innan laktos kan absorberas av kroppen måste den brytas in i dess tvåkomponent sockerarter. Denna process kräver laktas. I de flesta däggdjur minskar laktasaktiviteten efter avvänjning, men i vissa mänskliga etniska grupper kan laktasaktivitet kvarstå i vuxenlivet, vilket möjliggör total matsmältning av stora mängder laktos i kosten. Detta är fallet i vita Kaukasier, till exempel, som utgör en stor del av den brittiska befolkningen.

det finns två sätt på vilka laktosintolerans kan förvärvas. Primär laktasbrist / icke-persistens är en genetiskt ärftlig, åldersrelaterad minskning av laktasaktivitet, som normalt blir uppenbar mellan åldrarna 5-20 år. Det är inte ett villkor för tidig barndom. Förlusten av laktasaktivitet är sällan total, men minskar till 10-30% av den ursprungliga nivån av enzymaktiviteten. Vid primär laktasbrist är minskningen av enzymaktiviteten permanent och kan inte induceras av stora mängder laktos (genom laktosintag). Sekundär laktasbrist är ett övergående tillstånd av laktasbrist på grund av skador på tarmens foder där laktas produceras. Denna skada kan orsakas av en allvarlig attack av gastroenterit, undernäring, okontrollerad celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom (IBS), cancer eller toxiner. Även om laktosintolerans huvudsakligen finns i den vuxna befolkningen, kan tillfällig sekundär laktosintolerans förekomma hos spädbarn och småbarn efter gastroenterit eller andra former av infektion som påverkar tarmkanalen. Symtomen på sekundär laktosintolerans försvinner normalt när tarmväggen har återhämtat sig från skadan, normalt inom 2-4 veckor.

den genetiskt programmerade och partiella förlusten av intestinal laktasaktivitet efter avvänjning påverkar upp till 70% av världens befolkning. Förekomsten av höga laktasaktivitetsnivåer i vuxen ålder (och därmed förmågan att lätt smälta laktos) är vanligast bland människor i nordeuropeiska länder, där klimatet bidrar till mjölkproduktion och följaktligen har mjölk och mejeriprodukter varit en del av den vuxna dagliga kosten i århundraden. Till exempel i Storbritannien, Sverige, Holland, Belgien och Irland tros endast 5% av befolkningen drabbas av någon grad av laktosmaldigestion. I andra europeiska länder är förekomsten av låga nivåer av laktasenzymet högre, allt från 15-75%, även om de exakta siffrorna är svåra att bestämma. I resten av världen, särskilt bland svarta och asiatiska samhällen där mjölk inte traditionellt konsumeras som en del av den typiska vuxna kosten, kan laktasbrist (låga nivåer av enzymet) vara nästan 100%.

om laktos tros vara orsaken till matsmältningsproblem, kan en diet utan mjölk, mjölkprodukter och andra laktoshaltiga livsmedel provas i 2-3 veckor; om symtomen försvinner med en mjölkfri diet och uppträder igen efter återintroduktion av mjölk i kosten är laktosintolerans sannolikt. Aktiviteten av tarmlaktas kan mätas antingen direkt eller indirekt. Direkta metoder inkluderar tarmbiopsi och intestinal perfusion. Indirekta metoder innefattar att ge en standarddos laktos, normalt 50 g i flytande form (lika med 1 liter mjölk) och efterföljande mätning av blodglukos eller andningsväte. En liten ökning eller ingen ökning av blodsockret efter intag av laktos indikerar att laktos inte har hydrolyserats och absorberats i tunntarmen. En ökning av vätekoncentrationen i utgått luft efter intag av laktos är resultatet av bakteriell jäsning av laktos i tjocktarmen. Minskad aktivitet av tarmlaktas betyder emellertid inte nödvändigtvis att personen kommer att drabbas av laktosintolerans när han konsumerar landets typiska diet, vilket sannolikt inte kommer att ge sådana höga koncentrationer av laktos (ett glas mjölk ger vanligtvis cirka 8 g).

i princip är symtomen på laktosintolerans dosberoende: ju större mängd laktos som administreras, desto mer uttalade kommer symtomen sannolikt att vara. Men gastrointestinala symtom orsakade av laktosmaldigestion kan variera mellan individer och andra faktorer kan också påverka graden av intolerans. Långsam magtömning och lång tarmtransittid har visat sig förbättra laktosabsorptionen. Därför hjälper det för de drabbade att ha laktos som en del av en måltid snarare än mellan måltiderna. Den metaboliska aktiviteten hos kolonflora varierar mycket mellan individer och tros spela en viktig roll i utseendet eller frånvaron av intoleranssymptom, som är oberoende av laktasaktivitet i tarmen. Oabsorberad laktos ökar surheten i koloninnehållet, vilket orsakar förändringar i kolonbakteriernas sammansättning och deras metaboliska aktiviteter. Med tiden kan viss anpassning av bakterieflora leda till förbättrad tolerans av laktos, trots maldigestion.

eftersom symtomen på laktosintolerans och irritabelt tarmsyndrom (IBS) är mycket lika, är feldiagnos mellan förhållandena sannolikt. I dubbelblinda kontrollerade studier visade sig självdiagnostiserade laktosintoleranta individer inte drabbas betydligt mer av intoleranssymptom oavsett om de konsumerade vanlig mjölk innehållande 15 g laktos per dag eller laktoshydrolyserad mjölk (dvs. låg laktosmjölk). Andra studier har visat att inte alla patienter med misstänkt laktosintolerans förbättras med en laktosfri diet och därför är mer benägna att drabbas av IBS än laktosintolerans. En individ kan dock ha laktasbrist och drabbas av IBS, i vilket fall symtomen på laktoskonsumtion kan förvärras.