bakteriell konjunktivit

Hyperakut bakteriell konjunktivit

Hyperakut bakteriell konjunktivit är en allvarlig, syn-hotande okulär infektion som garanterar omedelbar oftalmisk upparbetning och hantering. Infektionen har en abrupt början och kännetecknas av en riklig gulgrön purulent urladdning som reaccumuleras efter att ha torkats bort.5 symtomen på hyperakut konjunktivit, som vanligtvis är snabbt progressiva, inkluderar också rodnad, irritation och ömhet mot palpation. Patienter visar markerad konjunktivalinjektion, konjunktival kemos (överdriven ödem), svullnad i locket och öm preaurikulär adenopati.

de vanligaste orsakerna till hyperakut purulent konjunktivit är N. gonorrhoeae och Neisseria meningitidis, med N. gonorrhoeae som överlägset vanligare. Dessa två infektioner har liknande kliniska presentationer, och de kan endast särskiljas i mikrobiologilaboratoriet.

gonokock okulär infektion förekommer vanligtvis hos nyfödda (ophthalmia neonatorum) och sexuellt aktiva unga vuxna. Berörda spädbarn utvecklar vanligtvis bilateral urladdning tre till fem dagar efter födseln (Figur 4). Överföring av Neisseria-organismen till spädbarn sker under vaginal leverans. Hos vuxna överförs organismen vanligtvis från könsorganen till händerna och sedan till ögonen.

visa/skriva ut figur

figur 4.

Neonatal hyperakut purulent konjunktivit orsakad av Neisseria gonorrhoeae.

figur 4.

Neonatal hyperakut purulent konjunktivit orsakad av Neisseria gonorrhoeae.

om en gonokock okulär infektion lämnas obehandlad är snabb och svår hornhinnes involvering oundviklig.5 den resulterande sårbildning och slutligen perforering leder till djup och ibland permanent synförlust. Infekterade spädbarn kan också ha andra lokaliserade gonokockinfektioner, såsom rinit eller proktit, eller de kan ha spridd gonokockinfektion, såsom artrit, meningit, lunginflammation eller sepsis.

den diagnostiska upparbetningen för en gonokock okulär infektion innefattar omedelbar Gramfärgning av prover för gramnegativa intra-cellulära diplokocker, liksom speciella kulturer för Neisseria-arter. Alla patienter ska behandlas med systemiska antibiotika kompletterade med topiska okulära antibiotika och saltlösning. På grund av den ökande förekomsten av penicillinresistent N. gonorrhoeae i USA är ceftriaxon (Rocephin), en tredje generationens cefalosporin, för närvarande det systemiska läkemedlet som valts.6 Spectinomycin (Trobicin) eller oralt ciprofloxacin (Cipro) kan användas till patienter som är allergiska mot penicillin.

över 30 procent av patienterna med gonokockkonjunktivit har samtidig klamydial venerisk sjukdom. Av denna anledning är det lämpligt att behandla patienter med kompletterande orala antibiotika som är effektiva mot Klamydiaarter.7

akut bakteriell konjunktivit

akut bakteriell konjunktivit uppvisar vanligtvis brännande, irritation, riva och vanligtvis en mucopurulent eller purulent urladdning (Figur 5). Patienter med detta tillstånd rapporterar ofta att ögonlocken är mattade tillsammans vid uppvaknande. Konjunktival svullnad och mildt ögonlocksödem kan noteras. Symtomen på akut bakteriell konjunktivit är mycket mindre allvarliga, mindre snabba i början och utvecklas i mycket långsammare takt än hyperakut konjunktivit.

visa/skriva ut figur

figur 5.

akut bakteriell konjunktivit orsakad av Streptococcus pneumoniae.

figur 5.

Acute bacterial conjunctivitis caused by Streptococcus pneumoniae.

The three most common pathogens in bacterial conjunctivitis are Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Staphylococcus aureus. Infections with S. pneumoniae and H. influenzae are more common in children, while S. aureus most frequently affects adults2,8 (Table 3).

ven om akut bakteriell konjunktivit vanligtvis är självbegränsad och inte orsakar någon allvarlig skada, finns det flera motiveringar för behandling. Dessa inkluderar minskande patientmorbiditet genom att förkorta sjukdomsförloppet, minska person-till-person-spridning, sänka risken för synhotande komplikationer såsom hornhinnesår och eliminera risken för mer utbredd extraokulär sjukdom.

kulturer bör erhållas hos vissa patienter, inklusive små barn och försvagade personer. Empirisk behandling med topisk medicinering är dock ett säkert och kostnadseffektivt tillvägagångssätt hos de flesta patienter med kliniskt mild akut bakteriell konjunktivit.

tyvärr täcker inget enda bredspektrum antibiotikum alla potentiella konjunktivalbakteriepatogener. Vid val av ett lämpligt aktuellt antibiotikum bör läkaren komma ihåg de mest sannolika konjunktivalpatogenerna, liksom kostnaden och biverkningarna av varje medicinering. Eftersom de flesta vuxna fall av akut bakteriell konjunktivit orsakas av gram-positiva organismer är det bäst att välja ett antibiotikum med tillräcklig gram-positiv täckning (i synnerhet god stafylokocktäckning).

det kliniska svaret på antibiotikumet bör bedömas efter att patienten har avslutat en kort behandlingstid. Om inflammationen har löst, bör antibiotikumet avbrytas. Men om tillståndet inte har förbättrats bör en ögonläkare konsulteras. Hos sådana patienter kan laboratorietestresultat användas för att styra förändringar i behandlingen.

exempel på aktuella topiska bredspektrum antibiotika inkluderar erytromycinsalva och bacitracin-polymyxin B-salva (t. ex., Polysporin oftalmisk salva), liksom kombinationslösningar såsom trimetoprim-polymyxin B (t.ex. Polytrim). Dessa läkemedel tolereras väl, och de ger utmärkt täckning för de flesta konjunktivalpatogener hos både barn och vuxna.9 i allmänhet tolereras salvor bättre av små barn, som är mindre benägna att klaga på tillhörande suddig syn. Lösningar föredras av de flesta ungdomar och vuxna.

aminoglykosider, såsom gentamicin (Garamycin), tobramycin (Tobrex) och neomycin är billiga val för behandling av akut bakteriell konjunktivit. Dessa medel ger god gram-negativ täckning, men de har relativt dålig gram-positiv täckning, inklusive ofullständig täckning av Streptococcus och Staphylococcus arter. Vidare är aminoglykosider associerade med en relativt hög förekomst av toxicitet för hornhinnepitelet (främst vid långvarig användning). Neomycin kan i synnerhet orsaka lokala oculokutana allergiska reaktioner. Av denna anledning bör topiska oftalmiska preparat som innehåller neomycin troligen undvikas som förstahandsbehandling.

10 procent sulfacetamidlösningen (Bleph-10) är fortfarande ett vanligt föreskrivet topiskt antibiotikum för konjunktivit. Detta bakteriostatiska medel har svag till måttlig aktivitet mot många gram-positiva och gram-negativa organismer, inklusive de som vanligtvis orsakar konjunktivit. Även om sulfacetamid är mindre effektivt än några av de andra läkemedlen som nämns i denna artikel, är det billigt och väl tolererat. En sällsynt potentiell behandlingsbieffekt är Stevens-Johnsons syndrom.

i topisk form används tetracyklin och kloramfenikol (Kloromycetin) vanligtvis för att behandla bakteriell konjunktivit. Tetracyklin är endast tillgänglig i en salvform. Kloramfenikol, som finns i både droppformer och salvformer, har ett brett spektrum av antimikrobiell aktivitet. Även om kloramfenikol i allmänhet tolereras väl har topisk applicering av detta medel associerats med några fall av aplastisk anemi. Av denna anledning är kloramfenikol inte allmänt föreskriven i USA.10

The fluoroquinolones, which include ciprofloxacin (Ciloxan), ofloxacin (Ocuflox) and norfloxacin (Chibroxin), are a new class of potent topical antimicrobials. Agents from this class are commonly used to treat bacterial keratitis. Med tanke på den generellt godartade, självbegränsade karaktären hos akut bakteriell konjunktivit, den höga kostnaden för topiska fluorokinoloner, deras dåliga täckning av Streptococcus-arter och potentialen för att utveckla resistenta patogener med urskillningslös användning av denna antibiotikaklass, bör fluorokinolonerna i allmänhet reserveras för användning vid allvarligare okulära infektioner, inklusive bakteriell keratit.

kronisk bakteriell konjunktivit och blefarit

kronisk bakteriell konjunktivit orsakas oftast av Stafylokockarter, även om andra bakterier ibland är involverade. Denna typ av konjunktivit utvecklas ofta i samband med blefarit, vilket är ett vanligt men ofta okänt inflammatoriskt tillstånd relaterat till bakteriell kolonisering av ögonlocksmarginalerna. Vissa fall av kronisk bakteriell konjunktivit är också förknippade med ansiktsseborrhea.

symtomen på kronisk bakteriell konjunktivit varierar och kan inkludera klåda, sveda, en känsla av främmande kropp och morgonögonfranskorpning. Tecken på detta konjunktivala tillstånd inkluderar fläckigt skräp, erytem och värme längs lockmarginalerna, liksom ögonfransförlust och bulbar konjunktivalinjektion. Vissa patienter med kronisk bakteriell konjunktivit har också återkommande styes och chalazia (lipogranulom) i lockmarginalen.de meibomiska körtlarna är talgkörtlar som leder den bakre lockmarginalen bakom ögonfransarna. Dessa körtlar utsöndrar en viktig oljig komponent i tårfilmen. Vid inflammerad funktionsfel i meibomkörtlarna, vilket ger kronisk inflammation i ögonlocksmarginalerna och konjunktiva (Figur 6), liksom irriterande torra ögonsymtom. Detta tillstånd kallas meibomianit. Kronisk inflammation i meibomkörtlarna och ögonlocksmarginalerna är en predisponeringsfaktor för bildandet av chalazia i ögonlocken.

visa/skriva ut figur

figur 6.

Meibomianitis där körtelpluggning är förknippad med inflammation i ögonlocksmarginalerna och konjunktiva.

figur 6.

Meibomianitis där körtelpluggning är förknippad med inflammation i ögonlocksmarginalerna och konjunktiva.

blefarokonjunktivit och meibomianit är vanliga associerade fynd hos patienter med akne rosacea. Denna hudsjukdom drabbar vanligtvis vuxna mellan 25 och 50 år och förekommer oftare hos kvinnor än hos män. Diagnostiska ledtrådar inkluderar en historia av periodisk ansiktsspolning (vanligtvis som svar på konsumtionen av vissa livsmedel eller alkohol) och närvaron av erytematösa och telangiektatiska hudförändringar på pannan, kinderna, hakan och näsan. Vissa patienter har också akneiforma lesioner och rhinophyma.2 okulära fynd inkluderar återkommande chalazia och styes sekundärt till kronisk blefarit och meibomianit, liksom keratit och torra ögon11 (Figur 7).

visa/skriva ut figur

figur 7.

Acne rosacea, med en chalazion av vänster nedre ögonlock och karakteristiska ansiktshudförändringar.

figur 7.

Acne rosacea, med en chalazion av vänster nedre ögonlock och karakteristiska ansiktshudförändringar.

upparbetningen av patienter med kronisk konjunktivit och blefarokonjunktivit innefattar odling av konjunktiva och ögonlocksmarginalerna för att identifiera den dominerande bakteriella patogenen. Behandlingen innefattar upprättande av god ögonlockshygien med varma kompresser och ögonlocksmarginalskrubb och applicering av lämpliga topiska antimikrobiella medel (t.ex. erytromycin).5 patienter med meibomianit och akne rosacea drar ofta nytta av oral tetracyklinbehandling. Systemiska tetracykliner är kontraindicerade hos ammande mödrar, gravida kvinnor och barn. Topisk metronidazol (Metrogel) är till hjälp hos vissa patienter med akne rosacea.

okulära chlamydiala infektioner

okulär Chlamydia trachomatis-infektion kan förekomma i två distinkta kliniska former: trakom (associerad med serotyper A till C) och inklusionskonjunktivit (associerad med serotyper D till K).12

trakom, en kronisk keratokonjunktivit, är den vanligaste orsaken till okulär sjuklighet och förebyggbar blindhet över hela världen. Det är ett stort folkhälsoproblem på landsbygden i utvecklingsländerna, särskilt i Afrika, Asien och Mellanöstern.4,13 aktivt trakom är ovanligt i Nordamerika. Patienter som har invandrat till nordamerikanska länder från regioner där trakom är endemiskt ofta närvarande för ögonläkare med cikatricial okulär och ögonlock förändras sekundärt till tidigare återkommande infektioner (figur 8).

visa/skriva ut figur

figur 8.

gammalt trakom, med ärrbildning i överlägsen tarsal konjunktiva.

figur 8.

gammalt trakom, med ärrbildning i överlägsen tarsal konjunktiva.

inklusionskonjunktivit är en vanlig, främst sexuellt överförbar sjukdom som förekommer hos både nyfödda (ophthalmia neonatorum) och vuxna (vuxna inklusionskonjunktivit). Det är den vanligaste orsaken till konjunktivit hos nyfödda, följt, i ordning med minskande prevalens, av infektioner med flera bakteriearter och slutligen N. gonorré.4

spädbarn som exponeras under vaginal leverans till C. trachomatis från moderns infekterade livmoderhals utvecklar riva, konjunktivalinflammation, måttlig urladdning och ögonlocksvullnad fem till 12 dagar efter födseln.12 oftalmisk remiss är viktigt. Neonatal inklusionskonjunktivit svarar vanligtvis på aktuella antibiotika. Detta tillstånd kan dock associeras med otitis media och infektioner i luftvägarna och mag-tarmkanalen. Sådana spädbarn ska behandlas med en två veckors kurs av systemisk erytromycin.12

konjunktivit hos vuxna förekommer vanligtvis hos unga, sexuellt aktiva personer mellan 18 och 30 år. Överföring sker oftast genom autoinokulering från infekterade könsorganssekretioner.12,14 den vanliga presentationen är subakut eller kronisk infektion som kännetecknas av ensidig eller bilateral rodnad, mucopurulent urladdning, en känsla av främmande kropp och preaurikulär adenopati.

laboratorietester indikeras hos nyfödda och vuxna med misstänkt inklusionskonjunktivit. Minst 50 procent av de drabbade vuxna har samtidig, eventuellt asymptomatisk klamydial uretrit eller cervicit.15-17 Myntfektion med patogener som orsakar andra sexuellt överförbara sjukdomar (t.ex. syfilis och gonorrhea) är inte ovanligt. Därför, när en diagnos har fastställts, indikeras en genital upparbetning av patienten och hans eller hennes sexuella kontakter innan antibiotikabehandling initieras. Behandlingen består av en två-till tre veckors kurs av oral tetracyklin, doxycyklin, minocyklin (Minocin) eller erytromycin. En engångsdos på 1 g azitromycin (Zithromax) rekommenderas för vuxna med infektion i nedre könsorganen, men en längre kurs kan vara nödvändig hos patienter med klamydial konjunktivit.4,12