sammanfattning: Gastroparesis är en komplex, försvagande dysmotilitetsstörning med utmanande symptomhantering. En diagnos av gastropares är baserad på objektivt försenad gastrisk tömning i frånvaro av mekanisk obstruktion. Med tanke på den begränsade effekten av behandlingsalternativ och allvarliga biverkningar fortsätter betydande forskning för terapeutiska alternativ för gastropares. Lovande undersökande farmakologiska terapier inkluderar relamorelin, prukaloprid och aprepitant. En ny endoskopisk terapi är gastrisk peroral endoskopisk pyloromyotomi, som är förknippad med förbättrad gastrisk tömning. Denna artikel granskar både nuvarande och nya terapeutiska alternativ för gastropares, inklusive dietmodifiering och farmakologisk, elektrisk stimulering, endoskopisk och kirurgisk behandling. Ytterligare forskning och nya behandlingsalternativ behövs för att ta itu med den betydande sjukligheten hos gastropares.

Gastroparesis definieras som ett syndrom av objektivt fördröjd gastrisk tömning i frånvaro av mekanisk obstruktion. Kardinala symtom inkluderar tidig mättnad, postprandial fullhet, illamående, kräkningar, uppblåsthet och smärta i övre buken.1 etiologier av gastropares inkluderar idiopatiska orsaker, diabetes, postoperativa orsaker, neuromuskulär sjukdom, kollagenvaskulär sjukdom, mediciner och pseudoobstruktion. Idiopatisk gastropares är den vanligaste formen, medan diabetes står för ungefär en tredjedel av alla fall av gastropares.2 andra orsaker till illamående, kräkningar och postprandiala nödsymtom (t.ex. tidig mättnad, postprandial fullhet och epigastrisk smärta) utesluts genom standard endoskopi, rutinmässiga laboratoriestudier och datortomografi i buken och huvudet.3 patienter med gastropares kan ha kronisk förstoppning, vilket också måste uteslutas före diagnos av gastropares. Gastrisk tömning scintigrafi (Figur 1) är standardproceduren för att utvärdera graden av gastrisk tömning och fastställa diagnosen gastropares.4 fördröjd gastrisk tömning definieras som gastrisk retention av mer än 10% av maginnehållet vid 4 timmar och/-eller mer än 60% vid 2 timmar vid användning av en vanlig måltid med låg fetthalt (Figur 1).5 andra metoder för att bedöma gastrisk tömning inkluderar trådlös motilitetskapselprovning och 13C-andningstest.6,7 denna artikel granskar både nuvarande och nya terapeutiska alternativ för gastropares, inklusive dietmodifiering och farmakologisk, elektrisk stimulering, endoskopisk och kirurgisk behandling.

Dietmodifiering

en gastroparesis diet innehåller flytande och fasta livsmedel som är lätta för magen att blanda och tömma.3 vätskeintaget bör ökas och fett-och fiberintaget bör minimeras, eftersom vätsketömning ofta bevaras hos patienter med gastropares, medan fett och fiber tenderar att sakta tömma. När det gäller illamående tolereras fetma måltider bättre än fetma måltider, och flytande måltider tolereras bättre än fasta måltider.8 livsmedel som framkallar gastroparessymptom är i allmänhet feta, sura, kryddiga och grovfoder baserade; livsmedel som är tolerabla är vanligtvis intetsägande, söta, salta och stärkelserika.9 små måltider som konsumeras 4 till 5 gånger dagligen rekommenderas eftersom magen bara kan tömma ett visst antal kalorier under en bestämd tidsperiod.10 glykemisk kontroll hos diabetespatienter är viktig för att hantera diabetiska gastroparessymptom, eftersom akut hyperglykemi har visats i experimentella kliniska studier för att förvärra gastrisk tömning eller hämma antral kontraktilitet.11,12 fördelen med långsiktig förbättring av god glykemisk kontroll vid normalisering av magtömning och lindring av symtom hos diabetespatienter har emellertid inte fastställts.13

farmakologiska terapier

prokinetiska medel ökar graden av gastrisk tömning och minskar symtomen hos patienter med gastropares. Metoklopramid, en dopamin-2-receptorantagonist, är godkänd av US Food and Drug Administration (FDA) för behandling av gastropares. Det bär emellertid en svart låda varning, eftersom det i allmänhet inte tolereras väl och kronisk användning (>12 veckor) kan leda till extrapyramidala biverkningar och potentiell irreversibel tardiv dyskinesi, vilket har rapporterats i en liten andel fallrapporter.14,15 domperidon är en perifert verkande dopamin-2-antagonist som minskar illamående, korrigerar gastrisk dysrytm och ökar gastrisk tömning.16 även om det är allmänt tillgängligt globalt kan domperidon för närvarande endast erhållas i USA genom en FDA-undersökning av nya läkemedelsapplikationer på grund av risker för hjärtarytmier.1 erytromycin, ett makrolidantibiotikum och motilinliknande molekyl, ökar magtömningen genom att stimulera starka fas III-migrerande motoriska komplexa sammandragningar. Det är effektivt via både orala och intravenösa vägar, men takyfylax begränsar långsiktig effekt. Dessutom finns det en teoretisk oro för att inducera Clostridium difficile–toxin kolit.17,18

antiemetiska medel används för att kontrollera illamående och kräkningar hos gastroparespatienter. Ondansetron och granisetron är 5-hydroxytryptamin (HT) 3-receptorantagonister som ofta ordineras för dessa symtom. Andra vanliga antiemetiska medel är fenotiaziner (t.ex. proklorperazin) och antihistaminer (t. ex. prometazin, dimenhydrinat och cyklizin). Emellertid har inga kontrollerade studier utförts på dessa medel vid inställning av patienter med gastriska neuromuskulära störningar.1

ångestdämpande bensodiazepinmedel, såsom loraze-pam och alprazolam, minskar illamående hos vissa patienter.19 Amitriptylin och nortriptylin är tricykliska antidepressiva medel som minskar symtom på illamående och kräkningar samt buksmärta hos patienter med diabetisk och idiopatisk gastropares.20,21 doserna av tricykliska antidepressiva medel som används hos patienter med gastropares är lägre än de som används för att behandla depression.20 mirtazapin är ett antidepressivt medel med en multifaktoriell verkningsmekanism som involverar antagonism av centrala och perifera presynaptiska a2-adrenerga receptorer samt åtgärder på flera subtyper av 5-HT serotoninreceptorn och H1-histaminreceptorn. Mirtazapin har visat sig förbättra illamående och kräkningar hos patienter med gastropares i dokumenterade fallrapporter och i en småskalig okontrollerad studie.22,23 den rekommenderade dosen och vanliga biverkningar av dessa läkemedel sammanfattas i tabellen.

undersökande terapier

Relamorelin är en syntetisk pentapeptid ghrelinreceptoragonist som har visat sig påskynda gastrisk tömning av fasta ämnen hos patienter med typ 2-diabetes och dokumenterad fördröjd gastrisk tömning.24 Den mycket selektiva serotonin 5-HT4-receptoragonisten prukaloprid har visat sig stimulera tarmmotilitet in vitro och in vivo.25 för närvarande är prukaloprid godkänt i ett antal västeuropeiska länder och i Kanada för hantering av kronisk förstoppning, och det har potential att behandla symtom på gastropares och försenad magtömning.26 aprepitant, en neurokinin-1-receptorantagonist, är godkänd i USA för illamående och kräkningar i samband med kirurgi och cancerkemoterapi. Det kan ha viss nytta vid behandling av eldfast illamående orsakad av gastropares.27 långvarig aprepitantbehandling visade sig också vara effektiv för att lindra allvarliga symtom på gastropares som inte hade svarat på konventionella första linjens medicinska behandlingar i fallrapporter.27,28

elektriska Stimuleringsterapier

kontinuerlig högfrekvent / låg energi gastrisk elektrisk stimulering minskar kräkningsfrekvensen och gastrointestinala symtom avsevärt och förbättrar livskvaliteten hos patienter med svår gastropares.29,30 gastrisk elektrisk stimulering levereras via elektroder som implanteras i muskelväggen i antrummet och ansluts till en neurostimulator i en bukväggficka (Figur 2).29 Gastric pacing använder högfrekvent gastrisk stimulering för att införa den normala, långsamma vågrytmen av 3 gastriska peristaltiska sammandragningar hos patienter med gastropares för att förbättra gastrisk tömning.31 den invasiva karaktären av detta ingripande begränsar emellertid dess tillämpning.32 cirka 20% av patienterna upplever komplikationer från gastriska pacerimplantat, såsom infektioner, migration och erosion av stimuleringsanordningen; perforering av magväggen; smärta på grund av limband från pacingtrådar anslutna till bukväggen; dislodgment; brott; och erosion av leder in i tunntarmen (Figur 3).33

akupunktur använder tips av tunna, rostfria nålar på specifika punkter (kallas akupunkter) genom huden. Konventionell akupunktur innebär manipulation av de införda nålarna för hand, såsom lyft, tryckning, vridning, vridning eller andra komplexa kombinationer. Acustimulation, eller electroacupuncture, är en modifiering av denna teknik som stimulerar akupunkturpunkter med mild elektrisk stimulering och har visat sig minska de dyspeptiska symtomen på diabetisk gastropares och påskynda fast gastrisk tömning i en enblindad, randomiserad studie.34 elektrisk stimulering av akupunkturpunkter ökar regelbundenheten hos gastrisk myoelektrisk aktivitet.35

endoskopiska terapier

Botulinumtoxininjektion

Botulinumtoxininjektion har visat sig vara effektiv vid behandling av störningar i glatt muskelhypertonicitet i mag-tarmkanalen. Endoskopisk intrasfinkterisk injektion av pylorus med botulinumtoxin förbättrar signifikant symtom och fast gastrisk tömning hos patienter med gastropares (Figur 4).36,37 en undergrupp av gastroparespatienter kan kräva en ökad dos botulinumtoxin. En retrospektiv analys av en stor population av gastroparespatienter som genomgick intrapylorisk botulinumtoxininjektion fann att de patienter som mest sannolikt svarar på en ökning av botulinumtoxindoserna inkluderade kvinnor; patienter yngre än 50 år; patienter med icke-diabetisk, icke-postoperativ gastroparesis; och eventuellt patienter utan kvarhållen mat eller opiatanvändning eller med kraftigt försenad magtömning.38 patienter med diabetisk eller idiopatisk gastropares som är eldfasta mot medicinsk terapi visar också förbättring av symtomen med injektionsterapi med botulinumtoxin. Förbättringen bibehålls med en genomsnittlig varaktighet av 6 veckor.38,39 patienter som hade ett positivt svar på den första dosen fortsätter att svara på upprepade injektioner, och återbehandling krävs ofta.37

gastrisk peroral endoskopisk Pyloromyotomi

gastrisk peroral endoskopisk pyloromyotomi (G-POEM) är en ny endoskopisk teknik med framväxande data som inte bara har visat symptomatisk förbättring utan också förbättrad gastrisk tömning hos upp till 70% av patienterna.40,41 endoskopi utförs först, följt av myotomi av de inre cirkulära och sneda muskelbuntarna belägna 2 till 5 cm proximala till pylorus på den främre väggen i magen, vilket bevarar de längsgående muskelskikten med större kärl i submukosa. Endoskopisk pyloromyotomi utförs sedan genom att dissekera pylorus tills djupare skikt blir uppenbara, med full separation av pylorringen.42 i en liten rapporterad fallserie har G-POEM noterats för att avsevärt förbättra Gastroparesis kardinal Symptom Index poäng hos behandlade patienter.43 g-dikt har potential att dyka upp som en alternativ, mindre invasiv behandling för eldfast gastropares.

Gastrostomy och Jejunostomy Tube placering

perkutan insättning av ett gastrostomy-rör genom bukväggen där det är i nära kontakt med magen kan utföras säkert med endoskopassisterad transilluminationsteknik. Även om placering av ett perkutant endoskopiskt gastrostomirör inte behandlar den underliggande gastriska neuromuskulära störningen, kan det möjliggöra intermittent avluftning för dekompression av maginnehåll, förhindra frekventa kräkningsepisoder och förbättra livskvaliteten.44,45 Jejunostomirör (J-rör) används för enteral näring som behövs för att ge grundläggande kaloristöd till patienter med svår illamående och kräkningar som inte kan upprätthålla näring med oralt intag. J-rör kan placeras direkt i tunntarmen och kan placeras antingen perkutant, laparoskopiskt eller kirurgiskt via laparotomi. De flesta patienter har förbättrat den totala hälsan efter J-tube-placering.46

kirurgisk terapi

laparoskopisk pyloroplastik är ett förfarande där ett snitt görs som sträcker sig från antrummet till tolvfingertarmen. En retrospektiv studie visade att denna procedur förbättrade eller normaliserade gastrisk tömning hos nästan 90% av patienterna med gastropares med mycket låg sjuklighet.47 en annan retrospektiv studie rapporterade signifikant förbättrade symtom på illamående, kräkningar, uppblåsthet och buksmärta efter att ha genomgått laparoskopisk pyloroplastik.48

sammanfattning

Gastroparesis är ett svårt att behandla syndrom som har en signifikant inverkan på livskvaliteten och kännetecknas av kroniska dyspeptiska symtom och försenad gastrisk tömning. Metoklopramid är för närvarande det enda läkemedlet som godkänts av FDA för behandling av gastropares, men många andra behandlingsalternativ finns tillgängliga och utnyttjas av läkare. Farmakologiska terapier begränsas av signifikanta biverkningar, inklusive extrapyramidala effekter (med metoklopramid) och takyfylax (med erytromycin). Domperidon har visat lovande kliniska data; Det är dock endast tillgängligt via FDA Investigational New Drug protocol på grund av hjärtrisker. Elektrisk stimulering och gastrisk stimulering har använts, med små studier som noterar förbättrade symtom och gastrisk tömning. Botulinumtoxininjektion i pylorus, en endoskopisk terapi, har visat viss effekt i små försök. Med tanke på begränsningarna av tillgängliga terapier och fortsatt sjuklighet av gastropares har nya behandlingsalternativ undersökts. Nya mediciner som relamorelin eller aprepitant kan vara lovande. Nya endoskopiska behandlingsalternativ som G-POEM har visat viss effekt i små försök. Ytterligare undersökning är motiverad för att identifiera nya och effektiva behandlingsalternativ.

författarna har inga relevanta intressekonflikter att avslöja.

1. Camilleri m, Parkman HP, Shafi MA, Abell TL, Gerson L; American College of Gastroenterology. Klinisk riktlinje: hantering av gastropares. Är J Gastroenterol. 2013;108(1):18-37.

2. Soykan I, Lin Z, Sarosiek i, McCallum RW. Gastrisk myoelektrisk aktivitet, gastrisk tömning och korrelationer med symtom och fastande blodsockernivåer hos diabetespatienter. Är J Med Sci. 1999;317(4):226-231.

3. Koch kl. Illamående och kräkningar. I: Wolfe MM, ed. Terapi av matsmältningsstörningar. 2: a upplagan. Philadelphia, PA: Elsevier; 2006: 1003-1017.

4. Abell TL, Camilleri M, Donohoe K, et al; American Neurogastroenteroology and Motility Society och Society of Nuclear Medicine. Konsensusrekommendationer för gastrisk tömning scintigrafi: en gemensam rapport från American Neurogastroenteroology and Motility Society och Society of Nuclear Medicine. Är J Gastroenterol. 2008;103(3):753-763.

5. Abell TL, et al. Bedömning av gastrisk tömning med en fettsnål måltid: upprättande av internationella kontrollvärden. Är J Gastroenterol. 2000;95(6):1456-1462.

6. Stein E, Berger Z, Hutfless S, et al. Trådlös Motilitetskapsel jämfört med annan diagnostisk teknik för utvärdering av Gastropares och förstoppning: en jämförande Effektivitetsgranskning. Rockville, MD: byrån för vårdforskning och kvalitet (USA); 2013.

7. Camilleri M, Zinsmeister AR, Burton DD, Kost LJ, Klein PD. Ett giltigt, korrekt, kontorsbaserat icke-radioaktivt test för gastrisk tömning av fasta ämnen. Tarm. 2000;46(6):768-773.

8. Han är en av de mest kända i världen. Effekt av dietfett och matkonsistens på gastroparessymptom hos patienter med gastroparesis. Neurogastroenterol Motil. 2015;27(4):501-508.

9. Vi har ett stort utbud av produkter och tjänster. Livsmedel som provocerar och lindrar symtom vid gastropares: patient erfarenheter. Gräva Dis Sci. 2015;60(4):1052-1058.

10. Moore JG, Christian PE, Coleman RE. Gastrisk tömning av varierande måltidsvikt och sammansättning hos människa. Utvärdering med isotopmetod med dubbel vätska och fast fas. Gräva Dis Sci. 1981;26(1):16-22.

11. Fraser RJ, Horowitz M, Maddox AF, Harding PE, Chatterton BE, Dent J. hyperglykemi saktar gastrisk tömning vid typ 1 (insulinberoende) diabetes mellitus. Diabetologia. 1990;33(11):675-680.

12. Schvarcz E, Palm C, Aman J, Horowitz M, Stridsberg M, Bern C. Fysiologisk hyperglykemi saktar gastrisk tömning hos normala personer och patienter med insulinberoende diabetes mellitus. Gastroenterologi. 1997;113(1):60-66.

13. Bharucha AE, Kudva Y, Basu A, et al. Förhållandet mellan glykemisk kontroll och gastrisk tömning vid dåligt kontrollerad typ 2-diabetes. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13(3):466-476.e1.

14. Lata PF, Pigarelli DL. Kronisk metoklopramidbehandling för diabetisk gastropares. Ann Pharmacother. 2003;37(1):122-126.

15. C, Pozuelo-Carrascosa DP, d Ubiez-Ormbunke Ubindez A, Notario-Pacheco B. Risk för extrapyramidala biverkningar som jämför kontinuerlig kontra bolus intravenös metoklopramid administrering: en systematisk granskning och metaanalys av randomiserade kontrollerade studier. J Clin Nurs. 2015;24(23-24):3638-3646.

16. Barone JA. Domperidon: en perifert verkande dopamin2-receptorantagonist. Ann Pharmacother. 1999;33(4):429-440.

17. Maganti K, Onyemere K, Jones MP. Oral erytromycin och symptomatisk lindring av gastropares: en systematisk granskning. Är J Gastroenterol. 2003;98(2):259-263.

18. Han är en av de mest kända i världen. En jämförelse av gastrointestinala biverkningar av två former av erytromycin. J Fam Pract. 1992;35(5):517-523.

19. Parkman HP, Hasler WL, Fisher RS; amerikansk gastroenterologisk förening. American Gastroenterological Association teknisk granskning om diagnos och behandling av gastropares. Gastroenterologi. 2004;127(5):1592-1622.

20. Clouse RE. Antidepressiva medel för funktionella gastrointestinala syndrom. Gräva Dis Sci. 1994;39(11):2352-2363.

21. Jag är en av de mest kända. Tricykliska antidepressiva medel för funktionell illamående och kräkningar: kliniskt resultat hos 37 patienter. Gräva Dis Sci. 1998;43(9):1951-1956.

22. Malamood M, Roberts a, Kataria R, Parkman HP, Schey R. mirtazapin för symptomkontroll vid eldfast gastropares. Drog Des Devel Ther. 2017;11:1035-1041.

23. Det finns en hel del att välja mellan. En dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad studie av mirtazapin i funktionell dyspepsi med viktminskning. Gastroenterologi. 2009; 136 (5) (suppl 1): A-46.

24. Shin A, Camilleri M, Busciglio I, et al. Randomiserad kontrollerad fas Ib-studie av ghrelinagonist, RM-131, hos diabetiska kvinnor av typ 2 med fördröjd magtömning: farmakokinetik och farmakodynamik. Diabetesvård. 2013;36(1):41-48.

25. Sanger GJ, Quigley EMM. Förstoppning, IBS och 5-HT4-receptorn: vilken roll för prukaloprid? Clin Med Insikter Gastroenterol. 2010;3:21-33.

26. Quigley EMM. Prukaloprid: säkerhet, effekt och potentiella tillämpningar. Therap Adv Gastroenterol. 2012;5(1):23-30.

27. Yoshida N, Omoya H, Oka M, Furukawa K, Ito T, Karasawa T. AS-4370, ett nytt gastrokinetiskt medel fritt från dopamin D2-receptorantagonistegenskaper. Arch Int Pharmacodyn Ther. 1989;300:51-67.

28. Yamada M, Hongo M, Okuno Y, et al. Effekt av AS-4370 på gastrisk motilitet hos patienter med diabetisk autonom neuropati. J Glatt Muskulatur Res. 1992; 28 (4):153-158.

29. Abell T, McCallum R, Hocking M, et al. Gastrisk elektrisk stimulering för medicinskt eldfast gastropares. Gastroenterologi. 2003;125(2):421-428.

30. Forster J, Sarosiek I, Lin Z, et al. Ytterligare erfarenhet av gastrisk stimulering för att behandla läkemedelsresistent gastropares. Är J Surg. 2003; 186 (6):690-695.

31. Lin ZY, McCallum RW, Schirmer BD, Chen JD. Effekter av pacing parametrar på entrainment av gastriska långsamma vågor hos patienter med gastropares. Är J Physiol. 1998; 274 (1 pt 1):G186-G191.

32. Soffer EE. Gastrisk elektrisk stimulering för gastropares. J Neurogastroenterol Motil. 2012;18(2):131-137.

33. Cendan JC, Hocking MP. Erosion av gastrisk pacemaker leder till tunntarmen. Surg Obes Relat Dis. 2006;2(5):531-532.

34. Wang CP, Kao CH, Chen WK, Lo WY, Hsieh CL. En enblindad, randomiserad pilotstudie som utvärderar effekterna av elektroakupunktur hos diabetespatienter med symtom som tyder på gastropares. J Altern Komplement Med. 2008;14(7):833-839.

35. Lin X, Liang J, Ren J, Mu F, Zhang M, Chen JD. Elektrisk stimulering av akupunkturpunkter ökar gastrisk myoelektrisk aktivitet hos människor. Är J Gastroenterol. 1997;92(9):1527-1530.

36. Lacy BE, Zayat EN, Crowell MD, Schuster MM. botulinumtoxin för behandling av gastropares: en preliminär rapport. Är J Gastroenterol. 2002;97(6):1548-1552.

37. Miller LS, Szych GA, Kantor SB, et al. Behandling av idiopatisk gastropares med injektion av botulinumtoxin i pylorisk sfinktermuskel. Är J Gastroenterol. 2002;97(7):1653-1660.

38. Coleski R, Anderson MA, Hasler WL. Faktorer associerade med symptomrespons på pylorisk injektion av botulinumtoxin i en stor serie gastroparespatienter. Gräva Dis Sci. 2009;54(12):2634-2642.

39. Ezzeddin D, Jit R, Katz N, Gopalswamy N, Bhutani ms pylorisk injektion av botulinumtoxin för behandling av diabetisk gastropares. Gastrointest Endosc. 2002;55(7):920-923.

40. Benias PC, Khashab MA. Gastrisk peroral endoskopisk pyloromyotomibehandling för eldfast gastropares. Curr Behandla Alternativ Gastroenterol. 2017;15(4):637-647.

41. Khoury T, Mizrahi M, Mahamid M, et al. Toppmodern granskning med litteraturöversikt om gastrisk peroral endoskopisk pyloromyotomi för gastropares. J Gastroenterol Hepatol. 2018;33(11):1829-1833.

42. Shlomovitz E, Pescarus R, Cassera MA, et al. Tidig mänsklig erfarenhet av per-oral endoskopisk pyloromyotomi (POP). Surg Endosc. 2015;29(3):543-551.

43. Mekaroonkamol P, Li LY, Dacha S, et al. Gastrisk peroral endoskopisk pyloromyotomi (G-dikt) som en bärgningsterapi för eldfast gastropares: en fallserie av olika subtyper. Neurogastroenterol Motil. 2016;28(8):1272-1277.

44. Kim CH, Nelson DK. Venting perkutan gastrostomi vid behandling av eldfast idiopatisk gastropares. Gastrointest Endosc. 1998;47(1):67-70.

45. Jones MP, Maganti K. En systematisk granskning av kirurgisk terapi för gastropares. Är J Gastroenterol. 2003;98(10):2122-2129.

46. Fontana RJ, Barnett JL. Jejunostomi rör placering i eldfast diabetisk gastropares: en retrospektiv granskning. Är J Gastroenterol. 1996;91(10):2174-2178.

47. Shada AL, Dunst CM, Pescarus R, et al. Laparoskopisk pyloroplastik är en säker och effektiv första linjens kirurgisk behandling för eldfast gastropares. Surg Endosc. 2016;30(4):1326-1332.

48. Toro JP, Lytle NW, Patel AD, et al. Effektivitet av laparoskopisk pyloroplastik för behandling av gastroparesis. J Am Coll Surg. 2014; 218 (4):652-660.