Prolog:

i mer än trettio år har offentliga och privata sjukförsäkringsplaner använt termen medicinsk nödvändighet som platshållare för att definiera gränserna för deras förmånstäckning, trots utbredd oenighet om dess betydelse. Ursprungligen användes medicinsk nödvändighet för att säkerställa att leverantörer betalades för utförda tjänster. Nu argumenterar Linda Bergthold, det används främst som ett verktyg för att kontrollera användningen av knappa resurser. Medicinsk nödvändighet har fått större betydelse, särskilt på grund av tillväxten i hanterad vård och integrerade hälsosystem och utvecklingen av dyr ny teknik och behandlingar. Eftersom denna term är odefinierad och därmed öppen för tolkning kan dess användning som grund för täckningsbeslut leda till kostsamma tvister för att lösa tvister mellan leverantörer, betalare och patienter. Flera frågor måste tas upp: vilka kriterier måste en behandling, tjänst eller leverans uppfylla för att täckas av försäkring? Vem ska fatta dessa beslut? Slutligen, hur ska konflikter lösas? I denna uppsats, som presenterades vid ett april 1995 symposium om medicinsk nödvändighet sponsrad av National Institute for Health Care Management och byrån för hälso-och sjukvårdspolitik och forskning i Washington, DC, diskuterar Bergthold den historiska och nuvarande användningen av medicinsk nödvändighet och effekterna av den nationella hälsovårdsreformdebatten på termen. Hon föreslår också sätt att klargöra termen och presenterar alternativ för att ersätta den helt och hållet. Bergthold är vice ordförande för Lewin-VHI, i Sausalito, Kalifornien. Hon arbetar i företagets offentliga politik och hälsovårdsorganisationspraxis, med fokus på statlig hälsovårdsreform, förmånsdesign och strategisk planering. Innan detta var hon rektor för William M. Mercer, Inc., i San Francisco. Hon tjänstgjorde i Vita huset Health Care Reform Task Force som cochair i arbetsgruppen för förmåner täckning. Bergthold har en doktorsexamen i sociologi från University of California, Santa Cruz.

sammanfattning: termen medicinsk nödvändighet har huvudsakligen varit en platshållare i försäkringsplaner i över trettio år. På senare tid har den nationella hälsovårdsreformdebatten och tvister om avslag på kostsamma experimentella behandlingar brutit termen ut i öppen diskussion om vad en nödvändig tjänst är och vem som ska bestämma om den omfattas. Denna uppsats sammanfattar termens historia och dess utveckling från ett försäkringskoncept som kontrolleras av praktiserande läkare till ett rationeringsverktyg som används av försäkringsadministratörer. Hur behandlade nationella reforminsatser denna terminologi, och hur ska vi definiera medicinsk nödvändighet i ett föränderligt leveranssystem?