ateroskleros, eller vad som vanligtvis kallas” härdning av artärerna”, avser en generaliserad försämring av kroppens artärer. Varje organ i människokroppen, såsom hjärta, njure eller hjärna, har sin egen blodtillförsel, som är mottaglig för alla sjukdomar som påverkar blodkärlen i hela kroppen, liksom några unika sjukdomsegenskaper för varje enskilt arteriellt system. Denna översyn kommer att begränsas till en diskussion om ateroskleros som påverkar artärerna i hjärnan.

hjärnans krav på syre och näringsämnen, såsom blodsocker (glukos), är enorma och konsumerar upp till 15% till 20% av vad hjärtat kan leverera till kroppen. Hjärnan kräver därför en robust blodtillförsel och är exceptionellt sårbar för avbrott i blodflödet. Naturen har gett ett unikt system av blodflöde till hjärnan. Det finns fyra stora artärer, alla ger blodflödet till hjärnstrukturer (två halspulsåder och två vertebrala artärer). När dessa kärl kommer in i hjärnan delar de sig på ett sådant sätt att alla artärer är anslutna till varandra genom ett system som kallas Willis cirkel, uppkallad efter Sir Thomas Willis, en anatom som bodde på 1600-talet, som först beskrev detta unika arrangemang. Teoretiskt kan blodflödet till hjärnan upprätthållas genom detta system även om en eller flera av artärerna blir tilltäppta, förutsatt att alla anslutningar utvecklas mellan kärlen och minst ett kärl är helt öppet. I verkligheten uppnås detta sällan.en annan anmärkningsvärd egenskap hos blodflödet till hjärnan är dess konstanta natur trots fluktuationer i systemiskt blodtryck, ett fenomen som kallas autoregulering. Om ditt blodtryck sjunker utvidgas kärlen i hjärnan för att möjliggöra större blodflöde. Alternativt, om ditt blodtryck ökar, samlas kärlen i hjärnan för att undvika överdrivet blodflöde. Denna mekanism fungerar för att upprätthålla relativt konstant cerebralt blodflöde över ett brett spektrum av systemiska blodtryck. Det är uppenbart att upprätthålla ett tillförlitligt, konstant flöde av blod till hjärnan är ett kritiskt krav på hjärnfunktion och överlevnad.

det arteriella systemet i hjärnan är uppdelat i två stora arteriella nätverk, de främre och bakre vaskulära systemen. Det främre systemet, som härrör från de inre halspulsåderna, består av den främre hjärnartären, som levererar blod till mitten av hjärnan, och den mellersta hjärnartären, som förser hjärnans yta och en stor del av den djupare hjärnsubstansen. Det bakre kärlsystemet härrör från de två ryggradsartärerna, som smälter när de kommer in i skallen för att bilda den basilära artären. Det vertebrala basilära arteriella systemet levererar blod till de djupaste hjärnstrukturerna, dvs hjärnstammen och cerebellum. Den basilära artären delas sedan in i två bakre cerebrala artärer, som levererar blod till hjärnans baksida, occipitalloberna, där synen är belägen. Varje arteriellt system levererar därför specifika hjärnstrukturer, med specifika neurologiska symtom som uppstår när ett kärl blir smalare. Din neurolog använder de symtom och fynd som observerats när du utför en neurologisk undersökning för att avgöra vilket kärl som är involverat. Bedömningen förfinas ytterligare genom neurodiagnostisk avbildning med MR-skanning av hjärnan, en MRA i blodkärlen och en karotisk ultraljud.

förträngning av en intrakraniell artär:

När en större intrakraniell artär (en artär inuti skallen) blir signifikant smal ökar risken för cirkulationssvikt i ett område i hjärnan och efterföljande stroke, särskilt om förträngningen överstiger 50%. Antingen misslyckande av blodflödet över området för förminskning eller dislodgment av bitar av blodpropp som sedan strömmar nedströms blockerar distala arteriella grenar, är de viktigaste mekanismerna för stroke i denna kliniska omständighet. Symtomen som uppstår beror på vilka hjärnsystem (tal, syn, rörelse, känsla etc.) berövas blod.

förträngning av intrakraniella artärer som orsak till stroke finns hos cirka 5% till 10% av strokepatienterna. Återkommande intrakraniell stroke har uppskattats vara 7% till 40% årligen. Den bästa terapin för behandling av detta problem är dock något kontroversiell, även om den klargörs med de senaste och aktuella forskningsprojekten.

medicinsk behandling för intrakraniell ateroskleros

”blodförtunnande” terapi

det finns två alternativ för ”gallring av blodet” (vilket är en felaktig benämning eftersom dessa medel faktiskt gör blodet mindre benägna att koagulera; blodet är lika tjockt som före behandlingen), antiplatelet och antikoagulant terapi.

medicinering, såsom aspirin, klopidogrel (Plavix) eller en kombination av aspirin och dipyridamol (Aggrenox), är de nuvarande primära valen av antiplatelet medel. En inledande fas i utvecklingen av en blodpropp är aggregering av blodplättar, små sfäriska kroppar i blodet som initierar koagulering. Antiplatelet-läkemedel fungerar genom att störa den initiala fasen av trombocytaggregation som markant stör koagulationsprocessen. Antikoagulant medicinering är begränsad till ett enda läkemedel, warfarin (Coumadin), för poliklinisk behandling. Warfarin verkar genom att störa syntesen av koagulationsproteiner i levern genom att motverka vitamin K.

de relativa riskerna och fördelarna med dessa två behandlingsmetoder bedömdes i en relativt ny forskningsstudie (NEJM:2005;352:1305 – 1316), med en medföljande redaktion. I grund och botten visade forskningen att risken för stroke under en 2-årig tidsperiod för symptomatiska patienter var 10% om artären var mindre än 70% smalare och nästan 20% om artären var mer än 70% smalare. Behandling med aspirin och warfarin gav samma skydd mot stroke, men warfaringruppen hade en högre blödningshastighet. Studien var komplex och den medföljande redaktionen gav flera varningar vid tolkningen av resultaten. För närvarande är aspirin det läkemedel du väljer om inte andra komplicerade funktioner finns.

blodtryckskontroll

hantering av blodtryck är kanske den mest kritiska faktorn vid förebyggande och behandling av intrakraniell ateroskleros och stenos. Hypertoni accelererar utvecklingen av ateroskleros som leder till förträngning av artärerna, förlust av artärernas normala foder och ökad tendens att en blodpropp bildas, vilket blockerar kärlet. Studier har visat att patienter med högt normalt blodtryck (130-139 systoliskt och 85-89 diastoliskt) har dubbelt så stor risk för stroke eller hjärtinfarkt jämfört med patienter med blodtryck på 120/80. Kontroll av blodtryck är avgörande för korrekt hantering av intrakraniell arteriell förträngning.

kolesterolhantering

förhöjt kolesterol är en signifikant riskfaktor för strokeutveckling. Studier visar att för varje cirka 40 mg ökning av totalt blodkolesterol över normalt finns det en 25% ökad risk för stroke. Antalet varierar från studie till studie, men den förhöjda risken kvarstår i de flesta, men inte alla, studier. Behandling med ett kolesterolsänkande medel är därför ett väsentligt element vid behandling av intrakraniell ateroskleros.

Diabetes

det har uppskattats att nästan 40% av alla ischemiska stroke kan hänföras till effekterna av diabetes, antingen ensam eller i kombination med högt blodtryck. Den förhöjda risken återspeglar accelererad ateroskleros, liksom den ökade förekomsten av ytterligare riskfaktorer hos diabetespatienter, dvs central fetma, förhöjt kolesterol och högt blodtryck. Nära hantering av diabetes och tillhörande riskfaktorer är avgörande för korrekt hantering av intrakraniell arteriell förträngning.

rökning

rökare har en förhöjd risk för stroke uppskattad till två gånger baslinjen, med rökare yngre än 55 år som har en risk nästan 3 gånger högre än icke-rökare. Om du röker ökar du risken för stroke avsevärt. Ett enkelt förslag: sluta.

diet och vikthantering

dieter med mycket frukt och grönsaker är förknippade med en lägre strokesrisk. Detta förhållande är särskilt anmärkningsvärt för gröna bladgrönsaker, korsblommiga grönsaker (dvs broccoli, blomkål, etc.) och citrusfrukter. Det finns en 6% minskning av risken för stroke med var och en servering av frukt och grönsaker dagligen.

vikthantering och minskning av fetma minskar också strokerisken. Den förhöjda risken varierade från 75% till 150% för olika grader av fetma. Abdominal fetma (definierad av en midjemått större än 34 tum hos en kvinna och 40 tum hos en man) visade en förhöjd risk för stroke hos män, men inte kvinnor. Kroppsmassindex (BMI), ett mått som inte bara tar hänsyn till din vikt utan också höjd (vikt i kg/höjd, i kvadratmeter, för dem som gillar formler) visade en ökad risk för stroke hos kvinnor med BMI-värden större än 27.fysisk aktivitet av måttlig till hög nivå kan också skydda mot stroke för alla åldrar, raser och kön. Eftersom artären ligger inom skallen är kirurgiska alternativ begränsade.

kirurgisk behandling för intrakraniell ateroskleros

EC-IC bypass-kirurgi: En typ av bypassoperation som kallas EC–IC bypass (extrakraniell-intrakraniell bypassoperation) studerades för flera år sedan (1985). Förfarandet innebär att ansluta en artär i hårbotten till en artär i hjärnan. I grund och botten är en rimlig storlek artär från hårbotten ansluten genom ett hål i skallen till ett lämpligt kärl på hjärnans yta. Detta erbjöds generellt när den inre halspulsådern i nacken eller den intrakraniella mellersta hjärnartären ockluderades. En större studie visade emellertid inte någon skillnad hos dem som opererades jämfört med de patienter som behandlades medicinskt. Förfarandet utförs endast sällan vid denna tidpunkt.

angioplastik och stenting: Cerebral angioplastik och stentning är förfaranden som utvecklats från framgång vid behandling av smala artärer i hjärtat som orsakar hjärtattacker. Framsteg i att utveckla liknande förfaranden för smala artärer i hjärnan har varit stadiga med nya förfaranden, tekniska framsteg, förbättrade stentar och bättre bildtekniker som nu finns tillgängliga.

förfarandet innebär att man tränger en kateter genom en artär i ljumsken (femoral artär) upp till halspulsåderna i nacken. Katetern förs sedan försiktigt upp i huvudet till området för förträngning av den intrakraniella artären. En ballong typ expansion av katetern kommer att bredda området för förträngning följt av placering av en stent, vilket ger en styv byggnadsställning för att upprätthålla kärlets patency.en framgångsrik angioplastik och stentplacering möjliggör förbättrat blodflöde till hjärnan, förhindrar trombocytaktivering inom stenosområdet, möjliggör återväxt av det normala fodret längs kärlväggen och förhindrar plackbrott och ocklusion av kärlet. Angioplastik och stentning erbjuds patienter som inte svarar på medicinsk behandling, har större än 50% stenos av en intrakraniell artär och har ett gynnsamt anatomiskt arrangemang av cerebral vaskulatur (dvs ingen ovanlig medfödd variation). Det finns flera omständigheter där angioplastik/stentning inte kan erbjudas, inklusive kronisk fullständig ocklusion av kärlet, allvarlig neurologisk försämring från en stroke distalt till lesionen, en stor stroke under de föregående 6 veckorna eller en kontraindikation för dubbla trombocythämmande medel (vanligtvis aspirin och klopidogrel) efter proceduren.

flera studier har publicerats angående resultaten av intrakraniell stentning. Utan att nämna varje enskild studie placerades stenterna i allmänhet framgångsrikt hos de flesta patienter med en procedurrelaterad strokesrisk på cirka 7% till 10%. Tyvärr inträffade re-stenos hos ett stort antal patienter (rapporter varierar från 7% till 40%). Det är uppenbart att ytterligare forskning och utveckling kommer att krävas för att fullända denna terapeutiska modalitet.

Sammanfattningsvis är intrakraniell arteriell förträngning en signifikant orsak till stroke. Det finns många behandlingsalternativ för att hantera och förebygga stroke i denna inställning med nyare tekniker som utvecklas. Nära hantering av riskfaktorer är dock fortfarande den enskilt mest effektiva åtgärden för att undvika stroke från någon orsak inklusive intrakraniell stenos.

För ytterligare information om Stroke och Stroke supporttjänster, klicka på följande länkar:

• Minnesota Stroke Association
• American Stroke Association
• Caring.com (information om enheter för äldreomsorg, omvårdnad och medicinsk varning)