fall av cellulit och djupare mjukvävnadsinfektioner tillskrivs brott mot den skyddande hudbarriären av bakteriella organismer. I dessa sammanhang är de vanligast förekommande organismerna Jacobs-hemolytiska streptokocker (t.ex. Streptococcus pyogenes) och Staphylococcus aureus1. Dessa virulenta patogener koloniserar ofta huden och är således ansvariga för en överväldigande majoritet av cellulit fall. Andra etiologiska medel är mycket mindre vanliga och i allmänhet förknippade med specifika exponeringar och traumasätt.

denna patients berättelse om en kattbit/repa direkt före symtomens början väckte oro för infektion med zoonotiska patogener associerade med katter. Bitsårinfektioner är ofta polymikrobiella som återspeglar djurets normala orala / ginigivalflora. De organismer som oftast återvinns från kattbitsår inkluderar:

• Pasteurella multocida (75%)
• streptokocker (46%)
• S. aureus (35%)
• Neisseria spp. (35%)
• Moraxella spp. (35%)
• Fusobacterium spp. (33%)
• Porphryomonas (30%) (24)

Image 1	Image 2

Image 3	Image 4

Dog bites are less likely to become infected than cat bites (5% vs 80%). Organisms recovered in culture of dog bite wounds include:

• streptococci (46%)
• S. aureus (46%)
• Neisseria (32%)
• Fusobacterium (32%)
• Pasteurella canis (26%)
• P. multocida (22%) (24)

Gram fläck av den positiva blodkulturbuljongen visade gramnegativa organismer med en distinkt cocco-bacillär eller liten stavform (Bild 1). Organismer med detta Gram fläckutseende är något ovanliga. De vanligaste gramnegativa blodflödesisolaten, Enterobacteriaceae-organismer (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, etc) och Pseudomonas, har ett tydligare stavliknande Gram-fläckutseende och är större i storlek. Haemophilus är coccobacillary men sällan isolerat från blod. De ännu sällsynta blodisolaten av Francisella tularensis och Brucella spp. är tydligt minut coccobacillary organismer, associerade med mycket specifika zoonotiska och miljöexponeringar.

det är också anmärkningsvärt att denna organism växte bra på både blod (bild 2) och chokladagar (Bild 3) men inte MacConkey agar (Bild 4). Selektiviteten hos MacConkey-agar tillskrivs gallsalterna och kristallvioletten blandad i agar. Dessa komponenter hämmar tillväxten av Gram-positiva bakterier, samtidigt som de tillåter tillväxten av de flesta Gram-negativa bakterier2. De vanligaste Gramnegativen som isoleras från humana infektioner är Enterobacteriaceae, där Escherichia coli är den vanligaste i fall av urinvägsinfektioner och bakteriemi3. Enterobacteriaceae blomstra i miljöer som normalt är gallrika, såsom det nedre mag-tarmkanalen, och som sådan hämmas inte av närvaron av gallsalter i agar. Frånvaron av tillväxt på MacConkey-agar tyder på att organismen från denna patient inte är en av de typiskt förekommande medlemmarna i familjen Enterobacteriaceae.

Pasteurella infektioner (med P. multocida eller annan Pasteurella spp.) har ett brett utbud av kliniska presentationer. Hud-och mjukvävnadsinfektioner, som i denna patients fall, är de vanligaste. Dessa infektioner är vanligtvis förknippade med kattbett och i mindre utsträckning med hundbett. En studie av Francis and associates publicerad 1975 rapporterade att av 100 fall av Pasteurella multocida isolerade från pet-påförda sår var 76% kopplade till kattbett och de återstående 24% till hundbitar4. Lokaliserad cellulit med erytem, induration och ömhet uppträder vid ympningsstället och kan utvecklas snabbt. Om ytliga sår inte behandlas ordentligt kan djupare vävnader smittas med abscessbildning. Fall av Pasteurella multocida osteomyelit har också rapporterats som ett resultat av direkt förlängning från initialt ytliga sår5. Fall av septisk artrit orsakad av Pasteurella multocida, antingen genom direkt förlängning eller hematogen spridning, har också sällan rapporterats6.

både övre och nedre luftvägsinfektioner kan också orsakas av Pasteurella-arter. Den kliniska presentationen är ofta varierad och ospecifik, inklusive bihåleinflammation, bronkit och lunginflammation. Svårighetsgraden av symtom varierar också mycket, och nedre luftvägsinfektioner kan utvecklas till frank empyema. Det finns vanligtvis en underliggande luftvägssjukdom hos drabbade patienter, oftast kronisk bronkit, bronkiektas, kronisk obstruktiv lungsjukdom eller annan antecedent respiratorisk infektionsprocess7, 8.

Sammantaget är bakteriemi en ovanlig initial presentation för Pasteurella-infektion. Men som i denna patients fall kan sekundär bakteriemi utvecklas9. Faktum är att nästan alla fall av Pasteurella-bakteriemi kan spåras tillbaka till någon annan primär infektion. I sällsynta fall kan blodburen Pasteurella frö nativa eller protetiska hjärtventiler vilket resulterar i infektiös endokardit 10.

det finns också en myriad av sällan förekommande presentationer av Pasteurella-infektion inklusive meningit, endoftalmit och peritonit11,12,13. I vissa fall är historien om potentiell exponering för Pasteurella oklar, även om sekundär spridning av organismen från något ockult ympningsställe är den förmodade infektionsvägen.de populationer som är mest utsatta för att utveckla Pasteurella – infektioner är inte överraskande de som ofta utsätts för djur, tama eller på annat sätt-jordbrukare, djuruppfödare, veterinärer, slakteriarbetare och ägare av vanliga husdjur. I vissa smittsamma fall kan det dock inte finnas någon definitiv exponeringskälla. Som tidigare nämnts kan det finnas eller inte finnas existerande medicinska tillstånd som predisponerar för vissa typer eller följder av Pasteurella-infektion (t.ex. dermatologisk, pulmonell).

intressant, trots att det är en gramnegativ organism, är Pasteurella-arter nästan alltid mottagliga för penicillin14. Därför, i enkla fall av infektion, är oral penicillin ofta den föredragna antimikrobiella för behandling när organismen har identifierats. Mindre ofta har fall av penicillinresistenta, sirapilaktamasproducerande Pasteurella-arter påträffats, särskilt i respiratoriska isolater15; emellertid, mot sådana stammar rapporterade att vara effektiv tillsats av ett läkemedel med användning av en läkemedels-penicillin (t.ex. amoxacillin-klavulansyra, ampicillin-sulbaktam, piperacillin-tazobactam). På grund av denna fördel är sådana kombinationer av magnesium-laktam-magnesium-laktamashämmare den rekommenderade empiriska antimikrobiella behandlingen för kattbett eftersom upp till 80% kan smittas. Dessutom, eftersom saminfektion med organismer som Staphylococcus aureus inte är sällsynta, ger sådana kombinationsläkemedel extra täckning i de flesta fall16.

Pasteurella arter är i allmänhet mottagliga för fluorokinoloner också, och kan också användas för initial, empirisk bredspektrum antimikrobiell terapi och fortsatte om det finns bevis på svar på behandlingen. Alternativa val för behandling inkluderar bredspektrum (senare generation) cefalosporinläkemedel och tetracykliner såsom doxycyklin 17. Pasteurella spp. är ofta resistenta mot första generationens cefalosporiner, erytromycin och clindamycin18. Det finns sällsynta rapporter om tetracyklinresistens.

Känslighetstestning kan utföras för att ytterligare definiera terapeutiska alternativ i allvarligare fall. Specifikt definierar Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) både diskdiffusion och buljongmikrodilution minimal inhibitorkoncentration (MIC) tolkningskriterier för ett antal antibiotika i deras vägledningsdokument för känslighetstestning av kräsna och sällan isolerade bakterier19. I de flesta fall är emellertid rutinmässig känslighetstestning av Pasteurella-isolat inte alltid nödvändig för patienthantering. De vanligaste isolaten från djursår (inklusive Pasteurella) kan helt enkelt behandlas empiriskt, också med förståelsen att infektionen kan vara polymikrobiell. Däremot kan känslighetstestning av isolat från annars sterila platser (t.ex. blodkulturer) och vissa luftvägsinfektioner vara motiverade för att optimera målinriktad behandling.