diskussion

denna rapport presenterar, så vitt vi vet, den största fallserien av myiasis diagnostiserad i ett geografiskt område i Europa. Vi antar att informationen om H. tarandi myiasis som sändes genom media och konferenspresentationer från slutet av 2012 till 2013 nådde en stor publik i Norden. I överensstämmelse med detta antagande sökte besökaren från ett sydnorskt län till Finnmark för jakt i augusti 2012 medicinsk hjälp efter att ha fått information via media. På samma sätt diagnostiserades två barn med symptomstart i September respektive November 2011 efter att deras familjer hade fått information via media, mer än ett år efter symptomstart. Vår serologiska analys för H. tarandi myiasis grundades i samarbete med ett fall i Sverige 2009 , och idag finns det fortfarande inget annat alternativ för serologisk analys av tillståndet i de nordiska länderna. Vi tror därför att vi fick blodprover från alla misstänkta fall 2011-2016, och att de 39 fall som rapporteras här utgör den fullständiga listan över diagnostiserade fall i Norge under perioden.

de flesta fallen var bosatta i Finnmark, ett län där antalet renar var 183 600 år 2012, ca 2,5 gånger antalet människor. Ivermektin används regelbundet i renar, med inriktning på H. tarandi och andra parasiter, främst för att hjälpa det enskilda djuret genom den hårda arktiska vintern. Särskilt i Finland har ivermektin använts regelbundet sedan det kom ut på den kommersiella marknaden i början av 1980-talet. den långsiktiga användningen av läkemedlet verkar inte ha minskat H. tarandi-befolkningen eller angreppsproblemet hos renar. Hos renkalvar i Finland är den årliga angreppsnivån upp till 100% i den nordligaste delen av renskötselområdet . På samma sätt visade undersökning av 1 305 hudar från slaktade renar i Finnmark 1984-1985 H. tarandi larver på 99,9%, och det finns inga tecken på minskad angreppsnivå hos renar i Finnmark efter den tiden. Med en så hög angreppsnivå skulle det vara svårt att veta om angreppsnivån hos renar var ännu högre 2012 och 2013. Det är ett grundläggande antagande om parasitpopulationsdynamik att det finns ett positivt samband mellan parasitöverföringshastighet och värdbefolkningstäthet . Eftersom Finnmark har ett större antal renar per invånare än någon annan region i Skandinavien och Finland, kan en högre frekvens av mänskliga angrepp möjligen förväntas. Det kan dock finnas andra faktorer som bidrar till det högre antalet i Finnmark jämfört med andra regioner i Norge, såsom skillnader relaterade till väder och klimat. De flesta fall var barn, gemensamt med rapporter om myiasis från andra delar av världen , och vi kunde spekulera i att skillnader som immunitet, hudtjocklek och beteende mellan barn och vuxna är möjliga påverkande faktorer.

de fall som presenteras med en enhetlig klinisk bild som involverar förstorade occipitala och retroaurikulära lymfkörtlar och dermala svullnader som ligger på huvudet och ansiktet, med symptomstart som oftast förekommer mellan September och December. Den huvudsakliga H. tarandi-ovipositionsperioden är från juli till augusti, och två fall med symptomstart i Juli illustrerar tydligt en risk för angrepp redan i juni. Alla 39 fall hade dermala svullnader. En stor del av OMI i tidigare rapporterade fall, tillsammans med frånvaron i de flesta av dessa fall av rapportering av dermala svullnader, tyder på att kliniker, inklusive ögonläkare i många fall, kan ha förbisett detta viktiga symptom. Följaktligen kan patienternas försening i att söka medicinsk hjälp och läkarnas försening i diagnosen ha lett till allvarliga ögonkomplikationer. De dermala svullningarna löstes spontant i två fall, vilket indikerar att tillståndet kan vara självbegränsande. Detta bekräftades indirekt av primärvårdsläkare i Finnmark, som berättade i intervjuer att dermala svullnader och lymfadenopati ibland hade observerats under åren och ansågs vara ett tillstånd av okänt ursprung, förknippat med hösten, som kunde läka spontant.

Ivermektin är det läkemedel som valts vid behandling av onchocerciasis (flodblindhet), strongyloidiasis, kutan larvmigrans och andra tillstånd orsakade av parasiter . Läkemedlet tolereras i allmänhet väl, vilket också framgår av våra resultat. Det har en viss skyddande effekt på synfältförlust och optisk nervsjukdom vid flodblindhet . Allvarliga biverkningar ses emellertid sällan vid behandling av flodblindhet när betydande mängder mikrofilarier förekommer, och allvarliga reaktioner efter behandlingen, kännetecknade av hypotension, pruritiska utslag, lymfadenopati, artralgi och sjukdomskänsla, var förknippade med behandling av flodblindhet, särskilt hos patienter som samtidigt infekterades med filarial nematod Loa loa . Det har förekommit viss osäkerhet om säkerheten för ivermektin i närvaro av okulära symtom på grund av den möjliga risken för lokal inflammatorisk reaktion . Ivermektin som gavs i ett fall av OMI resulterade i visuell förbättring, utan några allvarliga biverkningar noterade .

den levande larven extraherad från en dermal svullnad hos ett barn identifierades som en andra instar (L2) larva. Larven av H. tarandi har tre utvecklingsstadier (L1-L3). L2 encysts i en nodul under huden, med ett andningshål på utsidan, där det utvecklas till L3, scenen där det lämnar värden genom Andningshålet . Den mörka fläcken ovanpå den dermala svullnaden, misstänkt för att vara larvens andningshål, indikerade steg L2, liksom larvens storlek och morfologi. Utveckling till H. tarandi L2 hos en människa har inte, så vitt vi vet, rapporterats tidigare. H. tarandi ägg i håret, och äggrester som demonstreras i ett fall här, skiljer sig lätt från huvudlössägg .

av de 39 fallen var 31 Inte medlemmar i renodlingsfamiljer eller i annan potentiellt nära kontakt med renar. För samerna, en inhemsk befolkning i Norge, Sverige, Finland och Kolahalvön i Ryssland, är renskötsel en viktig del av deras sätt att leva. Det finns inga tecken på att samerna har någon ökad medvetenhet om risken för mänsklig angrepp av H. tarandi (data visas inte). Eftersom H. tarandi oviposits på hår, den förebyggande åtgärd vi föreslår för att undvika angrepp är att bära en hatt eller liknande, och samer har faktiskt en lång tradition att täcka håret när de är utomhus.

fram till nyligen var mänsklig myiasis orsakad av H. tarandi i stort sett okänd för läkare och allmänhet i de nordiska länderna. Kunskap om ett nyligen rapporterat fall i Sverige var viktigt för diagnosen av de första fallen i Finnmark 2012. Dessa fall uppmärksammade massmedia omedelbart i Norge, Sverige och Finland. Även om Sverige och Finland har ett stort antal renar är vi inte medvetna om något rapporterat mänskligt fall i Finland eller något nytt fall i Sverige sedan 2011. Ett fall i Grönland rapporterades i början av 2016 . Diagnosen av de många fallen 2012 och 2013 kan delvis bero på ökad medvetenhet om tillståndet efter den senaste rapporteringen av fall från Sverige . Det är inte troligt att de många diagnoserna berodde på publiciteten i media och brevet till läkare om H. tarandi myiasis, eftersom publiciteten och brevet kom efter att de tre första fallen diagnostiserades i början av November 2012. Eftersom det fanns så många fall diagnostiserade under en kort tid (infestationssäsong 2012; 12/17 diagnostiserad i November–December 2012, 5/17 i januari–juni 2013, data visas inte), anser vi att fallen efter infestationssäsongen 2012 är ett utbrott, eventuellt orsakat av väder-och klimatförhållanden eller andra faktorer. Sådana faktorer kan också eventuellt bidra till att förklara den uppenbara skillnaden i prevalens av myiasis orsakad av H. tarandi mellan länder och regioner, till exempel mellan Finland och norra Norge. Denna fråga, och den uppenbara skillnaden i prevalens mellan barn och vuxna, ligger utanför ramen för denna studie och väntar på ytterligare utvärdering.

i väst-och sydeuropeiska länder och i Nordamerika ses de flesta fall av myiasis hos resenärer som återvänder från Afrika söder om Sahara, Central-och Sydamerika . Myiasis etiologi hos patienter utan historia av senaste resor till ett tropiskt eller subtropiskt land kan vara ett diagnostiskt problem . Dessutom anses migrerande myiasis svårare att diagnostisera jämfört med furunkulär myiasis på grund av frånvaron av andningshål . Hälso-och sjukvårdspersonal, i regioner där människor har en sannolikhet för att bli angripna av H. tarandi, och de som möter resenärer som återvänder från sådana regioner, bör vara medvetna om tillståndet, och de rekommenderas att få en detaljerad resehistorik vid bedömning av patienter med migrerande dermala svullnader.