan sambetalningar eller samförsäkringskrav börjar). Åttiosju procent och 21 procent av brons-och silverplanerna har kombinerat medicinska drogförmåner över $4,000 per år, med 38 procent av bronsplanerna som har en självrisk över $6,000.

För många individer som omfattas av brons eller silver planer, out-of-pocket utgifter för ett år av Truvada kan överstiga $3,000—även om man antar en full användning av Gilead CAP-utgör ett betydande hinder för många individer som behöver PrEP. Faktum är att även en mycket mindre out-of-pocket kostnad kan bli avskräckande. Enligt uppgifter som rapporterades i februari vid konferensen om retrovirus och opportunistiska infektioner av ett norra Kalifornien Kaiser Permanente-program var individer med en samlön på över $50 betydligt mer benägna att avbryta PrEP—31 procent av dem med högre samlön tappade PrEP, jämfört med 21 procent för dem med samlön mindre än $50.Patient Advocate Foundation, delvis finansierad av Gilead, har ett program för att ersätta Out-of-pocket-kostnader som överstiger CAP-utsläppsrätterna för dem som uppfyller vissa kriterier (inkomst mindre än 400% av den federala fattigdomsnivån, med justeringar för levnadskostnader), även om det verkar som om få människor faktiskt vet om detta program. Varje lager av komplexitet som läggs till att täcka kostnader utanför fickan hindrar onödigt tillgången till detta otroligt viktiga HIV-förebyggande verktyg, särskilt när supporttjänster som förebyggande ärendehantering sällan är tillgängliga.

en uppenbar lösning på detta problem skulle vara för Gilead att helt enkelt öka taket maximalt till det lagstadgade maximumet av Out-of-pocket-utgifter. En nära fördubbling av sitt CAP-bidrag kan verka som ett stort ekonomiskt bidrag, men det är viktigt att komma ihåg att Gilead nästan säkert skulle öka sin försäljningsvolym genom att matcha ACA: s maximala out-of-pocket-kostnad. Dessutom, med tanke på att Gileads nuvarande marknadsvärde—det totala marknadsvärdet på bolagets utestående aktier—är över 125 miljarder dollar (i början av mars 2016), är företaget sannolikt kapabelt att förväxla en ännu större minskning av vinsten.

tyvärr kan det vara utmanande att bestämma effekterna på Gilead av sådana förändringar med tanke på den långvariga traditionen med sekretess för kappa och dolk när det gäller läkemedelsföretagens fulla budgetar, särskilt deras forsknings-och utvecklingskostnader. Istället är vi alltid ledda att tro att läkemedelsindustrin sliter i klimat av knapphet på grund av skyhöga forsknings-och utvecklingskostnader som vi är säkra på finns även om ingen får se bevis.

om ökad tillgång för samhällen som har sett AIDS-epidemin rasa på i över tre decennier verkligen är huvudprioriteten, förespråkar att förbättra och expandera både Gilead MAP och CAP är bara två mål. Advocacy behövs också för att säkerställa att försäkringsbolag och regeringen gör sina delar för att avsluta den pågående HIV-epidemin; det inkluderar att expandera Medicaid i alla 50 stater så att låginkomsttagare som är utsatta för HIV-infektion inte bara har tillgång till PrEP utan också till den vård som behövs för att stödja dess säkra och effektiva användning.även om ACA skulle genomföras fullt ut i alla stater gör det höga priset på Truvada det utmanande att effektivt engagera offentliga och privata betalare när det gäller behovet av obegränsad tillgång till PrEP och relaterade förebyggande tjänster. Att möta sådana enorma kostnader innebär att både privata och offentliga försäkringsbolag är hårt pressade och förmodligen mer motiverade att genomföra besvärliga och tidskrävande krav på förhandstillstånd, öka kostnadsdelningsansvaret, beordra specialapotekbeställning och anta andra avskräckande medel som ofta avskräcker upptag. Det höga priset, även efter att ha beaktat rabatter och rabatter som tillämpas på droger som omfattas av federala eller statliga utgifter, kommer sannolikt också att fungera som avskräckande för statliga och lokala myndigheters utforskning av utvecklingen av andra offentliga program, såsom Washington State PrEP Drug Assistance Program, för att utöka tillgången. Ett av de bästa exemplen på hur potentiella systemomfattande kostnader kan sätta scenen för strider om täckning kommer från Storbritannien, där National Health Service sannolikt drar fötterna på att godkänna PrEP till stor del på grund av den potentiella kostnaden.

Gileads ovilja att prioritera tillgång till PrEP är etiskt oroande på två fronter. För det första engagerar Gilead bara motvilligt åtgärder för att förbättra tillgången till ett läkemedel där de själva har investerat lite. De första studierna som slutligen ledde till godkännande av Truvada som PrEP finansierades enbart genom skattebetalarnas pengar via US National Institutes for Health. Gilead donerade gratis läkemedel till dessa studier, men med tanke på hur billigt det är att göra Truvada (2005 uppgav Gilead att kostnaden för tillverkning och distribution av en månads leverans var mindre än $30), är dess bidrag utan tvekan försumbar jämfört med vad den amerikanska allmänheten investerade. Detta faktum har inte avskräckt Gilead från att upprätthålla det redan orimliga priset på Truvada och till och med oproportionerligt öka sina kostnader i förhållande till inflationstakten.

För det andra drar Gilead nytta av sitt prep-monopol samtidigt som man strategiskt tillåter HIV-infektioner att fortsätta. Gilead har för närvarande fem av de sex bästa HHS-rekommendationerna för HIV-behandling, vilket innebär att dess bästa affärsmodell för att maximera vinsten sannolikt inte innebär en full skala av PrEP och en god tro för att avsluta epidemin. Gilead skulle tjäna mest genom att ge PrEP till befolkningar med lägre risk att få HIV för att undvika att skära för långt in på sin HIV-behandlingsmarknad. Med tanke på att samhällen med lägre inkomster tenderar att oproportionerligt bära bördan av HIV, kan det faktum att PrEP fortsätter att vara mycket mer tillgängligt för individer med större resurser ses som goda nyheter för Gileads aktieägare.

det kan tyckas cyniskt och orättvist att anklaga Gilead för att upprätthålla en epidemi för ekonomisk vinning, men det är inte första gången som Gilead har privilegierad vinst långt över tillgång, rättvisa och folkhälsa (se ”girighet och nödvändigheten av reglering”).medan Gilead har deltagit i statliga och stadsnivå ansträngningar för att öka tillgången till PrEP, inklusive öppnandet av en PrEP klinik i Atlanta och garantera ytterligare rabatter för Medicaid som en del av New York State plan för att avsluta AIDS – epidemin, dessa ansträngningar är bara en droppe i hinken jämfört med vad som kommer att krävas för att ge tillgång till omfattande HIV-förebyggande för alla viktiga populationer. Gilead måste åtminstone öka sitt CAP-bidrag för att matcha den nuvarande maximala kostnaden för ACA-täckningsplaner, som för 2016 är $6,850 per år för enskilda planer (och $13,700 för en familjeplan-ett viktigt övervägande för ungdomar, som är särskilt utsatta för HIV—infektion, fortfarande på sina föräldrars politik). Gilead måste också allmänt och aggressivt främja sin karta och mössa och minska pappersarbete bördor för individer att tillämpa. Om Gilead verkligen investerades i att avsluta epidemin skulle det sänka priset till en nivå som inte skulle belasta överbelastade offentliga program.minimera behovet av förhandstillstånd och oöverkomliga kostnadsdelningskrav och annars visa ett engagemang för en evidensbaserad folkhälsostrategi genom enorma offentliga investeringar.

utan tvekan är det i allas intresse för läkemedelsindustrin att fortsätta göra vinster; vi måste alltid väga aktivistens krav på prissänkningar med de verkliga kostnaderna för att utveckla innovativa behandlingar och kostnaderna för att ge tillgång till nationer i utvecklingsländerna. Men när strävan efter vinst så tydligt försämrar tillgången och säkerställer stora skillnader i vård mellan de rika och fattiga i Amerika, särskilt när Gilead vägrar att avslöja forsknings-och utvecklingsbudgetar för att motivera sådana höga vinster från PrEP och dess HIV-och hepatit C-läkemedel, är det dags för aktivister att tillämpa det tryck som är nödvändigt för att skapa meningsfull förändring.