Abstrakt

introduktion: en nonrecurrent laryngeal nerv (NRLN) är en sällsynt anatomisk variation där nerven kommer in i struphuvudet direkt från den cervikala vagusnerven. Fallrapport: vi presenterar 2 patienter som genomgick sköldkörtelkirurgi för godartad sjukdom. Intraoperativt identifierades typ 2a och 1 NRLN. På grund av den frekventa föreningen med en vaskulär abnormitet utfördes en ultraljud och en datortomografi som visade en rätt avvikande subklavisk artär med en retroesofageal kurs och en gemensam stam av de gemensamma karotiderna hos båda patienterna. Diskussion och slutsats: närvaron av en NRL är en stor risk under kirurgiska ingrepp och kirurgen bör vara medveten om möjligheten till dess existens. NRLN kan vara associerat med sällsynta vaskulära anomalier, såsom arteria lusoria och en bikarotidstam. Detta dokument avslöjar denna förening hos 2 patienter för första gången.

2015 European Thyroid Association publicerad av S. Karger AG, Basel

Inledning

den återkommande laryngeala nerven (RLN) är en gren av vagusnerven som ger motor och känslig funktion till hjärnan larynx. Det beskriver vanligtvis en slinga när den vänder uppåt, passerar under subklavianartären till höger och återkommer runt ligamentum arteriosum till vänster. En nonrecurrent laryngeal nerv (NRL) är en sällsynt anatomisk variation där nerven kommer in i struphuvudet direkt från den cervicala vagusnerven utan att falla ner till bröstkorgsnivån . Det har rapporterats hos 0,3-0,8% av befolkningen på höger sida, vilket är extremt sällsynt på vänster sida (0,004%) .

denna anomali främjar en hög känslighet för skador under sköldkörtelkirurgi , vilket potentiellt kan leda till permanent heshet och, om bilateral, kan leda till aphonia eller livshotande andnöd . Preoperativ ultraljud eller datortomografi kan ge ledtrådar om förekomsten av en NRLN, vilket undviker iatrogen skada på nerven .

detta dokument rapporterar 2 fall av intraoperativ nrln-identifiering och beskriver de relevanta radiologiska och anatomiska egenskaperna hos denna anomali.

fallrapport

skriftligt informerat samtycke erhölls från patienterna för publicering av denna fallrapport och dess medföljande bilder.

den första patienten var en 56-årig asymptomatisk kvinna som skickades till vår avdelning med en 20 mm follikulär neoplasma (Bethesda-klassificering) i sköldkörtelns högra lob och en intilliggande, inte biopsierad nodul på 9 mm. den tidigare historien och fysisk undersökning var unremarkable och sköldkörtelfunktionen var normal.

den andra patienten var en 55-årig kvinna med multinodulär struma. Hon hade en familjehistoria av sköldkörtelkirurgi och presenterades med 3 cm, bilaterala, elastiska knölar vid fysisk undersökning och ultraljud, med normal sköldkörtelfunktion. Biopsier avslöjade kolloidknölar.

den första patienten genomgick en höger sköldkörtellobektomi och isthmektomi och den andra genomgick en total tyreoidektomi. Under proceduren exponerades sköldkörteln och blodkärlen. Eftersom det inte var möjligt att identifiera RLN på höger sida med hjälp av de vanliga anatomiska landmärkena höjdes möjligheten till en NRLN.

i den första patienten identifierade vi en gren av den högra vagusnerven, som kom in i struphuvudet bredvid Berrys ligament, nästan i rätt vinkel, utan någon uppenbar återfall (fig. 1a). Nerven var kompatibel med en typ 2a NRLN, enligt definitionen av Toniato et al. . I den andra patienten hittade vi en NRLN som visar en kurs parallell med de övre polkärlen (fig. 1B), kompatibel med en typ 1 NRLN.

efter dissekering av sköldkörteln från luftstrupen och Berrys ligament slutförde vi framgångsrikt operationen. Den histopatologiska rapporten visade en 1.1 cm, delvis cystisk follikulär adenom i det första fallet och en adenomatös multinodulär goiter i den andra. Den postoperativa perioden var händelselös hos båda patienterna.

på grund av den frekventa föreningen av NRLN med vaskulära abnormiteter utfördes en ultraljud och en datortomografi postoperativt och hos båda patienterna fann vi en gemensam stam av de 2 vanliga karotiderna och en höger avvikande subklavisk artär med retroesofageal kurs (fig. 2).

eftersom de 2 patienterna var asymptomatiska övervägdes inga ytterligare åtgärder i detta avseende. De informerades om den medfödda abnormiteten och om den eventuella symptomatologin i framtiden.

diskussion

det finns många beskrivningar av variationer av RLN. RLN körs vanligtvis i trakeoesofagealspåret (50-77%), paratrachealområdet (17-40%) och paraesofagealområdet (6%) eller inom sköldkörtelparenkym (4%) och det kan delas upp i 2 eller 3 grenar innan det går in i struphuvudet . Å andra sidan har fall av en NRLN, som först rapporterades av Stedman 1823, där nerven kommer in i struphuvudet direkt från vagusnerven utan återkommande ofta hittats för övrigt under sköldkörtelkirurgi. Alla dessa variationer ökar risken för nervskada under tyreoidektomi.

i studier på kadaver förekommer den nonrecurrent inferior laryngeal nerven mycket sällan, med en förekomst av 0,3-0,8% . I den största rapporterade serien, inklusive 6 637 observationer av RLN under nackkirurgi, var frekvensen för en NRLN 0,54% (17 fall av 3 098) på höger sida och 0,07% till vänster (2 fall av 2 846), vilket motsvarar en global prevalens på 0,32% . Den verkliga förekomsten av NRLN kan dock vara högre (6%) än förväntat, vilket föreslagits av intraoperativa neuromonitoringstudier .

RLN är nerven i den 6: e grenbågen, som med hjärtans nedstigning passerar under den 6: e aortabågen och stiger upp till struphuvudet. På höger sida försvinner den distala delen av 6: e och 5: e aortabågarna och nerven rör sig upp under den 4: e aortabågen, som blir den framtida subklaviska artären. Ibland försvinner den 4: e bågen och den subklaviska artären uppstår direkt från aortan (avvikande subklavisk artär eller arteria lusoria), distalt till den normalt placerade vänstra subklaviska artären och korsar retroesofagealt till (höger) övre extremiteten. I dessa fall rör sig nerven kraniellt och härstammar direkt från vagus där den blir en NRLN . Förekomsten av denna vaskulära missbildning är enligt uppgift så hög som 0,5-2% av den allmänna befolkningen. Även om det vanligtvis är asymptomatiskt upplever nästan 5% av dessa patienter dysfagi (dysfagi lusoria) eller symtom relaterade till arteriell tortuositet, för tidig ateroskleros och sällan aneurismbildning . Det kan vara förknippat med flera medfödda kardiovaskulära anomalier och kromosomala och andra syndrom. Anatomiska variationer associerade med arteria lusoria inkluderar det onormala ursprunget till den högra vertebrala artären från aortan eller från den högra gemensamma halspulsådern, närvaron av en gemensam karotidstam, en högersidig bröstkanal och en höger NRLN. Kombinationen av en arteria lusoria och en bicarotidstam förekommer sällan i befolkningen. Denna stam, en annan aortabågsförgreningsvariation, härrör från aortabågen och bifurcates sedan in i höger och vänster gemensamma halspulsåder, vilket skapar ett gemensamt ursprung för de 2 vanliga halspulsåderna . Enligt klassificeringen av Piersol, där aorta anomalier klassificeras i 5 grupper, hör detta fall till grupp 2 (höger avvikande subklavisk artär) plus Grupp 5 (vanlig stam av vanliga karotider). Så vitt vi vet har dessa anatomiska variationer endast beskrivits i kadaver, detta är första gången dessa vaskulära anomalier har associerats med en NRLN hos patienter. På vänster sida förekommer NRL mindre ofta och är vanligtvis förknippad med situs inversus eller en höger aortabåge .

dessutom har 3 typer av NRLN beskrivits (fig. 3). I typ 1 löper nerven med den överlägsna vaskulära pedikeln i sköldkörteln. I typ 2a löper den över stammen av den sämre sköldkörtelartären. I typ 2b löper den under stammen eller mellan grenarna i den sämre sköldkörtelartären .

Med tanke på sannolikheten att skada nerven under operationen utvecklades några riktlinjer för att förhindra en större kirurgisk risk. Det bästa sättet att undvika skador på nerven under thyroidektomi är att identifiera nerven med systematisk flitig dissektion baserad på de vanliga anatomiska landmärkena och alltid tänka på möjligheten till en anatomisk variation. Liu et al. föreslog att någon tvärgående bindning (med undantag för den mellersta sköldkörtelvenen) inte ska skäras om inte RLN identifieras och bevaras, vilket förhindrar postoperativ vokalveckpares. Intraoperativ neuromonitorering kan också vara ett användbart verktyg för att förstå anatomi och fysiologi hos den sämre laryngeala nerven .

preoperativ diagnos av NRLN och dess associerade arteriella abnormiteter är också teoretiskt möjligt med avbildningsstudier . Vissa studier har rapporterat 100% noggrannhet för ultraljud för att upptäcka nrln-associerade vaskulära anomalier, vilket möjliggör tidigare nervidentifiering och förebyggande av skador . Datortomografi används också som en rutinundersökning före sköldkörtelkirurgi i vissa institutioner för detta ändamål . Ändå rekommenderas inte systematisk preoperativ användning av avbildningsmetoder ännu.

slutsats

närvaron av en NRLN är en stor risk under kirurgiska ingrepp. Dess skada bör undvikas genom intraoperativ nervidentifiering, med systematisk flitig dissektion baserad på de vanliga anatomiska landmärkena och medvetenheten om möjligheten till dess existens.

NRLN kan vara associerat med sällsynta vaskulära anomalier, såsom arteria lusoria och en bikarotidstam. Dessa resultat har tidigare beskrivits i kadaver, men detta dokument avslöjar denna förening hos 2 patienter för första gången. Grundlig preoperativ kunskap om radiologisk och Kirurgisk anatomi verkar mycket viktig för förbättring av kirurgiska resultat.

Disclosure Statement

författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.

Author Contacts

artikel / publikation detaljer

upphovsrätt / drog dosering / Disclaimer

upphovsrätt: Alla rättigheter förbehållna. Ingen del av denna publikation får översättas till andra språk, reproduceras eller användas i någon form eller på något sätt, elektroniskt eller mekaniskt, inklusive fotokopiering, inspelning, mikrokopiering eller genom något informationslagrings-och hämtningssystem, utan skriftligt tillstånd från utgivaren.
läkemedelsdosering: Författarna och utgivaren har utövat allt för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med nuvarande rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga föreskrifter och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och dosering och för extra varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
ansvarsfriskrivning: uttalandena, yttrandena och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda författarna och bidragsgivarna och inte förläggarna och redaktörerna. Utseendet på annonser eller / och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, godkännande eller godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören / redaktörerna frånsäger sig ansvaret för eventuella skador på personer eller egendom till följd av ideer, metoder, instruktioner eller produkter som avses i innehållet eller annonserna.