till redaktörerna:

vi läser med intresse studien av Hwang et al. 1, som fortsätter diskussionen om faktorer som är förknippade med dåliga resultat vid behandling av multidrugsresistent tuberkulos (MDR-TB) och omfattande läkemedelsresistent tuberkulos (XDR-TB).

ämnet är ganska aktuellt, eftersom TB-program och kliniker söker efter lösningar för att behandla MDR/XDR-TB mest effektivt. Nyligen publicerade studier och en systematisk granskning har visat att XDR-TB är förknippat med högre sannolikhet för misslyckande och död och lägre sannolikhet för behandlingsframgång än MDR-TB 2-7. De XDR-TB-definierande läkemedlen har studerats för att utvärdera deras roll vid bestämning av framgångsrika resultat i MDR / XDR-TB-fall (XDR-TB definieras som resistens mot minst isoniazid och rifampicin (MDR-TB) plus någon fluorokinolon och minst en av tre injicerbara anti-TB-läkemedel (amikacin, capreomycin eller kanamycin) 2, 3).

Hwang et al. 1 analyserade data från tidigare publicerade studier, inklusive 197 MDR / XDR-TB-fall hos HIV-negativa individer (42 av dem drabbade av XDR-TB) som var inskrivna på ett universitetssjukhus i Seoul, Sydkorea. De fann att resistens mot ytterligare första linjens anti-TB-läkemedel (andra än isoniazid och rifampicin) eller injicerbara läkemedel inte var förknippat med högre odds för dåliga behandlingsresultat hos patienter med MDR-TB. Streptomycinresistens var emellertid associerat med dåliga resultat i XDR-TB–fall, med hög eller (12,05, 95% CI 1,48-98,38). Hwang et al. 1 kunde inte bekräfta våra egna tidigare resultat 4, som rapporterade ett positivt resultat för fall med MDR-TB-stammar känsliga för kanamycin eller capreomycin. Hwang et al. 1 ring för större studier för att utvärdera injicerbaras roll vid MDR/XDR-TB-behandling.

nyligen har olika klasser av XDR-TB-definierande läkemedel studerats systematiskt av TBNET för att utvärdera deras roll för att bestämma framgångsrika resultat i MDR/XDR-TB-fall. Efter att ha visat att XDR-TB-patienter har en högre risk för dödsfall och misslyckande än de med MDR-TB 5-7, fann vi bevis för att: 1) resistens mot ytterligare första linjens läkemedel (andra än isoniazid och rifampicin) är en prediktor för negativa resultat 7; och 2) resistens mot fluorokinoloner bidrar till ökad risk för dödsfall och misslyckande i MDR-TB-fall 8. Dessutom studerades rollen av andra linjens injicerbara läkemedel med hjälp av logistisk regressionsanalys; vi fann att resistens mot kapreomycin var den enda oberoende variabeln signifikant associerad med ogynnsamma resultat i MDR/XDR-TB (eller 3.51, 95% CI 1.67–7.36; p = 0.001), medan resistens mot amikacin (eller 1.76, 95% CI 0.91–3.39; p = 0.09) och kanamycin (eller 1,57, 95% CI 0,96–2,57; p = 0,07) uppnådde gränsvärde 8.

efter rapporten från Hwang et al. 1, Vi försökte verifiera deras resultat med hjälp av tbnet-kohorten. Kohorten bestod av 4 583 kulturbekräftade fall som diagnostiserades i följd av TB kliniska referenscentra i Estland (Tallin och Tartu), Tyskland (Borstel, Grosshansdorf och Bad-Lippspringe), Italien (Sondalo, Milano och Rom) och Ryska federationen (ärkeänglarna Oblast). Bland kohorten hade 240 MDR-TB och 48 XDR-TB-fall ett definitivt resultat registrerat (behandlingsframgång, död, misslyckande). Standarddefinitionerna för behandlingsresultat i MDR-TB användes 9. Drogkänslighetstestning (DST) för första raden (isoniazid, rifampicin, ethambutol och streptomycin) och andra linjens anti-TB-läkemedel utfördes enligt Världshälsoorganisationens (WHO) rekommendationer av kvalitetssäkrade laboratorier och testades på WHO: s överstatliga referenslaboratorier i Rom och Milano, Borstel, Stockholm (Sverige) och Oslo (Norge) 4, 8. I alla länder anpassades regimer för att behandla MDR/XDR-TB-fall till DST-resultaten enligt WHO: s rekommendationer. Inom kohorten var andelen HIV-seropositiva patienter 4,7% 4.

Data från alla kulturbekräftade MDR / XDR-TB-fall med ett definitivt resultat registrerat analyserades 4 för att jämföra med resultaten från Hwang et al. 1. Logistisk regressionsanalys utfördes för att utvärdera ORs associerade med negativa behandlingsresultat (misslyckande, död), jämföra patienter som var mottagliga för ytterligare första linjens eller injicerbara läkemedel jämfört med de med olika mönster av resistens mot ovan nämnda läkemedel.

Resultaten redovisas i tabell 1 i enlighet med det format som används i studien av Hwang et al. 1. I motsats till deras resultat fann vi ingen signifikant riskfaktor för negativt behandlingsresultat med univariat analys, även efter justering för de viktigaste förvirrande variablerna. Streptomycinresistens var inte associerat med negativa behandlingsresultat varken i den totala MDR/XDR-TB–kohorten (ojusterad och justerad ORs var 1,07 med 95% CI 0,4–2,9 respektive 1,13 med 95% CI 0,32-4,1) eller i XDR–TB–fall specifikt (ojusterad och justerad ORs var 1,19 med 95% CI 0,1-20,2 respektive 0,43 med 95% CI 0,66-15).

MDR-TB och resistens mot någon fluorokinolon plus en sekund-linje injicerbart läkemedel var faktiskt den enda kombinationen av läkemedelsresistens signifikant associerad med en ökad risk för dödsfall eller misslyckande (ojusterade och justerade Ors var 2,6, 95% CI 1,38-4,88 och 2.9, 95% CI 1,51–5,63, respektive, tabell 1 ci).

våra resultat tyder på att streptomycinresistens inte var associerad med död och misslyckande i denna europeiska kohort. Ett antal faktorer kan ha bidragit till de rapporterade skillnaderna. Metodologiska skillnader (t.ex. antal läkemedel testade för resistens, provstorlekar) och databegränsningar i båda retrospektiva studier gör en tydlig förklaring till de olika resultaten av analyserna svåra att urskilja. Ur ett kliniskt perspektiv är mekanismen där streptomycinresistens ensam skulle ge sämre behandlingsresultat oklart och motiverar ytterligare undersökning.även om resultaten från de olika publicerade studierna om MDR / XDR-TB-behandlingsresultat inte lämnar oss en tydlig klinisk riktning att följa, är de underliggande meddelandena desamma: MDR/XDR-TB är svårt att avkoda med den begränsade informationen tillgänglig baserat på retrospektiva data från små kohorter 2, 10. Väl utformade, randomiserade, prospektiva studier är nödvändiga för att ge mer definitiva svar på de behandlingsfrågor som fortfarande väntar, den mest brinnande är vilka regimer som kan erbjuda MDR/XDR-TB-patienter den bästa chansen att bota 2.