1893 presenterade Snow vad som kan vara den första statistiska sammanfattningen av de psykologiska egenskaperna hos patienter med bröst-eller livmodercancer.1 cirka 250 kvinnor med dessa cancerformer beskrevs som att ha ett ” allmänt ansvar för olyckorna.”Över 100 år senare finner vi fortfarande forskare upptagna med att visa om stressiga livshändelser är relaterade till cancer—som i veckans studie av Protheroe et al (p 1027).2 Många tror tydligt att livet är mer stressande än någonsin tidigare och att en konsekvens av denna allestädes närvarande stress är sjukdom, inklusive cancer. Sontag beskriver detta som en metaforisk syn på sjukdom som ”yttre uttryck av karaktär.”3 i mer praktiska termer kan patienter med cancer tro att deras sjukdom beror på för mycket stress och släktingar kan känna sig skyldiga för att bidra till patientens känslomässiga ohälsa. Sådana övertygelser kan också ha betydelse för vad människor gör för att söka och hålla sig till behandling. Det är därför viktigt att ha en klar uppfattning om vad bevisen visar.

två senaste litteraturrecensioner har dragit slutsatsen att det inte finns några goda bevis för något samband mellan stressiga livshändelser och bröstcancer,4,5 och båda påpekar att de typiska metoderna som används i studier av relationen är problematiska i bästa fall. Vad ska vi då göra av den senaste studien? De metoder som används är ganska väl i linje med tidigare forskning.2 kvinnor som går på bröstkliniker i west Leeds efter att ha upptäckt en misstänkt bröstklump men innan de lärde sig resultatet av biopsi frågades om livsspänningar under de senaste fem åren. Biopsi resultat identifierade sedan de med malignitet (106) och de med godartad sjukdom (226). Kvinnor med malignitet var inte mer benägna att uppleva en eller flera allvarliga livshändelser (justerat oddskvot 0,91) eller allvarliga svårigheter (oddskvot 0,86) under de senaste fem åren än de med godartad klump.

även om de överensstämmer med de senaste litteraturrecensionerna står dessa resultat i motsats till en tidigare rapport från Chen et al, i BMJ, med ungefär samma metoder, vilket föreslog att kvinnor med bröstcancer var nästan 12 gånger mer benägna att uppleva allvarliga livshändelser under samma period före diagnos.6 varför skillnaden och vad berättar dessa resultat om förhållandet mellan livshändelser och bröstcancer?

det är diskutabelt om de metoder som används i någon av dessa studier någonsin skulle kunna representera ett adekvat test av hypotesen om en koppling mellan stress och cancer. Retrospektiv återkallelse av livshändelser under de fem åren innan man lärde sig om en bröstskada är malign eller godartad utgör ett relativt svagt test av hypotesen jämfört med goda prospektiva studier. I Protheroe et al: s studie ignorerades även denna mest grundläggande skydd mot återkallelseförspänning eftersom 30% av kvinnorna med cancer visste sin diagnos när de intervjuades.2

två andra funktioner i de två studierna är värda kommentar. Båda beskrivs som fallkontrollstudier men kan bättre beskrivas som tvärsnitt. I en sann fallkontrollstudie dras kontrollerna från samma population som fallen. Kvinnorna med cancer är dock betydligt äldre-i genomsnitt 10,6 år i studien av Protheroe et al och 7 år i Chen et al. Många av de andra studierna som använder dessa metoder rapporterar liknande åldersskillnader.5 det är oklart i vilken utsträckning dessa studier kan kontrollera för sådana stora åldersskillnader i sina analyser. Detta är viktigt eftersom ålder direkt hänför sig till risken för bröstcancer och att uppleva särskilda livshändelser.5

båda studierna använder också multivariat modellering med många prediktorer och relativt få resultathändelser—det vill säga cancer. En allmän tumregel är att det ska finnas minst 10 utfallshändelser för varje prediktor som ingår i modellen,7 så de multivariata analyserna i dessa studier är förmodligen överfitted och uppskattningarna instabila. Detta är särskilt så i studien av Chen et al, var12 prediktorer ingick i en modell baserad på 41 kvinnor med cancer. Även om justering för andra faktorer bör leda till mer exakta uppskattningar av effekter, är det omvända sant i deras analys, med det ojusterade oddsförhållandet som ökar från cirka 3 till 12 i den justerade modellen, med en motsvarande stor ökning av konfidensintervallet kring uppskattningen. Detta tyder på att livshändelser är så korrelerade med en eller flera av de andra variablerna att det är svårt att urskilja deras effekt. Liknande kritik gäller Protheroe et al: s studie, med 19 prediktorer in i deras modell.

det är lätt att gå på att plocka hål i metoderna för dessa typer av studier—och kanske orättvist. En svårighet är att hypotesen som testas är så vag. Detta är inte författarnas fel; litteraturen har inte utvecklats mycket utöver sådan vaghet. Varje hypotetisk relation verkar inte relatera till cancer orsakssamband (orsaksfaktorer kan mycket väl fungera många år före upptäckt) men kan ha något att göra med stress som påskyndar utvecklingen av lesioner eller på annat sätt påverkar sannolikheten för diagnos. Hypotesen måste anges i någon mer biologiskt trovärdig form för att möjliggöra ett starkare test av föreningen. Prospektiva längsgående mönster skulle vara ett bra ställe att börja.

redan vissa indikationer finns från prospektiva studier att det inte finns något samband mellan stressiga händelser och cancer. Resultaten av en storskalig studie i Storbritannien ger lite bevis för en koppling mellan dödsfall hos män eller kvinnor och senare cancer.8 annan forskning har undersökt det långsiktiga resultatet för fångar under andra världskriget och koreakriget.9 dessa män drabbades tydligt av extrema fysiska och psykiska svårigheter, och även om de visade överdödlighet på grund av oavsiktlig skada, självmord och levercirros—vilket tyder på fortsatt psykisk nöd—fanns det ingen överdödlighet på grund av cancer. En andra longitudinell studie av japanska män som bodde på Hawaii visade inget samband mellan stressiga livssituationer och senare cancer.10

beskyllningar över verklig eller föreställd livsstress kan vara kontraproduktiva för personer med cancer och deras familjer. De bör vara säkra på att de tillgängliga vetenskapliga bevisen inte stöder någon direkt roll för stressiga livshändelser som leder till en diagnos av cancer.