Patent foramen ovale (PFO) har varit inblandad i orsakssambandet till kryptogen stroke, platypnea-orthodeoxia syndrom, dekompressionssjukdom och migrän huvudvärk.1,2 rollen av PFO-stängning hos patienter med kryptogen stroke har fastställts i flera randomiserade studier.1 dessutom finns det en ökande mängd litteratur som stöder den potentiella nyttan av PFO-stängning hos patienter med platypnea-orthodeoxiasyndrom, för primärt förebyggande hos patienter som genomgår högriskoperation eller för dem med venös tromboembolism.1,3-5 Därför finns det ett växande intresse för effektivisering och antagande av minimalt invasiva tekniker för PFO-stängning.

intrakardiell ekokardiografi (ICE) erbjuder en idealisk plattform som möjliggör säker och effektiv minimalt invasiv PFO-stängning. Trots det genomgår en nonnegligible andel av patienterna fortfarande PFO-stängning under generell anestesi med transesofageal ekokardiografi (TEE) vägledning.6 obekant med ISBILDER och oro över extrakostnaden för ISKATETERN kan vara de främsta orsakerna till denna ihållande trend. I den här artikeln strävar vi efter att ge en förenklad steg-för-steg-strategi för PFO-stängning med ICE-vägledning.

styrkor och begränsningar av ISAVBILDNING

användningen av IS för att styra PFO-stängning har ett antal fördelar. För det första möjliggör närheten av ISKATETERN till interatrial septum utmärkt avbildning av PFO och dess intilliggande strukturer. För det andra eliminerar ICE behovet av generell anestesi och esophageal intubation med TEE-sonden, vilket mildrar risken för tillhörande biverkningar och minskar procedurtiden avsevärt.7 eftersom många patienter med PFO är unga är det en viktig fördel med IS att minska strålningsexponeringen. För det tredje erbjuder ICE Den unika möjligheten att slutföra PFO-stängningsproceduren med en enda operatör, jämfört med två till tre operatörer med tee-vägledning. För det fjärde underlättar is bättre fysiologisk bedömning av PFO eftersom det möjliggör adekvata provocerande manövrer (t.ex. Valsalva) under mikrobubbleekokardiografi.

användningen av IS har dock vissa begränsningar. En viktig fråga med ICE är den inkrementella kostnaden för ICE-katetern, som sträcker sig mellan $1,800 och $2,400 för engångskatetrar och mellan $600 och $900 för upparbetade ISKATETRAR. Elimineringen av kostnaderna i samband med allmänbedövning och professionella avgifter för de ytterligare operatörerna (anestesiolog och bildkardiolog) kompenserar vanligtvis extrakostnaden för ISKATETERN. I en stor rikstäckande studie var det ingen skillnad i den totala kostnaden för ICE jämfört med TEE-styrd interatrial kommunikation stängning.6 andra begränsningar av is inkluderar dess begränsade fjärrfältavbildning (även om detta vanligtvis inte behövs för perkutan PFO-stängning), behovet av en ytterligare venös punktering med dess åtföljande risk för vaskulära komplikationer och den förväntade inlärningskurvan i samband med tidig användning. Slutligen saknar för närvarande tillgängliga ISKATETRAR meningsfulla tredimensionella volymetriska bildfunktioner, även om dessa vanligtvis inte behövs för PFO-stängning.

vanliga ISBILDNINGSSYSTEM

majoriteten av ISKATETRAR som används för PFO-stängning är fasade katetrar.8 AcuNav (Siemens Healthineers) och ViewFlex Xtra (Abbott Vascular) ISKATETRAR är de vanligaste systemen i klinisk praxis. De tekniska egenskaperna hos dessa två system sammanfattas i Tabell 1. Mastering av knobologin och manipulering av ISSONDEN är nyckeln till att underlätta smidig ISSTYRD PFO-stängning. Både AcuNav och ViewFlex Xtra-katetrarna har två nyckelknappar: en främre-bakre titelvred och en höger-vänster titelvred. AcuNav har en extra låsknapp som gör det möjligt att säkra sonden på önskad plats, medan ViewFlex Xtra har en självlåsande mekanism, så den innehåller inte denna extra knopp.

en steg-för-steg-metod för att stänga en PFO med ICE

steg ett

det är viktigt att implementera en standard tillvägagångssätt för att placera iskonsolen och få isbilderna. Vi placerar konsolen till vänster om den kaudala änden av bordet, ansluter den via en speciell kabel till den vanliga cath lab-monterade övervakningsskärmen och använder utbildad personal som inte är skrubbad för att få och lagra ISBILDERNA. Alternativt kan konsolen täckas med en steril hylsa och placeras till höger om den kaudala änden av bordet. Detta gör det möjligt för den skrubbade interventionisten eller assistenten att använda ismaskinen under hela proceduren. Den utrustning som behövs för ett standardförfarande för PFO-stängning anges i utrustningslistan för PFO-stängningsfält.

steg två

vi uppnår två venösa åtkomst, vanligtvis i den högra femorala venen, och vi föredrar att hålla ISMANTELN sämre än PFO-förslutningsanordningens mantel för att minimera enheten / ISINTERAKTIONEN under proceduren. Vi förflyttar ISKATETERN under fluoroskopi via en lång (30 cm) mantel för att undvika manipulation av katetern i bäckenåren.

steg tre

Efter att ha förflyttat ISKATETERN till midright atrium,administrerar vi systemiskt heparin (70-100 U / kg) och fortsätter med ISUNDERSÖKNING av PFO och de intilliggande strukturerna.

• * från midright atrium kommer en 30 sek medurs rotation och en liten främre lutning att visa hemvyn, vilket möjliggör en snabb utvärdering av tricuspidventilen, aortaklaffen, höger ventrikulär utflödeskanal och ofta pulmonic-ventilen.

• från hemvyn kan två nyckelvyer erhållas för att styra PFO-stängning: (1) septal (långaxel) vy kan erhållas genom bakre lutning av ICE-sonden med hjälp av den främre bakre ratten (Figur 1a och 1b); och (2) aorta (kortaxel) vy kan erhållas genom att något minska medurs rotation av hela sonden och applicera en lätt höger eller vänster lutning med höger-vänster knopp tills spetsen på ISKATETERSONDEN är sämre än aortaklaffen, strax ovanför tricuspidventilen (figur 1C).

Figur 1. ISSTYRD PFO-stängning med en 25 mm Kardioform septal occluder. Tvådimensionell och färg Doppler-isavbildning av PFO i septalvyn (långaxelvy) (A, B) och aortavy (kortaxelvy) (C). Device deployment i den långa axelvyn (D, E). Slutlig kortaxelvy efter device deployment (F). Av, aortaklaff; GSO, Gore Cardioform septal occluder; LA, vänster atrium; LAx, lång axel; Post LA, bakre vänstra förmaksväggen; RA, höger atrium; SAx, kort axel; SP, septum primum; SS, septum secundum; SVC, överlägsen vena cava.

förhör av septum och dess intilliggande strukturer i kort – och långaxliga vyer möjliggör en omfattande undersökning av vissa högriskfunktioner hos PFO som kan ha viktiga tekniska konsekvenser för förfarandet. Dessa högriskfunktioner inkluderar närvaron av en lång PFO-tunnel > 8 mm, samtidig förmaksseptumdefekt eller fenestrated septum, förmaksseptumaneurysm, tjock septum secundum eller framträdande Eustachian-ventil eller Chiari-nätverk.

Steg fyra

vi korsar sedan PFO med en Goodale-Lubin-kateter (Medtronic) och en rak Amplatz-tråd (Cook Medical) i långaxelvyn. Under fluoroskopi byter vi den raka ledningen med en J-tip Amplatz Extra styv tråd (Cook Medical), som sedan är avancerad och parkerad i vänster överlägsen lungven.

Steg fem

användningen av ICE kontra TEE för procedurvägledning påverkar inte valet av PFO-förslutningsanordning. Två enheter för PFO-stängning är godkända i USA: Cardioform septal occluder (Gore & Associates) och Amplatzer PFO occluder (Abbott Vascular). Båda finns i tre storlekar: 20, 25 och 30 mm för Cardioform septal occluder och 18, 25 och 35 mm för Amplatzer PFO occluder. Vi använder 25 mm Kardioform septal occluder eller 25 mm Amplatzer PFO occluder för de flesta patienter, men vi använder ofta de mindre enheterna i mindre hjärtan och de större enheterna om det finns högrisk PFO-funktioner (t.ex. septal aneurysm, tjock septum secundum). Andra enheter (Amplatzer cribriform occluder , Amplatzer septal occluder ) används ofta off-label för att säkerställa fullständig tätning hos patienter med högrisk PFO-funktioner.9,10

steg sex

vi förflyttar det deaired device delivery system över Amplatz Extra Stiff wire in i vänstra atriumet och tar sedan bort Amplatz Extra Stiff wire. Cardioform septal occluder är vanligtvis förladdad i leveranssystemet, vilket minimerar risken för luftemboli. Det är dock viktigt att upprätthålla en våt-till-våt-anslutning och undvika djup inspiration när en Amplatzer-enhet laddas in i leveranssystemet eftersom dessa situationer medför en högre risk för luftemboli. När enheten är avancerad in i vänster atrium, är den vänstersidiga skivan unsheathed och dras mot septum (figur 1D). Samtidigt som du behåller en liten bogserbåt på systemet, är den högersidiga skivan oskärmad/utplacerad, så att enheten kan fästa PFO helt.

steg sju

enhetens position och tätning bekräftas av tvådimensionell och färg Doppler ICE-Avbildning i kort – och långaxelvyn. Enhetsspecifika fästmekanismer appliceras sedan (bogsertest för Amplatzer och slinglåsning för Cardioform) och ytterligare utvärdering med ICE utförs (figur 1e och 1F). När tillfredsställande läge, stabilitet och tätning säkerställs frigörs enheten under IS och fluoroskopisk vägledning. Förfarandet avslutas med en slutlig ISUNDERSÖKNING med ett medurs svep av sonden, som börjar vid hemvyn för att utesluta perikardiell effusion. Hemostas kan uppnås med en figur av åtta 0 silke sutur och ytterligare manuellt tryck i 5 minuter.

Video 1. Steg-för-steg fluoroskopisk illustration av ISSTYRD PFO-stängning.

Video 2. Intrakardiell eko avbildning av PFO-stängningsproceduren.

andra överväganden

ICE-specifika komplikationer

PFO-stängningsproceduren är förknippad med utmärkt säkerhet med hjälp av antingen TEE eller ICE-vägledning.1,6 det är dock viktigt att förstå de ovanliga komplikationerna som är specifika för ISSTYRDA förfaranden. För det första kan framsteg av ISKATETERN genom iliac venerna och underlägsen vena cava leda till vaskulär skada. Motstånd medan sonden fortskrider eller plötslig buksmärta under proceduren bör undersökas ytterligare med ett venogram för att utesluta en större vaskulär komplikation. För det andra kan manipulation av ISKATETERN ofta inducera för tidiga atriella eller ventrikulära sammandragningar eller övergående fullständigt hjärtblock, som vanligtvis är självbegränsande och löser sig med korrigering av kateterpositionen. För det tredje, även om isanvändning teoretiskt kan leda till fler vaskulära komplikationer (ytterligare venös punktering) och perikardiell effusion, är risken för dessa komplikationer med ISSTYRD PFO-stängning mycket liten.6 dessutom har ISGIVARE stor upplösning som möjliggör tidig upptäckt av perikardiell effusion eller hjärttamponad.11 för det fjärde är det möjligt att oavsiktliga interaktioner mellan ICE-sonden och förslutningsanordningen kan leda till enhetsembolisering. Men i en stor serie ISSTYRDA PFO-stängningar var denna komplikation extremt sällsynt/orapporterad.12

slutsats

ICE ger ett säkert, enkelt och kostnadseffektivt alternativ till TEE för att styra perkutan PFO-stängning. Viktiga faktorer för att uppnå optimal ISSTYRD PFO-stängning inkluderar tillräcklig förståelse för ICE-enheten (dess knobologi, styrkor och fallgropar) och korrekt bildteknik.

1. Alkhouli M, Sievert H, Holmes Dr. Patent foramen ovale stängning för sekundär stroke förebyggande . Eur hjärta J.

2. Hara H, Virmani R, Ladich E, et al. Patent foramen ovale: aktuell patologi, patofysiologi och klinisk status. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1768-1776.

3. Shah AH, Osten M, Leventhal A, et al. Perkutan intervention för att behandla platypnea-orthodeoxia syndrom: Toronto experience. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9:1928-1938.

4. Friedrich S, ng PY, Platzbecker K, et al. Patent foramen ovale och långvarig risk för ischemisk stroke efter operation. Eur Hjärta J. 2019; 40: 914-924.

5. Le Moigne E, Timsit S, Ben Salem D, et al. Patent foramen ovale och ischemisk stroke hos patienter med lungemboli: en prospektiv kohortstudie . Ann Intern Med.

6. Alqahtani F, Bhirud A, Aljohani S, et al. Intrakardiell kontra transesofageal ekokardiografi för att styra transkateter stängning av interatrial kommunikation: rikstäckande trend och jämförande analys. J Interv Cardiol. 2017;30:234-241.

7. Bartel T, Konorza T, Arjumand J, et al. Intrakardiell ekokardiografi är överlägsen konventionell övervakning för att styra enhetens stängning av interatrial kommunikation. Omsättning. 2003;107:795-797.

8. Alchouli M, Hijazi ZM, Holmes Dr Jr, et al. Intrakardiell ekokardiografi vid strukturella hjärtsjukdomsinterventioner. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11:2133-2147.

9. Rigatelli G, Dell ’ Avvocata F, Cardaioli P, et al. Långsiktiga resultat av Amplatzer cribriform occluder för patent foramen ovale med tillhörande förmaksseptumaneurysm: påverkan på ocklusionshastighet och funktionell ombyggnad av vänster förmak. Är J Cardiovasc Dis. 2012;2:68-74.

10. Giordano M, Gaio G, Santoro G, et al. Patent foramen ovale med komplex anatomi: jämförelse av två olika enheter (Amplatzer septal occluder device och Amplatzer PFO occluder device 30/35). Int J Cardiol. 2019;279:47-50.

11. Ren JF, Marchlinski FE. Tidig upptäckt av iatrogen perikardiell effusion: betydelsen av intrakardiell ekokardiografi. JACC Cardiovasc Interv. 2010; 3:127; författare svar 127-128.

12. Rigatelli G, Pedon L, Zecchel R, et al. Långsiktiga resultat och komplikationer av intrakardiell ekokardiografi-assisterad patent foramen ovale stängning I 1000 på varandra följande patienter. J Interv Cardiol. 2016;29:530-538.