klicka för stor version

tabell 1. Kritisk vårdkodning för sjukhuset5,10

är dina kritiska vårdkrav i riskzonen för avslag eller återbetalning vid granskning? Flera betalare har identifierat ökad potential för avvikelser i kritisk vårdrapportering, vilket har resulterat i riktade förskottsbetalningsöversikter av denna kod.1 vissa betalare har genomfört 100% granskning när kritisk vård rapporteras i andra inställningar än sjukhus, polikliniska sjukhus eller akutavdelningar.2 för att säkerställa ett framgångsrikt resultat, se till att dokumentationen uppfyller de grundläggande principerna i riktlinjerna för kritisk vård.

definiera kritisk sjukdom/skada

CPT och Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) definierar ”kritisk sjukdom eller skada” som ett tillstånd som akut försämrar ett eller flera vitala organsystem så att det finns stor sannolikhet för överhängande eller livshotande försämring av patientens tillstånd (t.ex. fel i centrala nervsystemet; cirkulationssvikt; chock; njur -, lever -, metabolisk och/eller andningssvikt).3 leverantörens tid måste enbart riktas mot den kritiskt sjuka patienten. Mycket komplicerat beslutsfattande och interventioner med hög intensitet krävs för att förhindra patientens oundvikliga nedgång om den lämnas obehandlad. Betalning kan göras för kritiska vårdtjänster som tillhandahålls på alla rimliga platser, så länge vården uppfyller definitionen av kritisk vård. Kritisk vård kan inte rapporteras för en patient som inte är kritiskt sjuk men råkar vara i en kritisk vårdenhet, eller när en viss läkare bara behandlar en av patientens tillstånd som inte anses vara den kritiska sjukdomen.4

exempel på patienter som kanske inte uppfyller Medicare medicinska nödvändighetskriterier, inte uppfyller kritiska vårdkriterier eller som inte har en kritisk vård sjukdom eller skada och därför inte är berättigade till kritisk vård betalning:

• patienter inlagda på en kritisk vårdenhet eftersom inga andra sjukhussängar fanns tillgängliga;
• patienter som är inlagda på en kritisk vårdenhet för noggrann omvårdnadsobservation och/eller frekvent övervakning av vitala tecken (t.ex. läkemedelstoxicitet eller överdosering);
• patienter som är inlagda på en kritisk vårdenhet eftersom sjukhusreglerna kräver att vissa behandlingar (t. ex. insulininfusioner) administreras i kritisk vårdenhet; och
• endast vård av en kronisk sjukdom i avsaknad av vård av en kritisk sjukdom (t. ex. daglig hantering av en kronisk ventilatorpatient; hantering av eller vård relaterad till dialys för en ESRD).

dessa omständigheter skulle kräva användning av efterföljande sjukhusvårdskoder (99231-99233), inledande sjukhusvårdskoder (99221-99223) eller sjukhuskonsultationskoder (99251-99255) när det är tillämpligt.3,5

eftersom kritisk vårdtid är en kumulativ tjänst håller leverantörerna reda på sin totala tid under en enda kalenderdag. För varje datum och mötesinträde ska läkarens framstegsanteckningar dokumentera den totala tiden som kritiska vårdtjänster tillhandahölls (t.ex. 45 minuter).4 vissa betalare anger ”start-och stopptid” per möte (t.ex. 10 till 10:45).

koda detta fall

Tänk på följande scenario: en sjukhusläkare medger en 75-årig patient till ICU med akut andningsfel. Han tillbringar 45 minuter i kritisk vårdtid. Patientens familj anländer strax därefter för att diskutera patientens tillstånd med en andra sjukhusläkare. Diskussionen varar ytterligare 20 minuter, och beslutet om patientens DNR-status fattas.

familjemöten måste äga rum vid sängen eller på patientens enhet/golv. Patienten måste delta, såvida de inte är medicinskt oförmögna eller kliniskt inkompetenta att delta. En notation i diagrammet bör indikera patientens oförmåga att delta och orsaken. Mötestid kan bara innebära att man får en medicinsk historia och / eller diskuterar behandlingsalternativ eller begränsningar av behandlingen. Samtalet måste bära direkt på patienthantering.5,6 möten som äger rum för familjerådgivning (90846, 90847, 90849) ingår inte i kritisk vårdtid och kan inte faktureras separat.

räkna inte tid i samband med periodiska tillståndsuppdateringar till familjen eller svara på frågor om patientens tillstånd som inte är relaterade till beslutsfattandet.

familjediskussioner kan äga rum via telefon så länge läkaren ringer från patientens enhet/golv och konversationen involverar samma kriterium som identifierats för ansikte mot ansikte familjemöten.6

kritiskt sjuka patienter kräver ofta vård av flera leverantörer.3 betalare implementerar kodlogik i sina system som möjliggör ersättning för 99291 en gång per dag när de rapporteras av läkare i samma grupp och specialitet.8 läkare av olika specialiteter kan separat rapportera kritiska vårdtimmar. Dokumentation måste visa att vård inte är duplicerande för andra specialister och inte överlappar samma tidsperiod för någon annan läkare som rapporterar kritiska vårdtjänster.

samma specialitet läkare (två sjukhus från samma grupp praktiken) bill och betalas som en läkare. Den första kritiska vårdtiden (99291) måste uppfyllas av en enda läkare. Medicinskt nödvändig kritisk vårdtid utöver den första timmen (99292) kan uppfyllas individuellt av samma läkare eller kollektivt med en annan läkare från samma grupp. Kumulativ läkare tid ska rapporteras under ett leverantörsnummer på en enda faktura för att förhindra avslag från fakturering 99292 självständigt (se ”kritiska vårdtjänster: Tidspåminnelser”).

När en läkare och en sjuksköterska (NP) ser en patient på samma kalenderdag hanteras rapportering av kritisk vård annorlunda. En enda enhet av kritisk vårdtid kan inte delas eller delas mellan en läkare och en kvalificerad NP. En individ måste uppfylla hela tidsbehovet i den rapporterade servicekoden.

Mer specifikt måste sjukhusläkaren individuellt uppfylla kriterierna för den första kritiska vårdtiden före rapportering 99291, och NP måste individuellt uppfylla kriterierna för ytterligare 30 minuters kritisk vård innan rapportering 99292. Detsamma gäller om NP gav den första timmen medan sjukhusläkaren gav ytterligare kritisk vårdtid.

betalare som känner igen NPs som oberoende faktureringsleverantörer (t.ex. Medicare och Aetna) kräver en ”delad” faktura: en faktura för 99291 med hospitalisten NPI och en faktura för 99292 med NP: s NPI.9 Detta säkerställer återbetalningsgraden, eftersom läkaren får 100% av den tillåtna hastigheten medan NP får 85%. Om 99292-fakturan nekas på grund av betalarens systemredigeringar som inte tillåter separat fakturering av tilläggskoder, överklaga med dokumentation från både hospitalisten och NP för att identifiera omständigheterna och återkräva betalning.

1. Cahaba Government Benefit Administrators LLC. Utbredd förskottsbetalning riktad granskning anmälan-CPT 99291. Cahaba Government Benefit administratörer LLC webbplats. Finns på: http://www.cahabagba.com/news/widespread-prepayment-targeted-review-notification-part-b/. Åtkomst 4 Maj 2013.
2. första kust servicealternativ Inc. Förskottsbetalning redigera utvärdering och förvaltning (E/M) kod 99291. First Coast Service Options Inc. webbplats. Finns på: http://medicare.fcso.com/Medical_documentation/249650.asp. Åtkomst 5 Maj 2013.
3. centra för Medicare och Medicaid tjänster. Medicare påståenden handbok: Kapitel 12, avsnitt 30.6.12 A. Centers for Medicare och Medicaid Services webbplats. Finns på: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Åtkomst 5 Maj 2013.
4. centra för Medicare och Medicaid tjänster. Medicare påståenden handbok: Kapitel 12, avsnitt 30.6.12 B. finns på: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Åtkomst 5 Maj 2013.
5. centra för Medicare och Medicaid tjänster. Medicare påståenden handbok: Kapitel 12, avsnitt 30.6.12 E. Centers for Medicare och Medicaid tjänster webbplats. Finns på http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Åtkomst 6 Maj 2013.
6. Abraham m, Ahlman J, Boudreau A, Connelly J, Levreau-Davis L. nuvarande Procedurterminologi 2013 professionell utgåva. Chicago: American Medical Association Press; 2012.
7. Novitas Solutions Inc. Utvärdering & hantering: servicespecifika kodningsinstruktioner. Novitas Solutions Inc. webbplats. Finns på: http://www.novitas-solutions.com/em/coding.html. Åtkomst 7 Maj 2013.
8. United Healthcare. Samma dag samma servicepolicy-lägga till ändringar. United Healthcare webbplats. Finns på: http://www.unitedhealthcareonline.com/ccmcontent/ ProviderII/ UHC/sv-US/tillgångar/ProviderStaticFiles/ProviderStaticFilesPdf/nyheter/Network_Bulletin_November _2012_Volume_52.pdf. Åtkomst 7 Maj 2013.
9. centra för Medicare och Medicaid tjänster. Medicare påståenden handbok: Kapitel 12, avsnitt 30.6.12 I. Centers for Medicare och Medicaid tjänster webbplats. Finns på: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Åtkomst 10 Maj 2013.
10. centra för Medicare och Medicaid tjänster. Medicare påståenden handbok: Kapitel 12, avsnitt 30.6.12 G. Centers for Medicare och Medicaid tjänster webbplats. Finns på: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Åtkomst 4 Maj 2013.