Vi kallades till intensivvården för att se en 52-årig man med njursjukdom i slutstadiet på veckovis hemodialys som hade en stor perikardiell effusion och ökad andnöd med aktivitet. Han hade en andningsfrekvens på 18/minut, hjärtfrekvens på 77 / minut och blodtryck på 130/72 utan pulsus paradoxus. Det var mild höjning av jugulärt venöst tryck, klara lungor, normala hjärtljud, inga ascites eller ödem. Bröströntgen visade minimal lungstockning och en stor hjärtsilhouette. Ett elektrokardiogram (EKG) visade sinusrytm med vänster ventrikulär hypertrofi (LVH). Ett ekokardiogram visade en stor perikardiell effusion, men inga tecken på höger ventrikulär (RV) eller höger förmaks (RA) diastolisk kollaps. Behöver vi göra en perikardiocentes hos denna patient?

innan vi svarar på denna fråga, låt oss granska vad som orsakar en perikardiell effusion, och hur, när och var man ska göra perikardiocentes. Alla som arbetar i cath lab bör bli bekanta med detta livräddande förfarande för den kända komplikationen av hjärtperforering som kan följa koronar eller strukturella hjärtinterventioner.

varför uppstår en perikardiell effusion?

perikardiet har 2 lager. Utrymmet mellan de yttre (viscerala) och inre (parietala, på ytan av hjärtat) perikardiella membran innehåller normalt cirka 10-20 ml vätska och verkar smörja hjärtat i rörelse och hålla det ungefär centrerat i bröstet. Inflammation, skada, trauma och infektion kan ge utflöde av vätska eller blod från perikardialmembranen. Det normala trycket i perikardialutrymmet är nära noll. Hastigheten för ackumulering av perikardiell vätska och efterlevnaden (styv eller expanderbar) av perikardiet resulterar i en tryckuppbyggnad i perikardialutrymmet (Figur 1). När perikardialt tryck är lika med eller överstiger höger förmaks (RA) tryck, kan RA-kammaren kollapsa under inspiration. På liknande sätt, när perikardialt tryck överstiger RV diastoliskt tryck, inåt kollaps istället för den normala utåtutvidgningen av RV känns lätt igen på 2D-eko.

symtomen på associerad med en perikardiell effusion inkluderar andnöd, atypiskt obehag i bröstet, yrsel (från lågt blodtryck), hjärtklappning och perifert ödem (från högt höger hjärttryck). Hjärtsviktssymtom tyder på en komprometterad hjärtutgång på grund av oförmåga att helt fylla ventriklarna och därmed en minskad slagvolym. När effusionen blir större blir nedsatt fyllning sämre och både hjärtutgång och blodtryck faller, så småningom till nivåer som är otillräckliga för att upprätthålla livet. Detta tillstånd kallas tamponad, en klinisk, livshotande diagnos och betecknas kliniskt av takykardi, hypotension, smalt pulstryck och förhöjda nackår. Vid denna tidpunkt under perikardiell effusion är perikardiocentes en livräddande teknik.

inte alla perikardiella effusioner producerar tamponad. Perikardiocentes är också användbar för att göra rätt diagnos och direkt hantering av mindre akuta eller kroniska perikardiella effusioner utan frank tamponad. Varje cath lab-team och operatörer har behandlat sådana patienter och bör ha tillräcklig utbildning och erfarenhet för att utföra perikardiocentes snabbt och förhindra konsekvenserna av hypoperfusion på grund av tamponad.

Var ska vi utföra perikardiocentes?

perikardiocentes kan utföras vid sängen på avdelningarna, i kritisk vårdenhet, akutavdelning, operationssal eller i cath-laboratoriet. Min preferens är alltid cath lab, såvida inte patienten är kritiskt sjuk och hypotensiv, och det finns ingen tid att ringa i cath lab. Jag föredrar cath lab eftersom vi har all vår utrustning, ett skickligt team, bra fluoroskopi och en bekant arbetsmiljö med plats för ekokardiografisk bildbehandlingsutrustning. Dessutom kan vi enkelt mäta perikardialt, RA och arteriellt tryck inte bara för att bekräfta diagnosen utan också visa upplösningen av effusionen och dess onormala hemodynamik. Även om övervakning av perikardialt tryck inte är nödvändigt, är det viktigt att dokumentera bevis på hjärttamponad och att visa upplösning av perikardialt tryck och återkomst av arteriellt tryck och hjärtutgång.

steg av perikardiocentes

1. Förbered din åtkomstwebbplats. Som med de flesta procedurer i cath-laboratoriet finns det mer än ett sätt att göra det, men vi föredrar den vanliga metoden för subxyfoidmetoden (Figur 2). Andra laboratorier och operatörer gynnar andra åtkomstvägar som 3: e vänstra interkostalrummet eller apex, beroende på deras erfarenhet, och platsen och volymen av perikardiell effusion. Subxyfoidmetoden undviker potentialen för koronar och inre bröstartär laceration av nålen.

2. Placera patienten i kateteriseringslaboratoriet i en 30 till 45 grad, head-up vinkel för att tillåta perikardiell vätska att samlas på den nedre ytan av hjärtat. Palpera subxyfoidprocessen, ungefär en fingerbredd under kanten av revbenet. Denna plats undviker svårigheter att föra katetern genom fibrös vävnad närmare den nedre delen av bröstbenet själv.

3. Sterilt förbereda platsen och drapera, som täcker allt utom ett litet område runt subxyfoidprocessen. Ge lokalbedövning, vanligtvis lidokain över den förväntade nålpunktionsstället.

4. Sätt i perikardialnålen. För nålen genom huden först vinkelrätt mot bröstet, vinklas sedan lägre till ett plan nästan parallellt med golvet och rör sig under subxyfoidprocessen mot vänster axel. Mer lidokain kan ges försiktigt genom perikardialnålen när den är avancerad. Om patienten är överviktig kan en längre nål och viss kraft krävas för att tippa sprutan under subxyfoidprocessen mot hjärtat. För att mäta perikardialt tryck är en stoppkran på nålen ansluten till en tryckledning och givare.

för valbar perikardiocentes mäts höger hjärttryck med en ballongtippad kateter införd genom en stor arm-eller benven. RA, RV och lungartären (PA) mäts för att bedöma utjämning av diastoliskt högersidigt tryck (och senare för att dokumentera förändringen med vätskeavlägsnande). Innan du går in i perikardiet placeras PA-katetern i det högra atriumet för kontinuerlig övervakning av RA-tryck under perikardiell punktering och effusionsavlopp. En 5 fransk (F) mantel kan placeras i en femoral artär för övervakning av artärtrycket.

5. För nålen in i perikardialutrymmet. Passage av nålen genom huden kan blockera nålen med subkutan vävnad. Spola eventuell vävnad som kan ha ackumulerats under passagen innan du går in i perikardiet, ett tufft fibröst membran. Var försiktig när du flyttar nålen genom membranet, eftersom alltför stort tryck framåt kan leda till ett plötsligt hopp genom perikardiet in i en hjärtkammare.

6. Bekräfta intra-perikardiell position med hemodynamik eller ekokontrastbildning. När nålen går framåt signalerar färgad vätska eller blod i sprutan sannolikt inträde i perikardiet (Observera att kroniska effusioner ofta är klara gula, ibland serosanguineösa eller, mindre vanligt, mörkbruna. Akuta effusioner till följd av trauma, cancer eller artärperforering är uppriktigt blodiga). Perikardialt tryck kan ses vid vridning av stoppkranen och bör vara nästan detsamma som RA-Tryck i tamponad (Figur 3). Om trycket visar RV-vågform, nålen har gått för långt och bör dras tillbaka in i perikardialutrymmet. Ekokardiografisk vägledning bekräftar också korrekt positionering. Figur 4a visar ekokardiografiska bilder av en stor perikardiell effusion. Efter att ha kommit in i perikardialutrymmet framträder en injektion av 5 till 10 ml agiterad saltlösning genom nålen som mikrobubbelkontrast och bekräftar den intra-perikardiala nålpositionen (figur 4b). Om nålspetsen befinner sig i en hjärtkammare (t.ex. RV), kommer bubblorna att ses i RV-hålrummet och kommer att spridas snabbt genom RV-utstötning.

7. Placera perikardiell dräneringskateter. Nålen byts ut över en styrtråd för en kateter med flera sidohål. Perikardiella och RA-tryck mäts igen, effusionen aspireras och tryck mäts en gång till efter att perikardialutrymmet är tomt (figur 4c). Om katetern inte dräneras eller kateterns exakta position är osäker kan en liten mängd radiografiskt kontrastmedium injiceras för att se problemet. Kontrastmedium pooler i den beroende delen av perikardialrummet, men snabbt tvättar ut ur ett kärlutrymme, om en hjärtkammare har angetts oavsiktligt. Blodig perikardiell vätska kan bero på kronisk sjukdom eller akut trauma av proceduren. Kroniska blodiga effusioner har ett lägre hematokritvärde än intravaskulärt blod och kommer inte att koagulera snabbt när de placeras i ett rött rör.

8. Få seriella ekokardiogram före och efter avlägsnande av perikardiell dräneringskateter för att bekräfta frånvaron av vätskereackumulering. Ta bort perikardialavloppet efter 24-48 timmar. Om vätska återkommer, överväga ett kirurgiskt perikardiellt fönster.

en mer fullständig förklaring av perikardiocentes finns i handboken för hjärtkateterisering, 5: e upplagan.1

behöver varje perikardiell effusion tömmas?

naturligtvis är svaret nej. Endast de måttliga till stora effusioner där orsaken till effusionen är kritisk för diagnos (t.ex. cancer) och förblir okänd, eller där hemodynamisk kompromiss är framstående eller närvarande, bör ’knackas’ omedelbart. Stabila patienter med perikardiell utgjutning i samband med en virussjukdom, njursvikt eller postkirurgisk eller posttraumatisk skada kan observeras genom seriell ekokardiografi. Beslutet är svårare hos asymptomatiska patienter med perikardiella effusioner som har ekokardiografiska bevis på högt perikardialt tryck med diastolisk kammarkollaps. Detta resultat tros vara en föregångare till hemodynamisk kollaps och är ofta en indikation på att utföra perikardiocentes. Beslutet att knacka är lätt hos patienter med klassiska fynd av tamponad som nämnts ovan, med hypotension, takykardi och pulsus paradoxus.

vad gjorde vi med vår patient?

vår patient hade andnöd, men ingen takykardi (77/minut), normalt blodtryck (130/72, utan pulsus paradoxus) och inga perifera sjunger av höga, högersidiga tryck. Även om ekokardiogrammet visade en stor perikardiell effusion, fanns det inga tecken på RV eller RA diastolisk kollaps. Eftersom vårdteamet var oroat över effusionens etiologi bestämde vi oss elektivt för att utföra perikardiocentes för diagnos. Hemodynamiken visade förhöjt RA-tryck, men perikardialtrycket var alltid långt under RA-trycket, vilket bekräftade frånvaron av tamponad eller till och med pre-tamponadfysiologi (Figur 5). Vi skulle ha flyttat snabbt om det fanns mer kliniska eller ekokardiografiska tecken på fysiologi före tamponaden. Hemodynamiken i proceduren föreslog diastolisk dysfunktion eller dialysrelaterad volymöverbelastning för att förklara andnöd, men perikardialt Tryck var inte en bidragande faktor.

som ett brett utbud av patienter som har perikardiella effusioner till din institution hoppas jag att du kommer att överväga denna översyn och öka ditt perspektiv på när, hur och i vem du ska utföra perikardiocentes.