sammanfattning: diagnosen psoriasisartrit (PsA) missas ofta, delvis för att patienter kan uppvisa inflammatorisk ryggradssmärta, tendinit, entesit eller dactylit snarare än en ”sann artrit.”Om PsA inte identifieras tidigt och hanteras på lämpligt sätt kan progressiv ledskada med deformiteter och funktionshinder uppstå. Flera klassificeringskriterier har föreslagits, men ingen har allmänt accepterats eller validerats. Med tanke på problem med tidigare kriterier startades klassificeringskriterierna för psoriasisartrit (CASPAR) – studien för att utveckla en ny uppsättning validerade klassificeringskriterier. CASPAR-kriterierna tillåter diagnos av PsA trots låg reumatoid faktorpositivitet. De erbjuder klassificeringskriterier som är enkla och lätta att använda med hög grad av specificitet och god känslighet.

psoriasisartrit (PsA), en kronisk inflammatorisk artrit, är vanligtvis seronegativ för reumatoid faktor (RF) och är associerad med kutan psoriasis. Ursprungligen tänkt att vara reumatoid artrit (RA) som förekommer samtidigt med psoriasis, erkändes PsA inte som en distinkt klinisk enhet av American College of Rheumatology (ACR) fram till 1964.1

Även om mellan 5% och 30% av patienterna som har psoriasis rapporteras ha åtföljande PsA,2 diagnosen PsA saknas ofta i primärvårdsläkares och dermatologers kontor. En viktig orsak är att patienter med PsA kan uppvisa inflammatorisk ryggmärgssmärta, tendinit, entesit eller dactylit snarare än en ”sann artrit.”

om PsA inte identifieras tidigt och hanteras på lämpligt sätt kan progressiv ledskada med deformiteter och funktionshinder uppstå. Livskvaliteten hos patienter som har PsA rapporteras vara mycket sämre än hos dem som bara har psoriasis.3 tillkomsten av effektiva nya terapier, såsom biologiska medel, har gjort allmänt accepterade och validerade klassificeringskriterier nödvändiga för att PSA-forskningsförsök ska vara meningsfulla.

detta är den femte artikeln i en serie om nya eller modifierade klassificerings-och diagnostiska kriterier för olika reumatologiska tillstånd. Den första artikeln (”nya klassificeringskriterier för RA”, Journal of Musculoskeletal Medicine, November 2011, sidan 422) diskuterade de senaste revisionerna i RA-klassificeringskriterier. Den andra artikeln (”New Axial and Peripheral Spondyloarthritis Classification Criteria”, Journal of Musculoskeletal Medicine, December 2011, sidan 454) granskade de nya klassificeringskriterierna för spondyloarthropathies. I den tredje artikeln (”nya och modifierade diagnoskriterier för fibromyalgi”, Journal of Musculoskeletal Medicine, februari 2012, sidan 13) diskuterade vi de nya ACR-diagnostiska kriterierna för fibromyalgi syndrom och deras modifiering som undersökningskriterier. Den fjärde artikeln (”Sydney Classification Criteria for Definite Antiphospholipid Syndrome”, Journal of Musculoskeletal Medicine, April 2012, sidan 73) fokuserade på reviderade klassificeringskriterier för detta syndrom. I denna artikel beskriver vi klassificeringskriterierna för PsA.

behovet av nya kriterier

moll-och Wright-klassificeringskriterierna för PsA, som föreslogs 1973, är de äldsta och mest kända.4 de första klassificeringskriterierna som härrör från patientdata föreslogs av Fourni och kollegor5 1999. Flera andra klassificeringskriterier hade föreslagits under åren, men ingen har allmänt accepterats eller validerats.6-8

med moll-och Wright-kriterierna kunde patienter som hade kutan psoriasis och muskuloskeletala engagemang, såsom daktylit, entesit och tendinit, inte klassificeras som PsA. Behovet av nya kriterier exemplifierades av förmågan hos fournis kriterier att klassificera en patient som hade psoriasis men inte artrit som PsA på grund av en familjehistoria av PsA, RF negativitet eller HLA-B17 genpositivitet.5

bristen på allmänt accepterade kriterier hade hindrat klinisk forskning i PsA-variabilitet vid fallidentifiering ledde till heterogena studiepopulationer, vilket gjorde tolkning och tillämpning av studieresultat svårt. Dessutom hade den exakta förekomsten av PsA varit svår att uppskatta eftersom accepterade diagnostiska och klassificeringskriterier saknades.9 med tanke på dessa problem startades 2004 en studie om klassificeringskriterier för psoriasisartrit (CASPAR) för att utveckla en ny uppsättning validerade klassificeringskriterier.

processen att utveckla nya kriterier

en stor, prospektiv, internationell studie genomfördes för att uppfylla följande 2 Mål: (1) att jämföra resultaten av befintliga kriterier mer noggrant och (2) för att se om mer exakta kriterier kan härledas från direkt granskning av data.10 patienter registrerades i följd från mer än 30 reumatologikliniker i 13 länder-588 patienter med PsA och 536 kontroller med andra former av inflammatorisk artrit matchade för ungefärlig sjukdomsvaraktighet. Kontrollpatienter inkluderade de med RA (70% av kontrollerna), ankyloserande spondylit och odifferentierad artrit.

Data samlades in prospektivt för att jämföra befintliga klassificeringskriterier och härleda nya klassificeringskriterier för PsA. Mer än 50 variabler utvärderades, inklusive kliniska, radiografiska och laboratoriedata. Expertläkare diagnos av PsA ansågs guldstandarden; diagnosen bekräftades med 2 sofistikerade statistiska analyser.

de funktioner som är mest diskriminerande mellan kontrollerna och patienterna med PsA, bestämda genom multivariat statistisk analys, var (1) förekomsten av psoriasis (nuvarande, historia av eller familjehistoria av), (2) psoriatisk nageldystrofi, (3) ett negativt RF-testresultat, (4) dactylit (historia av eller ström) och (5) radiografiska bevis på juxta-artikulär ny benbildning.10 dessa egenskaper identifierades som oberoende prediktiva för PsA och användes för att skapa de nya CASPAR-kriterierna 2006. Endast nuvarande psoriasis vägdes tyngre än de andra funktionerna (värderades till 2 poäng istället för 1).

tabell

CASPAR-klassificeringskriterierna för PsA

Observera att en patient måste ha inflammatorisk ledsjukdom (LED, ryggrad eller entheseal) innan CASPAR-kriterierna tillämpas. För att uppfylla kriterierna måste en patient också ha minst 3 poäng från de 5 kategorierna (tabell).

de nya CASPAR-kriterierna hade en känslighet på 0,914 och en specificitet på 0,987. Flera tidigare klassificeringskriterier tillämpades också på de insamlade uppgifterna. Av dessa utförde metoden för Vasey och Espinoza8 bäst, med en känslighet och specificitet på 0,972 respektive 0,960. Även om känsligheten var något bättre med Vasey-och Espinoza-metoden förbättras specificiteten med CASPAR-kriterierna.

hur de nya kriterierna skiljer sig från de gamla

många klassificeringskriterier har föreslagits, men ingen härleddes statistiskt från en så stor prospektiv studie som CASPAR-kriterierna. CASPAR-kriterierna använder vissa delar av de tidigare kriterierna, men endast de som befunnits vara oberoende prediktiva för PsA inkluderades i den slutliga uppsättningen. Juxta-artikulär ny benbildning inkluderades som en egenskap hos PsA i CASPAR-kriterierna men inte i några tidigare kriterier.

fördelar och potentiella användningar av de nya kriterierna

de ursprungliga diagnostiska kriterierna för Moll och Wright är förmodligen de enklaste och mest använda i studier hittills. De kräver närvaro av psoriasis eller en historia av psoriasis/nagelsjukdom, seronegativitet för RF och en inflammatorisk artrit i 1 av de 5 typiska presentationerna för PsA. De var utformade för att vara känsliga och inte för specifika, men denna aspekt kan ha lett till felklassificering av patienter med seronegativ RA och samtidig psoriasis som PsA. Det kan också ha lett till uteslutning av dem som var seropositiva för RF med PsA.

de nya CASPAR-kriterierna tillåter diagnos av PsA trots låg RF-positivitet. Dessutom har införandet av dactylit och entesit möjliggjort klassificeringen av en patient som PsA i frånvaro av sann artrit. Eftersom familjehistoria ingår är frånvaron av psoriasis tillåten så länge andra typiska egenskaper hos PsA är närvarande. CASPAR-kriterierna erbjuder klassificeringskriterier som är enkla och enkla att använda, med hög grad av specificitet och god känslighet.

1. Helliwell PS, Taylor WJ. Klassificering och diagnostiska kriterier för psoriasisartrit. Ann Rheum Dis. 2005; 64 (suppl 2): ii3-ii8.

2. Gladman DD, Antoni C, Mease P, et al. Psoriasisartrit: epidemiologi, kliniska egenskaper, kurs och resultat. Ann Rheum Dis. 2005; 64 (suppl 2): ii14–ii17.

3. Duarte GV, Faillace C, Freire de Carvalho J. psoriasisartrit. Bästa Pract Res Clin Rheumatol. 2012;26:147-156.

4. Moll JM, Wright V. psoriasisartrit. Semin Artrit Rheum. 1973;3:55-78.

5. Fourni b, Crognier l, Arnaud C, et al. Föreslagna klassificeringskriterier för psoriasisartrit: en preliminär studie på 260 patienter. Rev Rhum Engl Ed. 1999;66:446-456.

6. Bennett RM. Psoriasisartrit. I: McCarty DJ, ed. Artrit och allierade tillstånd. 9: e upplagan. Philadelphia: Lea & Febiger; 1979:645.

7. Gladman DD, Shuckett R, Russell ML, et al. Psoriasisartrit (PSA) – en analys av 220 patienter. Q J Med. 1987;62:127-141.

8. Vasey F, Espinoza LR. Psoriatisk artropati. I: Calin a, ed. Spondyloartropatier. Orlando, FL: Grune & Stratton; 1984: 151-185.

9. Congi L, Roussou E. klinisk tillämpning av CASPAR-kriterierna för psoriasisartrit jämfört med andra befintliga kriterier. Clin Exp Rheumatol. 2010;28:304-310.

10. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, et al. Klassificeringskriterier för psoriasisartrit: utveckling av nya kriterier från en stor internationell studie. Artrit Rheum. 2006;54:2665-2673.