Kvinnors hälsa handlar om förebyggande, screening, diagnos och behandling av störningar som är unika för kvinnor. Polycystiskt äggstockssyndrom (PCOS) är extremt utbrett och utgör förmodligen den vanligaste endokrinopati hos kvinnor i reproduktiv ålder. Primärvårdsleverantörer uppskattar inte ofta att syndromet är förknippat med signifikant sjuklighet när det gäller både reproduktiva och icke-reproduktiva händelser. Att ha sjukdomen kan avsevärt påverka livskvaliteten för kvinnor under reproduktiva år, och det bidrar till sjuklighet och dödlighet vid tiden för klimakteriet. En kohort av kvinnor med PCOS som följdes i många år efter kilresektion (1) avslöjade flera viktiga fynd när de nådde klimakteriet. Deras symtom på PCOS hade kvarstått under denna tid, de hade en senare klimakteriet, och de hade upplevt en högre hysterektomihastighet. Viktigast var det en hög förekomst av diabetes (16%) och högt blodtryck (40%).

Vad är PCOS?

en enhetlig definition av PCOS existerar inte, till stor del på grund av dess olika och heterogena natur. Det är dock klart för oss att sjukdomen är en endokrinopati, och att den bör kallas PCOS, ett syndrom, snarare än en sjukdom (2). Vid ett möte som hölls vid National Institutes of Health för 10 år sedan fanns det ingen konsensus men en allmän överenskommelse om att hyperandrogenism och kronisk anovulation är de viktigaste aspekterna av syndromet och att när andra störningar (CAH, tumörer) uteslutits, kan diagnosen PCOS antas. I litteraturen Citeras denna allmänna definition som ” NIH Consensus Statement.”Det var faktiskt inte en konsensuskonferens, och det fanns ingen konsensus.

för syftet med dessa kommentarer hänvisar vi till PCOS med denna mest accepterade definition, och vi vill uppmärksamma det faktum att diagnosen medför betydande hälsorisker för kvinnor. PCOS är extremt utbredd och beräknas vara närvarande hos 5-7% av kvinnor i reproduktiv ålder om vi anser att diagnosen är baserad på hyperandrogenism och anovulation (3, 4). Syndromets spektrum är dock fortfarande bredare. Vi har nyligen blivit övertygade om att det finns en mild form av PCOS som inkluderar kvinnor som har hyperandrogenism och polycystiska äggstockar men som har ovulatorisk funktion upprätthålls (5). Det är emellertid uppenbart att syndromet är mildare och hyperandrogenismen inte är lika uttalad. Dessa kvinnor har många av samma risker som kvinnor med mer klassiska PCOS, som kommer att beskrivas nedan.

medan PCOS förekommer hos minst 5% av befolkningen, förekommer det isolerade fyndet av polycystiska äggstockar (PAO), som uppfyller de klassiska ultraljudskriterierna, hos 16-25% av den normala befolkningen (6). PAO eller PCO (hänvisar endast till ovarian morfologi) är känd för att förekomma i hypotalamus amenorrhea och I CAH, där dess prevalens är praktiskt taget 100% (7).

normala ovulatoriska kvinnor med PAO kan inte anses ha PCOS även om många kliniker har baserat diagnosen på ultraljudsfynd. Ändå är det nyfiken att det finns denna höga förekomst av PAO i den normala befolkningen, och ändå finns det en mycket mindre andel kvinnor som har PCOS. Vi har formulerat en hypotes som relaterar polycystisk äggstock (PAO/PCO) till PCOS. Det är känt att PAOs kan förekomma i barndomen innan några hormonella förändringar inträffar vid puberteten, och de härrör troligen från genetiska och/eller miljöpåverkan. Vi har föreslagit att olika ”förolämpningar” måste komma till spel efter puberteten för kvinnor med PAO att utveckla PCOS (8). Vanligtvis kan mer än en faktor vara involverad, och listan över dessa ”förolämpningar” är lång (till exempel: insulinresistens, fetma, stress och dopaminerg dysregulering). Samtidigt motsätter sig olika individuella adaptiva eller kompensationsmekanismer förmodligen dessa förolämpningar, antingen för att dämpa uttrycket av PCOS eller för att förhindra dess utveckling helt och hållet. Således kan dessa adaptiva faktorer tillåta en kvinna att aldrig utveckla PCOS trots att ha PAO eller att utveckla någon form av syndromet senare än vanligt i reproduktivt liv.

med Vår hypotes, medan PCOS definieras av karakteristiska fynd, är en större grupp kvinnor med PAO mottagliga för att utveckla syndromet också. Således kan dessa kvinnor också vara föremål för den ökade sjukligheten som beskrivs nedan. Vi har faktiskt visat att vissa normala kvinnor med PAO kan ha subtila metaboliska abnormiteter.

reproduktiva problem

majoriteten av kvinnor med PCOS har anovulation. Med detta kommer infertilitet samt problem med dysfunktionell blödning. Kronisk oopposerad östrogen leder till endometrial hyperplasi och potentiellt till cancer, vilket kommer att diskuteras nedan. Kraftig ihållande blödning leder ofta till anemi.

infertilitet på grund av anovulation kan behandlas effektivt men kanske inte är ett enkelt sätt. Klomifencitrat är grunden för behandlingen. Upp till 10% av kvinnorna kan dock ha klomifenresistens och kommer inte att svara på doser så höga som 150 mg dagligen i 5 dagar. Den främsta orsaken till detta motstånd är brist på ett adekvat ovariesvar. Alternativ till klomifen inkluderar gonadotropiner, pulsatil GnRH eller ovariell diatermi. Medan alla är effektiva, resulterar de alla i större kostnader och ofta en högre komplikationsgrad. Gonadotropinbehandling kan leda till hyperstimulering, ett tillstånd som alla patienter med polycystiska äggstockar (PAO eller PCOS) är mer mottagliga för. Flera graviditeter är också vanligare. Enligt vår erfarenhet är pulsatil GnRH-terapi inte lika effektiv som de andra behandlingarna. Ovarial diatermi kräver ett kirurgiskt tillvägagångssätt och kan leda till bäcken-och äggstocksadhesioner men är förknippat med en 50% graviditetsfrekvens. Nyligen har lovande resultat visats med användning av metformin och insulinsensibiliserande medel såsom troglitazon. Långsiktiga resultat är ännu inte tillgängliga.

kanske den mest frustrerande reproduktiva oro för kvinnor med PCOS är graviditet förlust (9). Den spontana abortfrekvensen i PCOS är ungefär en tredjedel av alla graviditeter. Detta är minst dubbelt så mycket som för erkända tidiga aborter hos normala kvinnor (12-15%). Orsakerna till detta är oklara även om hypoteser inkluderar förhöjda LH-nivåer, bristande progesteronsekretion, onormala embryon från atretiska oocyter och ett onormalt endometrium. Försök att förbättra levande födelsetal genom att sänka LH med GnRH-agonistbehandling var framgångsrik i retrospektiva studier (10), men detta har inte bekräftats i en prospektiv studie (11).

När graviditeten är etablerad ökar sjukligheten särskilt om kvinnan är överviktig. Perinatal dödlighet ökar minst 1.5 gånger och graviditetskomplikationer ökar inklusive preeklampsi, diabetes, för tidigt arbete och en ökad dödfödd frekvens. På grund av dessa komplikationer och den ökade sannolikheten för att leverera ett stort spädbarn ökar C-sektionshastigheten också. Eftersom de flesta patienter med PCOS har insulinresistens är det inte förvånande att graden av graviditetsdiabetes ökar, vilket bekräftas av våra egna studier i Los Angeles och New York. Detta har emellertid inte varit en universell observation som kanske förklaras av heterogeniteten hos störningen och endogena kompensationsfaktorer. Det har nyligen observerats att patienter med PCOS som utvecklar graviditetsdiabetes har förändringar i insulinkänsligheten noterad så tidigt som första trimestern (12).

psykologiska varningar

flera studier har visat att kvinnor med PCOS, särskilt de med hirsutism, har en ökad förekomst av reaktiv depression och mindre psykologiska abnormiteter (13). Det finns också bevis på ökad psykologisk stress och ett ökat katekolaminsvar på provocerad stress. Den totala livskvaliteten minskar hos hirsute-kvinnor (14). Således bland de sjukligheter som är förknippade med PCOS måste man överväga den psykologiska effekten av sjukdomen.förekomsten av hirsutism och menstruella oegentligheter, särskilt hos yngre patienter, är extremt oroande och har en signifikant negativ inverkan på deras psykosociala utveckling.

fetma

Total fetma förekommer hos cirka 44% av kvinnorna med PCOS. Denna siffra varierar något beroende på etnicitet och geografi. När närvarande, fetma förvärrar den kliniska presentationen av PCOS ökar insulinresistens och resulterar i en ytterligare höjning av äggstocks-och adrenal androgener och obundet testosteron. Som en konsekvens är behandling av fetma ett av huvudmålen för någon terapi för PCOS, även om detta kan vara svårare på grund av insulinresistens och nedsatt lipolys (15).

på grund av hyperandrogenism och insulinresistens är fetma hos PCOS av android (central) typ, vilket resulterar i ett ökat midje-till-höftförhållande och som är starkt förknippat med diabetes mellitus och ökad kardiovaskulär risk. Dessa konsekvenser av PCOS förvärras av fetma men verkar vara närvarande hos alla PCOS-patienter, inklusive de som inte är överviktiga.

nedsatt glukostolerans och diabetes

i den longitudinella studien efter kilresektioner (1) utvecklade helt 16% av kvinnorna med PCOS typ 2 diabetes mellitus vid klimakteriet. Insulinresistens förekommer hos de flesta kvinnor med PCOS, särskilt om känsligare sonder används och är allvarligare hos överviktiga kvinnor, som nämnts ovan. Alla kvinnor med PCOS riskerar därför att utveckla nedsatt glukostolerans och öppen typ 2-diabetes. I en ny studie hittades nedsatt glukostolerans hos 31% av kvinnorna i reproduktiv ålder, med PCOS och diabetes hos 7, 5%. I nonobese PCOS var dessa siffror 10,3% och 1,5%, en hastighet nästan 3 gånger den för den normala befolkningen (16). Dessa resultat var likartade hos kvinnor av olika raser.

sjukligheten hos diabetes är välkänd. Därför bör även unga kvinnor med PCOS screenas för diabetes och följas noggrant. Hos kvinnor som önskar fertilitet får detta en ännu större betydelse och bör vara en viktig aspekt av förutfattad rådgivning.

kardiovaskulär konsekvens: dyslipidemi, hypertoni, kranskärlssjukdom

ett spektrum av onormala lipid-och lipoproteinprofiler kan hittas hos patienter med PCOS, vilket har erkänts under en tid (17). Karakteristiskt har patienter förhöjt kolesterol, triglycerider och LDL-kolesterol och har sänkt lipoprotein med hög densitet och Apo A1-nivåer. Dessa resultat är dock mycket varierande och beror på fetma status, kost och etnicitet hos den studerade befolkningen. Medan hyperandrogenism sannolikt kommer att spela en viss roll i dessa abnormiteter, verkar hyperinsulinemi (insulinresistens) vara det viktigaste bidraget till dessa abnormiteter, särskilt höjden i triglycerider. Dessa avvikelser är kända för att vara mycket prediktiva för hjärt-kärlsjukdom.

högt blodtryck är extremt vanligt, särskilt hos äldre kvinnor med PCOS och de som är överviktiga. Återigen är insulinresistens starkt korrelerad med denna abnormitet.

det har beräknats att kvinnor med PCOS baserat på riskprofilen har en 7-faldig ökad risk för hjärtinfarkt (18). Kranskärlssjukdom är vanligare hos kvinnor med PCOS (19-21). De flesta av de metaboliska och andra abnormiteter som diskuteras ovan kommer sannolikt att bidra till denna risk. På grund av den höga förekomsten av PCOS i den allmänna befolkningen, och eftersom hjärt-kärlsjukdom är den största dödsorsaken hos äldre kvinnor, bör förebyggande av hjärt-kärlsjukdom hos kvinnor med PCOS vara en viktig folkhälsoprioritering.

cancerrisk

kvinnor med PCOS har ökad risk för endometriecancer. Kronisk oopposerad östrogenexponering är förmodligen den närmaste riskfaktorn. Detta kan förvirras av fetma, högt blodtryck och diabetes, som är kända korrelat av endometrial cancerrisk. Det är absolut nödvändigt att screena alla kvinnor med PCOS, även de som anses vara för unga för att utveckla endometrial hyperplasi och karcinom.

äggstockscancer ökar också 2-till 3-faldigt hos kvinnor med PCOS (22). Av intresse är denna risk större hos dem som inte är överviktiga och är störst hos kvinnor som inte har haft orala preventivmedel. På grund av den kända skyddande effekten av orala preventivmedel på risken för äggstockscancer och endometriecancer bör användning av orala preventivmedel starkt betraktas som en förebyggande behandling.

det är oklart om kvinnor med PCOS har en ökad risk för bröstcancer, delvis eftersom andra faktorer som fetma och nulliparitet är förvirrande variabler. Eftersom en koppling mellan PCOS och bröstcancer är trovärdig är det absolut nödvändigt att vara vaksam om bröstsjukdom i uppföljningsvården för alla kvinnor med PCOS.

kvinnor med PAO

som diskuterats tidigare har 16-25% av normala ovulatoriska kvinnor polycystiska äggstockar (PAO) utan bevis på fullblåst syndrom. En undergrupp av kvinnor med PAO (upp till 30%) kan dock ha subtila avvikelser som liknar PCOS (23). Dessa egenskaper inkluderar androgena ovariesvar på stimulering med gonadotropiner, liksom metaboliska förändringar såsom sänkta lipoprotein-C-nivåer med hög densitet och bevis på insulinresistens. Även om dessa data som genereras av vår grupp behöver ytterligare bedömning, tyder dessa resultat på att viktiga men tysta avvikelser kan förekomma hos annars normala kvinnor som har ett drag av PCOS (nämligen PAO).

slutsatser

PCOS är en vanlig sjukdom hos kvinnor som är förknippad med signifikant reproduktiv och icke-reproduktiv sjuklighet som beskrivs här. Uppfattning om detta och förebyggande terapier är viktiga för kvinnors hälsovård. För PCOS är kost, motion och orala preventivmedel rimliga förebyggande terapier. Screening för högt blodtryck, onormala lipidprofiler, insulinresistens och reproduktionsstörningar inklusive cancer bör vara grundpelaren för vård av kvinnor med PCOS.