G& H hur utbredd är celiaki, och vad är orsakerna till detta tillstånd?

pg celiaki är vanligt över hela världen och förekommer hos cirka 1% av befolkningen. Men i USA diagnostiseras endast 17% av de 1% för närvarande, vilket ger en mycket hög grad av underdiagnos, särskilt jämfört med vissa europeiska länder och Australien.

Celiac sjukdom uppstår på grund av en immunreaktion mot gluten, termen för proteinet i vete, råg och korn. Cirka 30% till 40% av den allmänna befolkningen är genetiskt predisponerad för celiaki, eftersom dessa personer har HLA-DQ2-eller-DQ8-generna. Eftersom de allra flesta människor äter vete men endast 1% utvecklar celiaki, måste det finnas miljöfaktorer i spel utöver de genetiska faktorerna. Enligt olika studier verkar det som om celiaki kan vara associerad med antibiotikaanvändning; historia av gastroenterit, rotavirus eller Campylobacter-infektion; protonpumpshämmare användning; och födelse genom valfri kejsarsnitt, bland andra riskfaktorer. Ändå förstår vi fortfarande inte helt varför celiaki utvecklas hos 1% av befolkningen och faktiskt ökar i förekomst. Faktum är att celiac sjukdom under de senaste 50 åren har ökat ungefär 4 till 5 gånger i USA enligt bedömning av studier av fryst serum. Vi vet inte varför förekomsten av detta tillstånd är mycket hög i vissa länder (som Sverige) och låg i andra länder (som Tyskland).

G & H Hur diagnostiseras celiaki vanligtvis?

PG hos en patient med misstänkt celiaki börjar vägen till diagnos vanligtvis med beställning av blodprov för vävnadstransglutaminasantikroppar, som har visat sig vara ganska känsliga och specifika för celiaki. Om dessa testresultat är positiva hänvisas patienten till endoskopi, eftersom duodenal biopsi för närvarande är guldstandarden för att diagnostisera celiaki.

en av svårigheterna med denna diagnostiska process är emellertid att läkare i USA ofta inte överväger celiaki i sina differentiella diagnoser, vilket sannolikt är en av anledningarna till att tillståndet är underdiagnostiserat i detta land. Med hjälp av olika scenarier av åldrar och kön undersökte mina kollegor och jag nyligen hematologer om deras utvärderingsprocess för patienter med järnbristanemi (vilket kan vara en indikation på celiaki) och fann att de skulle testa för celiaki i endast mindre än 20% av fallen.

G & H finns det några fallgropar eller svårigheter att använda biopsi i den här inställningen?

PG även om biopsi är guldstandarden för diagnos, kommer denna procedur inte utan kostnad eller risker (även om riskerna är minimala). Dessutom, även om det finns riktlinjer för antalet biopsier som rekommenderas, tar endoskopister ofta inte tillräckligt med bitar; det vanligaste antalet bitar som tas vid endoskopi är 2, medan riktlinjer rekommenderar att du tar 4 till 6 stycken. Mina kollegor och jag visade i en studie att betydligt fler patienter diagnostiseras när 4 till 6 biopsibitar tas. Detta beror troligen på att sjukdomen är ojämn, och biopsibitarna kanske inte är välorienterade.

På samma sätt bör platsen för biopsin också hållas i åtanke när man utför en endoskopi. Vanligtvis endoskopister biopsi fallande tolvfingertarmen, men de bör också biopsi duodenal glödlampa eftersom ibland förändringar visas endast i lampan. Således bör endoskopister ta 4 till 6 stycken från det nedåtgående tolvfingertarmen och sedan 2 stycken från duodenallampan.

en annan potentiell fallgrop associerad med biopsi är patologisk Tolkning. Endoskopister bör alltid komma ihåg att patologirapporten är föremål för patologens tolkningsförspänning och att olika patologer har olika förmågor att diagnostisera celiaki.

G&H vilka patientgrupper ska genomgå endoskopisk screening för celiaki?

PG förutom personer med positiva resultat av celiac antikroppstest inkluderar personer som ska genomgå en biopsi de som har utvärderats för symtom eller tecken som kan representera celiaki, såsom järnbristanemi, diarre eller viktminskning. Det kan faktiskt hävdas att det borde finnas rutinmässig duodenal biopsi för förekomst av celiaki när en patient genomgår endoskopi eftersom läkaren kanske inte är medveten om att patienten faktiskt befinner sig i en högriskgrupp (t.ex. en familjemedlem till en person med celiaki, en person med typ 1-diabetes eller en man eller en ung person med osteoporos). Som redan nämnts är celiac sjukdom underdiagnostiserad trots att det är vanligt, så detta tillstånd måste vara mer framträdande på läkarnas radar, särskilt endoskopister.

G & H finns det en roll för användning av videokapselendoskopi för diagnos av celiaki?

PG videokapselendoskopi har visat sig vara känslig och specifik för diagnos av celiaki. Om en patient har positiva antikroppstestresultat och en negativ biopsi kan celiac sjukdomen vara utom räckhåll för en rutinmässig endoskopi; i detta scenario kan videokapselendoskopi användas för att söka efter visuella förändringar som indikerar närvaron av villös atrofi. Som med standard endoskopi, om en patient genomgår videokapselendoskopi för en indikation som järnbristanemi, bör endoskopisten som läser kapseln också leta efter tecken på celiaki (dvs. scalloping, ett mosaikmönster eller ett minskat utseende av villi) utöver orsaken till blodförlust. Videokapselendoskopi har också en viktig roll i utvärderingen av patienter med celiaki som är dåligt mottagliga för kostterapi eller har larmsymtom, såsom blod i avföringen.

G & H nu när serologiska tester är tillgängliga för att diagnostisera celiaki, hur viktigt är histologisk bekräftelse?

pg-riktlinjer från European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition föreslår att symptomatiska barn med mycket höga antikroppsnivåer till vävnadstransglutaminas (>10 gånger normalt) som också har ett positivt endomysialt antikroppstestresultat från ett annat blodprov kan diagnostiseras med celiaki utan patologisk bekräftelse. Denna riktlinje har dock inte accepterats i USA ännu, eftersom det finns flera nackdelar med att undvika endoskopi. Det är möjligt att få ett falskt positivt vävnadstransglutaminastestresultat; till exempel kan tillfällig gluten autoimmunitet få patienter att ha en positiv vävnadstransglutaminasnivå men ingen celiaki. Att utföra en endoskopi möjliggör också biopsi av andra områden och möjligheten att göra andra diagnoser, såsom eosinofil esofagit, som verkar löpa tillsammans med celiaki hos både barn och vuxna, eller kanske till och med magsår eller andra tillstånd som kan missas hos barn. I USA förespråkar riktlinjer att ett positivt vävnadstransglutaminasantikroppstestresultat bör leda till en biopsi. En biopsi kan bekräfta om en patient faktiskt har celiaki samt ge en baslinje för jämförelse om uppföljningsbiopsier krävs (t.ex. som hos en patient som inte svarar på en glutenfri diet).

G & H vilka var de viktigaste resultaten av din senaste studie på patienter som genomgår endoskopi och serologiska tester för misstänkt celiaki?

PG mina kollegor och jag genomförde en studie av 999 på varandra följande samtyckande patienter i Beirut, Libanon, som genomgick endoskopi av olika skäl. Under endoskopi noterades markörer för celiaki och duodenal biopsier togs. Patienterna fyllde också i ett frågeformulär och genomgick serologisk testning. Diagnosen av celiaki krävde onormal duodenal histologi och positiv serologi, och patienter klassificerades som hög eller låg risk för celiaki baserat på riskfaktorer. Vi fann att förekomsten av klassiska celiac sjukdomssymptom som diarre och viktminskning inte förutsåg närvaron av celiaki. Däremot var celiaki oftast förknippad med etnicitet (shiit; oddskvot, 5.4; 95% CI, 1,1-26,6), eksemhistoria (OR, 4,6; 95% CI, 0,8-28,8), endoskopiska egenskaper hos villös atrofi (OR, 64,8; 95% CI, 10,7-391,3), anemi (OR, 6,7; 95% CI, 1,2-38,4) och ett positivt vävnadstransglutaminasantikroppstest (OR, 131,7; 95% CI, 29,0-598.6), som var den starkaste prediktorn. Att använda oberoende prediktorer för att avgöra om en patient ska genomgå duodenal biopsi var associerad med en känslighet på 93% till 100% för att diagnostisera celiaki samt en acceptabel (22% -26%) hastighet av onödig biopsi. I jämförelse, exklusive serologisk testning före endoskopi gav en känslighet på 93% till 94% och en onödig biopsihastighet på 52% för diagnos av celiaki. Därför drog vi slutsatsen att endast användning av standard klinisk misstanke och endoskopiska fynd var förknippad med en signifikant missfrekvens för celiaki, medan användning av riskfaktorer för att bestämma vilka patienter som krävde biopsi maximerade diagnosen celiaki och minimerade onödiga biopsier.intressant visade patienter i en liknande studie i England olika prediktiva faktorer för att ha celiaki. Detta innebär att endoskopister, för att vara kostnadseffektiva, måste bestämma vilka patienter som är i sitt område. En av anledningarna till att vi genomförde denna studie var att se om det kunde finnas ett kostnadseffektivt sätt att undvika biopsi. Inte alla patienter behöver biopsi, men samtidigt vill vi inte missa sjukdomen hos några patienter. Genom att studera den omgivande patientpopulationen kan det vara möjligt att utveckla en algoritm för biopsiering av utvalda personer så att de med hög risk för celiaki identifieras medan de med låg risk avstår biopsi. Tyvärr har en sådan studie ännu inte genomförts i USA.

G & H finns det några nya utvecklingar i användningen av endoskopi för att diagnostisera celiaki?

pg flera grupper har tittat på sätt att rikta biopsier för att öka utbytet, såsom att använda kromoendoskopi eller endoskopi för nedsänkning av vatten. I utredarnas händer verkar dessa tekniker vara effektiva för att förbättra avkastningen; men de är ännu inte allmänt tillgängliga eller används, och endoskopister har ännu inte utbildats i dem, så dessa tekniker är inte för rutinmässig användning i detta skede.

G & h vilken ytterligare forskning behövs?

PG vi behöver en bra kostnadseffektivitetsstudie av endoskopi och biopsi roll vid diagnos av celiaki i USA. Mina kollegor och jag genomförde nyligen en studie som tittade på eldfast refluxsjukdom, eftersom vissa personer med reflux har celiaki som förbättras när de går på en glutenfri diet. Detta är traditionellt inte en grupp som är associerad med celiaki, men det måste finnas mer forskning om alla aspekter av celiaki för att belysa hur vanligt tillståndet är och varför så många olika läkare, inklusive endoskopister, kommer i kontakt med det regelbundet, men ändå inte kan diagnostisera alla dessa patienter.