nervledning och elektromyografiska egenskaper

eftersom NCV-studier enkelt utförs och ger viktig information om huruvida neuropatier främst är demyeliniserande eller axonala processer, används de ofta ensamma för att klassificera HMSN som demyeliniserande eller axonala, särskilt eftersom surala nervbiopsier är åtminstone relativt invasiva tekniker. Lambert och kollegor rapporterade först låga ledningshastigheter i perifera nerver i vissa familjer med ärftliga neuropatier.16,93-95 i en efterföljande utvärdering av 103 familjemedlemmar från ett stort släktskap med HMSN i, Dyck och kollegor fann att alla patienter med kliniska bevis på neuropati hade långsamma NCVs (Fig. 69-6 och 69-7).50 i två familjemedlemmar ledde de långsamma NCVs till att de diagnostiserades.50 liknande resultat rapporterades i hmsn i-familjer av Amick och Lemmi3 och Myrianthopoulos och kollegor.111

vid rapportering av 67 patienter från 21 hmsn i-familjer bekräftade Dyck och Lambert att långsamma NCVs var kännetecknet för sjukdomen.48 ledningshastigheterna hos motorfibrerna i ulnar -, median-och peroneala nerver hos drabbade personer var i genomsnitt mindre än hälften av värdena hos opåverkade personer (Se Fig. 69-7). I en lika viktig observation noterade författarna att den genomsnittliga amplituden för de framkallade CMAPs också reducerades med hälften hos HMSN i-patienter. Ibland visade sig en patient i direkt härstamning med en drabbad patient och drabbade barn, men utan kliniska tecken, ha onormalt långsam NCV. Nervbiopsier hos dessa patienter gav otvetydiga bevis för att de hade neuropati. Det antogs att små barn från drabbade släktskap som hade låga ledningshastigheter men inga neurologiska tecken skulle utveckla klinisk stigmata av sjukdomen när de blev äldre.

sensoriska nervledningshastigheter påverkades också i dessa 21 slag. En digital nervverkningspotential kunde vanligtvis inte detekteras genom förfaranden som är enhetligt framgångsrika hos friska personer. Om en åtgärdspotential upptäcktes hade den en låg amplitud och en lång latens. Studie av den sammansatta aktionspotentialen hos suralnerven in vitro har visat en låg ledningshastighet och minskad aktionspotential hos alfa-och deltafibrer utan jämförbara förändringar i aktionspotentialen hos C-fibrer. Median -, ulnar-och surala SNAPs var ofta odetekterbara hos patienter, och när detekterbara förlängdes latenserna och amplituderna minskade.

vilka är de elektrodiagnostiska funktionerna som skiljer HMSN I och HMSN II? I sin granskning av peroneal muskelatrofi fann Dyck och Lambert att markant minskning av ledningshastigheten hos ulnarnerven var karakteristisk för många slag, medan den i andra var vid de nedre gränserna för normal eller endast något reducerad.48,49 denna separation av hmsn-fall i de med en långsam ledningshastighet och en variation med liten abnormitet stöddes av andra utredare.23,24,149 Davis och medarbetare argumenterade för tillägget av en mellanliggande grupp: de klassificerade NCVs på mindre än 25 m/s som den hypertrofiska neuropatigruppen, NCVs mellan 25 och 45 m/s som den mellanliggande gruppen och NCVs större än 45 m/s som den neuronala gruppen av patienter.30 Denna klassificering verkade problematisk eftersom det ibland tycktes skilja drabbade personer från samma släkt, med samma genavvikelse, till de med hypertrofisk neuropati och de med den mellanliggande variationen av HMSN—en separation utan biologisk mening. Men med tillkomsten av molekylär diagnos har identifieringen av intermediärt långsam NCV visat sig vara användbar för att identifiera patienter som sannolikt är kandidater för att ha särskilda genetiska former av HMSN, såsom HMSN X100, 114 (se nedan).i sina landmärkestudier 1980 fann Harding och Thomas68 att en bimodal fördelning av ledningshastigheter inträffade för både median (toppar vid cirka 18 och 55 m/s) och peroneal (toppar vid cirka 12 och 47 m/s) nerver. Baserat på dessa fynd sätter dessa författare kriteriet för HMSN I som en ledningshastighet mindre än 38 m/s. med hjälp av detta kriterium delades de flesta av deras fall korrekt in i typ i och II. Vi gillar kriteriet 38 m/s men skulle lägga till två varningar: (1) att medelvärdena för motorledningshastigheten för ulnar nerver hos alla drabbade personer i släktingen används, och (2) att endast värden används där CMAP är minst 0,5 mV. När ledningsblock och dispersion av CMAP eller SNAP hittas, bör en annan diagnos än HMSN i övervägas, såsom kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyradikulopati (CIDP).

i början av 1980-talet visade Lewis och Sumner att de flesta fall av ärftliga neuropatier hade jämnt långsamma NCVs, medan förvärvade demyeliniserande neuropatier, såsom CIDP, hade asymmetrisk avmattning.99 således kunde NCVs användas, tillsammans med en patients stamtavla, för att skilja mellan ärftliga och förvärvade neuropatier. Under det senaste decenniet har dock denna strategi varit tvungen att kvalificeras. De flesta hmsn i-patienter, särskilt de med HMSN IA, har jämnt långsamma NCVs på cirka 20 m/s, även om värden så höga som 42 m/s har rapporterats och har använts som ett cutoff-värde.82 asymmetrisk avmattning är emellertid karakteristisk för HNPP och kan hittas hos patienter med missense-mutationer i PMP22, MPZ, EGR2 och gj Jacob1 (granskad av Lewis et al.100). Eftersom alla dessa störningar kan uppvisa utan en tydlig familjehistoria av neuropati, måste man nu vara försiktig med att använda NCV för att skilja förvärvad från ärftliga demyeliniserande neuropatier. Former av ärftliga neuropatier associerade med enhetligt och nonuniformly saktade NCV illustreras i tabell 69-6.100

användningen av NCV för att skilja mellan demyeliniserande och axonala neuropatier är också viktigt. Praktiskt taget alla former av HMSN jag har axonal förlust såväl som demyelinering, och det är troligt att axonal förlust korrelerar bättre än demyelinering med patientens faktiska funktionshinder (granskad i Kamholz et al.85 och Krajewski et al.92). Således finns minskningar av CMAP och SNAP amplituder hos de flesta hmsn i-patienter; i en serie av 43 hmsn IA-patienter hade 34 ouppnåliga peroneala CMAPs och 41 hade ouppnåliga surala SNAPs.92

skillnaden mellan demyeliniserande och axonala egenskaper hos NCV är särskilt förvirrande i HMSN X och HMSN IB. NCVs hos hmsn X-patienter är ”mellanliggande”, som diskuterats ovan, och är därför snabbare än hos de flesta patienter med HMSN I, ofta med framträdande minskningar av CMAP och SNAP amplituder. Således har HMSN X till och med beskrivits som en ”axonal” neuropati. En noggrann analys av ledningarna kommer emellertid att avslöja de primära demyeliniserande egenskaperna hos neuropati. Ledningshastigheterna hos män är inte normala, men vanligtvis mellan 30 och 40 m/s, värden som skulle betraktas som ett mellanliggande intervall mellan HMSN I och HMSN II. dessutom förlängs distala motorlatenser och F-våglatenser vanligtvis.98,114 vissa kvinnor med HMSN X, förmodligen genom inaktivering av deras mutanta X-kromosom, har normala NCVs, även om många har värden som liknar deras manliga motsvarigheter. För att skilja mellan demyeliniserande och axonala egenskaper hos HMSN X är det viktigt att komma ihåg att sjukdomen orsakas av mutationer i cx32-proteinet, vilket uttrycks i den myeliniserande Schwann-cellen. Liknande problem förekommer hos vissa patienter med mutationer i MPZ-genen (se kapitel 71). Till exempel har thr124met-mutationen (även numrerad Thr95Met) ofta NCV som tyder på en axonal neuropati, och det är bara genom noggrann utvärdering av studierna som bevis på de primära demyeliniserande egenskaperna kan detekteras33 (se även kapitel 71).