intratekal administrering av Lioresal genom ett implanterat leveranssystem ska endast utföras av läkare med nödvändig kunskap och erfarenhet. Särskilda instruktioner för implantation, programmering och/eller påfyllning av den implanterbara pumpen ges av pumptillverkarna och måste följas strikt.

Lioresal intratekal 50 mikrogram/1 ml är avsedd för administrering i enstaka bolustestdoser (via ryggradskateter eller ländryggspunktur) och, för kronisk användning, i implanterbara pumpar lämpliga för kontinuerlig administrering av Lioresal intratekal 10 mg/20 ml och 10 mg / 5 ml i det intratekala utrymmet (EU-certifierade pumpar). Upprättandet av det optimala dosschemat kräver att varje patient genomgår en initial screeningfas med intratekal bolus, följt av en mycket noggrann individuell dostitrering före underhållsbehandling.

andningsfunktionen ska övervakas och lämpliga återupplivningsanläggningar ska finnas tillgängliga under introduktionen av behandling med Lioresal intratekal. Intratekal administrering med ett implanterat leveranssystem ska endast utföras av läkare med lämplig kunskap och erfarenhet. Särskilda instruktioner för användning av den implanterbara pumpen ska erhållas från pumptillverkarna. Endast pumpar tillverkade av material som är kända för att vara kompatibla med produkten och som innehåller Ett in-line bakterieretention filter ska användas.

Screeningfas för vuxna

innan en kronisk infusion påbörjas måste patientens svar på intratekala bolusdoser administrerade via en kateter eller ländryggspunktur bedömas. Ampuller med låg koncentration innehållande 50 mikrogram baklofen i 1 ml är tillgängliga för ändamålet. Patienterna bör vara infektionsfria före screening, eftersom förekomsten av en systemisk infektion kan förhindra en korrekt bedömning av svaret.

den vanliga initiala testdosen hos vuxna är 25 eller 50 mikrogram, vilket ökar stegvis med steg om 25 mikrogram med intervaller på minst 24 timmar tills ett svar på cirka 4 till 8 timmars varaktighet observeras. Varje dos ska ges långsamt (under minst en minut). För att kunna betraktas som en responder måste patienten visa en signifikant minskning av muskelton och/eller frekvens och/eller svårighetsgrad av muskelspasmer.

variationen i känslighet för intratekal baklofen mellan patienter betonas. Tecken på allvarlig överdosering (koma) har observerats hos en vuxen efter en enda testdos på 25 mikrogram. Det rekommenderas att den initiala testdosen administreras med återupplivande utrustning till hands.patienter som inte svarar på en testdos på 100 mikrogram ska inte ges ytterligare dosökningar eller övervägas för kontinuerlig intratekal infusion.

övervakning av andnings-och hjärtfunktionen är nödvändig under denna fas, särskilt hos patienter med hjärt-lungsjukdom och andningsmuskelsvaghet eller de som behandlas med läkemedel av bensodiazepintyp eller opiater, som har högre risk för andningsdepression.

Screeningfas för pediatrisk population

den initiala testdosen för lumbalpunktion för patienter 4 till <18 år ska vara 25-50 mikrogram/dag baserat på barnets ålder och storlek. Patienter som inte får något svar kan få en dosökning på 25 mikrogram/dag var 24: e timme. Den maximala screeningdosen bör inte överstiga 100 mikrogram/dag hos pediatriska patienter.

Dostitreringsfas

när patientens respons på Lioresal intratekal har fastställts kan en intratekal infusion införas. Lioresal intratekal administreras oftast med hjälp av en infusionspump som implanteras i bröstväggen eller bukväggens vävnader. Implantation av pumpar ska endast utföras på erfarna centra för att minimera riskerna under den perioperativa fasen.

infektion kan öka risken för kirurgiska komplikationer och komplicera försök att justera dosen.

den initiala totala dagliga infunderade dosen bestäms genom att fördubbla bolusdosen som gav ett signifikant svar i den initiala screeningfasen och administrerade den under en 24-timmarsperiod.

men om en långvarig effekt (dvs. varar mer än 12 timmar) observeras under screening startdosen bör vara den oförändrade screeningdosen som levereras under 24 timmar. Inga dosökningar ska försökas under de första 24 timmarna.

efter den initiala 24-timmarsperioden bör dosen justeras långsamt för att uppnå önskad klinisk effekt. Om en programmerbar pump används bör dosen ökas endast en gång var 24: e timme; för icke programmerbara flerdospumpar rekommenderas intervall på 48 timmar mellan dosjusteringar. I båda fallen bör ökningarna begränsas enligt följande för att undvika eventuell överdosering:

om dosen har ökats signifikant utan uppenbar klinisk effekt ska pumpfunktionen och kateterns patency undersökas.

det finns begränsad klinisk erfarenhet av doser större än 1000 mikrogram/dag.

det är viktigt att patienterna övervakas noggrant i en lämpligt utrustad och bemannad miljö under screening och omedelbart efter pumpimplantation. Resuscitativ utrustning ska finnas tillgänglig för omedelbar användning vid livshotande biverkningar.

Vuxenunderhållsterapi

det kliniska målet är att upprätthålla en så normal muskelton som möjligt och att minimera frekvensen och svårighetsgraden av spasmer utan att inducera oacceptabla biverkningar. Den lägsta dosen som ger ett adekvat svar bör användas. Retentionen av viss spasticitet är önskvärt för att undvika en känsla av ”förlamning” hos patienten. Dessutom kan en grad av muskelton och tillfälliga spasmer hjälpa till att stödja cirkulationsfunktionen och eventuellt förhindra bildandet av djup venetrombos.

hos patienter med spasticitet av spinal ursprung underhållsdosering för långvariga kontinuerliga infusioner av intratekal baklofen har visat sig variera från 12 till 2003 mikrogram/dag, med de flesta patienter bibehålls tillräckligt på 300 till 800 mikrogram / dag.

hos patienter med spasticitet av cerebralt ursprung har underhållsdosering visat sig variera från 22 till 1400 mikrogram / dag, med en genomsnittlig daglig dos på 276 mikrogram per dag vid 12 månader och 307 mikrogram per dag vid 24 månader.

underhållsbehandling för barn

hos barn i åldern 4 till < 18 år med spasticitet av cerebral och spinal ursprung varierar den initiala underhållsdosen för långvarig kontinuerlig infusion av Lioresal intratekal från 25 till 200 mikrogram/dag (mediandos: 100 mikrogram/dag). Den totala dagliga dosen tenderar att öka under det första behandlingsåret, därför måste underhållsdosen justeras baserat på individuellt kliniskt svar. Det finns begränsad erfarenhet av doser större än 1000 mikrogram/dag.

säkerheten och effekten av Lioresal Intratecal för behandling av svår spasticitet av cerebralt eller spinalt ursprung hos barn yngre än 4 år har inte fastställts (se även Avsnitt 4.4).

leveransspecifikationer

Lioresal intratekala ampuller med 20 ml innehållande 500 mikrogram/ml och 5 ml innehållande 2 mg (2000 mikrogram) / ml är avsedda att användas med infusionspumpar. Koncentrationen som ska användas beror på doskraven och storleken på pumpbehållaren. Användning av den mer koncentrerade lösningen eliminerar behovet av frekvent återfyllning hos patienter med höga doskrav.

Leveransregim

Lioresal intratekal administreras oftast i ett kontinuerligt infusionsläge omedelbart efter implantatet. Efter att patienten har stabiliserats med avseende på daglig dos och funktionsstatus, och förutsatt att pumpen tillåter det, kan ett mer komplext leveranssätt startas för att optimera kontrollen av spasticitet vid olika tidpunkter på dagen. Till exempel kan patienter som har ökat spasmen på natten kräva en 20% ökning av deras timinfusionshastighet. Förändringar i flödeshastigheten bör programmeras för att starta två timmar före den önskade starten av klinisk effekt.

de flesta patienter kräver gradvis dosökning för att bibehålla optimal respons under kronisk behandling på grund av minskad respons eller sjukdomsprogression. Hos patienter med spasticitet av spinal ursprung kan den dagliga dosen ökas gradvis med 10-30% för att upprätthålla adekvat symptomkontroll. Om spasticiteten är av cerebralt ursprung bör varje dosökning begränsas till 20% (intervall: 5-20%). I båda fallen kan den dagliga dosen också minskas med 10-20% om patienter drabbas av biverkningar.

ett plötsligt krav på betydande dosökning indikerar en kateterkomplikation (i.e.a kink eller dislodgement) eller pumpfel.

för att förhindra överdriven svaghet bör dosen av Lioresal Intratecal justeras med försiktighet när spasticitet krävs för att bibehålla funktionen.

under långtidsbehandling blir cirka 5% av patienterna refraktära mot ökande doser på grund av tolerans eller misslyckande med läkemedelsleverans (se Avsnitt 4.4 – varningar och försiktighetsåtgärder för användning avsnittet ”avbrytande av behandling”). Denna ”tolerans” kan behandlas genom att gradvis minska Lioresal intratekal dos under 2 till 4 veckors period och byta till alternativa metoder för spasticitetshantering (t.ex. intratekal konserveringsfritt morfinsulfat). Lioresal Intratecal ska återupptas vid den initiala kontinuerliga infusionsdosen. Försiktighet bör iakttas vid byte från intratekal Lioresal till morfin och vice versa (se Avsnitt 4.5).

avbrytande

förutom i överdosrelaterade nödsituationer bör behandlingen med Lioresal intratekal alltid gradvis avbrytas genom att dosen successivt minskas. Intratekal Lioresal ska inte avbrytas plötsligt (se Avsnitt 4.4).

särskilda populationer

nedsatt njurfunktion

inga studier har utförts på patienter med nedsatt njurfunktion som behandlats med Lioresal intratekal behandling. Eftersom baclofen huvudsakligen utsöndras oförändrat av njurarna (se avsnitt 5.2) Det ska ges med särskild försiktighet och försiktighet till patienter med nedsatt njurfunktion (se Avsnitt 4.4).

nedsatt leverfunktion

inga studier har utförts på patienter med nedsatt leverfunktion som behandlats med Lioresal intratekal behandling. Ingen dosjustering rekommenderas eftersom levern inte spelar någon signifikant roll i metabolismen av baclofen efter intratekal administrering av Lioresal. Nedsatt leverfunktion förväntas därför inte påverka läkemedlets systemiska exponering (se Avsnitt 5.2).

äldre population

flera patienter över 65 år har behandlats med Lioresal Intratecal under de kliniska studierna utan ökade risker jämfört med yngre patienter. Problem som är specifika för denna åldersgrupp förväntas inte eftersom doserna titreras individuellt.