vad är det potentiella problemet hos patienter som genomgår behandling med metformininnehållande läkemedel som får I. V. joderad kontrast?

det finns en risk för livshotande laktacidos, benämnd ”MALA” (metforminassocierad laktacidos).Detta är sällsynt, med en förekomst av 1-2/100 000 per år. Detta står för 0,1-1% av alla patienter som är inlagda på ICU. Dödligheten är hög (30-50%). Fram till nyligen är det av dessa skäl att alla patienter missnöjer metformin-innehållande produkter efter joderad kontrastadministrering. Mekanismen anses bero på en kombination av mjölksyrabildning från glukos i den splanchniska sängen, intracellulär förskjutning från aerob till anaerob metabolism och hämning av glukoneogenes från laktat(via hämning av pyruvatkarboxylas – det hastighetsbegränsande enzymet vid bildning av glukos från laktat).

MALA mythbusting

lyckligtvis har det skett omprövning och re-undvikande av de verkliga riskfaktorerna för att utveckla MALA. Forskning har visat att nästan alla fall av MALA förekommer hos patienter medhemodynamisk instabilitet (hypotension) och en metabolisk störning relaterad till lever och/eller njurar. Dessutom finns det kontroverser om orsakssambandet mellan diabetes och MALA (dvs. MALA kan vara tillfälligt i DM pateints). Detta har lett till en mycket mer lämplig och bevisad baserad strategi för hantering av metforminbehandlade patienter som genomgår joderade kontrastundersökningar. ACR har reviderat sina metforminrekommendationer i nuvarande och tidigare utgåvor av ACR-Kontrasthandboken (http://www.acr.org/quality-safety/resources/contrast-manual), versioner 8 och 9 (Se nedan).

vad betyder detta för metforminbehandlade patienter som behöver en joderad kontrastundersökning?

för nästan alla patienter i öppenvården behöver vi inte längre använda metformin efter joderad kontrastadministrering. Detta är en signifikant förbättring av patientvården, både ur logistisk / kostnadssynpunkt och ur perspektivet att upprätthålla lämplig och konsekvent glukoskontroll. Riskfaktorer som föranleder metformin witholding kommer att begränsas till patienter med nedsatt njurfunktion (eGFR <45), känd leversjukdom, signifikant alkoholmissbruk eller ”akut sjuka patienter” (se nedan). FÖR ALLA ANDRA PATIENTER, MEDOLDING METFORMIN ÄR ONÖDIGT.

sammanfattning av vår metforminpolicy:

Metformin är ett läkemedel som används för att behandla icke-insulinberoende diabetes mellitus. Den mest signifikanta negativa effekten av metforminbehandling är potentialen för utveckling av metforminassocierad laktacidos. Detta tillstånd är extremt sällsynt och verkar bara inträffa när en eller flera kontraindikationer för läkemedlet förbises.

Metformin Policy:

1. alla patienter som får intravaskulär joderad kontrast måste frågas om de för närvarande tar metformininnehållande läkemedel. De som är på metformininnehållande läkemedel måste screenas för att avgöra om de har riskfaktorer för att utveckla laktacidos.
   följande är riskfaktorer för laktacidos:
   a. nedsatt njurfunktion (för våra ändamål, eGFR <45)
   b. leverdysfunktion (för våra ändamål, någon form av känd leversjukdom)
   c. alkoholmissbruk (för våra ändamål, regelbunden användning av större än 3 enheter per dag)
   d. akut sjuka patienter*
2. patienter med någon av dessa riskfaktorer för laktacidos måste ha sin metformin-innehåller läkemedel som hålls kvar i 48 timmar efter att ha fått kontrast, och startas sedan om när njurfunktionen har utvärderats igen och visat sig vara normal.
3. patienter utan riskfaktorer för att utveckla laktacidos behöver inte avbryta metformininnehållande Läkemedel och behöver inte rutinmässigt utvärdera njurfunktionen.* ACR-handboken nämner inte ” akut sjuka patienter ”men säger att patienter är i riskzonen för mjölksyraacidos om de har” ökad anaerob metabolism”, dvs. patienter med ” hjärtsvikt, myokardiell eller perifer muskelischemi, sepsis eller allvarlig infektion.”För våra ändamål och för enkelhetens skull kan vi överväga alla som är akut sjuka att potentiellt vara i ett tillstånd av ökad anaerob metabolism och därför riskerar mjölksyraos.