luftvägshantering är en av de definierande färdigheterna hos en akutläkare, men vår roll i vården av intuberade patienter kan fortsätta långt efter att endotrakeal rörplacering har bekräftats. Hos mekaniskt ventilerade patienter kan akuta höjningar i luftvägstryck utlösas av både godartade och livshotande orsaker. När ventilatorn larmar, vet du hur man berättar skillnaden? Vad är ditt tillvägagångssätt vid felsökning av potentiella problem?

andningsarbete

När en patient är på en ventilator, kan mängden arbete som behövs för att leverera ett andetag tänkas på när det gäller tryck. Den totala mängden arbete (eller tryck) kan delas in i två komponenter:

1. arbeta för att övervinna motståndet i luftvägarna (resistivt arbete)
2. arbeta för att utsträcka lungorna och bröstväggen (elastiskt arbete). Elastiskt arbete ökar när lungefterlevnaden minskar.

som en förenklad ekvation kan man tänka på som:

Ptotal = Presist + Pelastic
Ptotal = Presist + 1/Compliance

Peak inspiratory and plateau tryck

höjningar av luftvägstrycket kan således tänkas orsakas av ökningar i luftvägsresistens och/eller minskningar i lungefterlevnad. Den totala mängden luftvägstryck som levereras av ventilatorn för att övervinna resistivt och elastiskt arbete definieras som toppinspiratoriskt tryck (Ppeak). Det totala luftvägstrycket kan separeras i komponentdelar genom att mäta en inspirerande paus. Detta mäter luftvägstrycket i slutet av inspiration när flödet genom luftvägarna är klart. När flödet har slutat är mängden resistivt arbete noll. Därför representerar tryck som mäts i slutet av inspiration elastiskt arbete; Detta definieras som platåtryck (Pplat). En schematisk av ventilatorvågformen under en inspirerande paus visas nedan. Skillnaden mellan Ppeak och Pplat representerar mängden arbete som behövs för att övervinna luftvägsmotstånd.

anpassad från 1

systematiskt tillvägagångssätt för felsökning av höga topptryck

i ED kan akuta höjningar i luftvägstryck representera potentiell livshotande sjukdom och kan systematiskt utvärderas i flera steg. Lämplig behandling av förhöjda luftvägstryck dikteras av den bakomliggande orsaken. Följande är en snabb checklista med frågor att ställa dig själv:

är patienten hypotensiv?

om så är fallet, ta omedelbart bort patienten från ventilatorn och påsen manuellt. Förhöjningar i intratorakalt tryck begränsar hjärtutgången. Konstellationen av högt luftvägstryck och hypotoni föreslår kritisk auto-PEEP eller spänning pneumothorax. Om hypotension förbättras när ventilatorn tas bort kan auto-PEEP vara den troliga orsaken. Om det inte förbättras bör spänningspneumotorax och nåldekompression övervägas.

bestäm ett platåtryck (Pplat)

om patienten är stabil, bestäm ett platåtryck genom att få en inspirerande paus på ventilatorn.

Bestäm skillnaden mellan Ppeak (Ptotal) och Pplat (Pelastic)

om skillnaden är hög

om skillnaden mellan topp-och platåtryck är större än cirka 5 cm/H20 kan ökat luftvägstryck sannolikt tillskrivas ökat resistivt arbete. Akuta orsaker till förhöjd luftvägsresistens är bronkospasm, anafylaxi, endotrakeal rörobstruktion eller ventilatorkretsobstruktion (t.ex. ventilatorslangen är kinkad). Under en inspirerande paus skulle ventilatorvågformen visa en hög spik (se nedan).

ökat resistivt arbete

om skillnaden är låg

om skillnaden mellan topp-och platåtryck är låg, är ökat luftvägstryck sannolikt sekundärt till akut minskning av lungöverensstämmelse och resulterande ökat elastiskt arbete. Akuta orsaker till förhöjt elastiskt arbete är pneumotorax, spänningspneumotorax, utvecklande lunginflammation, lungödem, ARDS och auto-PEEP orsakad av ”andningsstapling”. Platåtryck större än 30 cm/H20 har varit inblandade i ventilatorinducerad lungskada (VILI). I detta fall skulle den inspirerande pausvågformen visa en liten spik (se nedan).

ökat elastiskt arbete

referens

• Bio
• senaste inläggen

Todd A. Seigel, MD

aliem presenterade bidragsgivare
klinisk Karl I kritisk vårdmedicin
University of California, San Francisco (UCSF)

senaste inlägg av Todd A. Seigel, MD (se alla)

• behandling av ischemisk stroke med tPA i Ed: Tiden är hjärnan-10 oktober 2013
• dechiffrera Syrabasstörningar-16 September 2013
• välja rätt vasopressormedel i hypotension-20 augusti 2013