Share

av Turgut Bora Cengiz, MD och Emre Gorgun, MD, FACS, FASCRS

aspekter av det moderna livet som kan främja hemorrojder inkluderar ökad konsumtion av bearbetade livsmedel, en stillasittande livsstil och användning av mobiltelefoner under avföring, vilket innebär mycket mer tid på toaletten.

hemorrojder stod för mer än 3,5 miljoner amerikanska öppenvårdsbesök 2010, och de var den tredje ledande orsaken till sjukhusinläggningar relaterade till gastrointestinal sjukdom.1

här granskar vi processen för diagnos och klassificering av hemorrojder, samt för att välja lämplig medicinsk eller kirurgisk behandling baserat på de senaste kliniska bevisen.

diagnostisera och klassificera hemorrojder

hemorrojder är den distala prolapsen av arteriovenösa bunt, muskelfibrer och omgivande bindväv som ett kuvert under dentatlinjen i analkanalen. De förekommer vanligtvis med smärtfri rektal blödning.2

diagnosen av hemorrojder är beroende av historia och fysisk undersökning snarare än på laboratorietester eller avbildningsstudier. Typiskt är det presenterande symptomet smärtfri rektal blödning i samband med tarmrörelser, som vanligtvis uppträder som ljusrött blod på toalettpapper eller beläggning av avföringen. Svår klåda och anal obehag är också vanliga, särskilt med kroniska hemorrojder.

detaljerad patienthistoria

en detaljerad patienthistoria är viktig. Det bör inkludera symtomens omfattning, svårighetsgrad och varaktighet, tarmrörelsens frekvens, associerade symtom (t.ex. förstoppning, fekal inkontinens), dagliga kostvanor och detaljer om tarmrörelser (t. ex. tid som spenderas under varje tarmrörelse och samtidig användning av mobiltelefoner).3

När det gäller tarmvanor upplever vissa patienter livslång förstoppning eller diarre. Därför kan det som en patient anser vara en normal tarmvanor inte vara normal och bör undersökas.4 Det är också viktigt att utesluta yttre tromboserade hemorrojder, analfissur, anal abscess och Crohns sjukdom.5

fysisk undersökning

en digital rektal undersökning är det andra steget. Under undersökningen leta efter hudmärken, sfinkterton, perianal hygien och synkrona analskador.3 Observera att Valsalva-manöveren kan utföras under den digitala rektala undersökningen.

röda flaggor för kolorektal cancer på den digitala rektala undersökningen inkluderar en massa med eller utan närvaro av hemorroida säckar och en blödningskälla över nivån av inre hemorrojder.

patienter med återkommande abscesser, fistlar eller hudtaggar (särskilt hudtaggar av blomkålstyp) bör undersökas för Crohns sjukdom (Figur 1).

endoskopi

eftersom rektal blödning kan vara ett tecken på flera sjukdomar, inklusive kolorektal cancer, är det viktigt att granska eventuella tidigare endoskopiska resultat. Patienter med hög risk för tjocktarmscancer bör genomgå styv proktoskopi, flexibel sigmoidoskopi eller koloskopi.3,4 i vår praxis rekommenderar vi endoskopisk utvärdering för patienter äldre än 40 år med rektal blödning, särskilt om de har en familjehistoria av kolorektal cancer.

extern eller intern (betyg I–IV)

hemorrojder kan kategoriseras som antingen extern eller intern.

yttre hemorrojder kännetecknas av deras yttre täckning med perianal hud och anoderm och deras placering sämre än dentatlinjen. De är smärtsamma om hemorrhoidalsäcken är ockluderad av en trombotisk blodpropp.

interna hemorrojder är över dentatlinjen och täckta med rektal kolumnär och övergångs slemhinna. De graderas vidare på en 4-punkts skala3:

• grad I—synliga hemorrojder som inte prolaps.
• grad II-hemorrojder som prolaps under Valsalva-manöveren men spontant minskar.
• grad III-hemorrojder som prolaps under Valsalva-manövern och behöver manuell reduktion.
• grad IV-icke-reducerbara hemorrojder.

en rad behandlingar

vid val av behandling för hemorrojder bör man överväga sjukdomskvaliteten och svårighetsgraden, dess inverkan på livskvaliteten, graden av smärta det orsakar, patientens sannolikhet att följa behandlingen och patientens personliga preferenser.

oavsett svårighetsgrad börjar behandlingen nästan alltid med en fiberrik diet och andra livsstilsförändringar som inkluderar tarmrörelsebeteenden. Detta kräver att utövare spenderar betydande tid på patientutbildning, oavsett typ eller svårighetsgrad av sjukdomen.

behandlingar kan grupperas i tre kategorier: konservativ, kontorsbaserad och kirurgisk. Utövare bör noggrant diskutera alternativen med patienten och betona fördelarna och nackdelarna med var och en.

konservativa åtgärder

konservativa åtgärder syftar till att mjukna avföringen, lindra smärta och korrigera dåliga toalettvanor. I de flesta fall är den primära utfällningsfaktorn livsstil, och om inte patienter ändrar det är de mer benägna att få återkommande symtom på lång sikt.

ingen telefon i badrummet

människor tar sina telefoner in i badrummet, och denna vana är skyldig för att öka tiden på toaletten och leda till ökat tryck på analområdet och anstränga under avföring. Viss forskning pekar på en direkt korrelation mellan tiden på toaletten och hemorrhoidal sjukdom, även om det exakta orsakssambandet med mobiltelefonanvändning inte har fastställts. I allmänhet bör man avskräcka från att spendera överdriven tid på kommoden, inklusive läsning.

mindre tid i badrummet

Johannsson et al6 rapporterade att patienter med hemorrojder tillbringade mer tid på toaletten och var tvungna att anstränga hårdare och oftare än kontroller i samhället och sjukhuset.

Garg och Singh7 och Garg8 använd den mnemoniska ”tonen” för lämpliga avföringsvanor:

• tre minuter under avföring.
• en gång dagligen avföring.
• ingen ansträngning och ingen mobiltelefonanvändning under avföring.
• tillräckligt med fiber.

mer fiber

Fiber drar vatten in i kolonens lumen, vilket ökar avföringens vatteninnehåll. Rekommenderat dagligt fiberintag är cirka 28 g för kvinnor och 38 g för män.9 Denna höga intag är svår att uppnå utan tillskott för någon som konsumerar en klassisk amerikansk diet med mycket snabbmat.

fibertillskott rekommenderas starkt i American Society of Colon and rektal Surgeons (ASCRS) övningsguider3 baserat på en Cochrane-recension.10 i denna metaanalys, med fibertillskott, var den relativa risken för kvarstående eller icke-förbättrade symtom 0,53 (95% konfidensintervall 0,38-0,73) och den relativa risken för blödning var 0,50 (95% CI 028-0, 89). Psylliumskal är ett billigt bulkbildande fibertillskott; den optimala dagliga dosen är inte känd.

Vi rekommenderar minst 28 g dagligt fiberintag för kvinnor och 38 g för män, för vilka psylliumskal kan användas för att komplettera kosten.

laxermedel för vissa

laxermedel som docusat används för att ändra avföringens konsistens när det finns ett organiskt tarmproblem snarare än ett kostproblem. De kan användas som en kompletterande behandling för att förbättra effekten av fiberbehandlingen.

andra åtgärder

lokalbedövning (t.ex. 5% lidokain) används ofta för att behandla smärta från lågkvalitativa lesioner, men inga tillförlitliga data har publicerats. Eftersom de flesta fall av hemorrojder tenderar att utvecklas över tiden, bör man inte förvänta sig långsiktig förbättring med lokalbedövning. Ändå kan den användas som hjälpbehandling i vissa fall när kortsiktig förbättring är huvudmålet, och vi rekommenderar det baserat på vår egen erfarenhet.

hygien. Bidet användning eller rengöring av perianala området med vatten rekommenderas.

Phlebotonics innehåller en mängd olika ingredienser inklusive naturliga växtextrakt som flavonoider och syntetiska produkter. Även om den exakta verkningsmekanismen inte är känd, tros flebotonik öka venös och lymfatisk dränering, normalisera kapillärpermeabilitet och minska inflammation i hemorrhoidkuddarna.4,11-13

i en Cochrane-granskning av 24 randomiserade kontrollerade studier fann Perera et al14 att phlebotonics förbättrade resultaten av:

• blödning (oddskvot 0.21, antal som behövs för att behandla 4.8, p = .0002).
• Pruritus (eller 0,23, NNT 9,1, p = .02).
• urladdning eller läckage (eller 0,12, NNT 5, p = .0008).
• övergripande symtom (eller 15,99, NNT 2.7, p <.00001). Övergripande symtom förbättrades också i undergruppen av gravida patienter.

även om flebotonik ger bättre resultat än placebo vid kortvarig hantering av hemorrojder, finns det en brist på långsiktiga data. Således ger ASCRS riktlinjer för klinisk praxis regelbunden användning av dessa medel endast en svag rekommendation.3

flavonoider (diosmin, hesperidin, rutosid), i en metaanalys jämfört med placebo hos 1 514 patienter, visade ett fördelaktigt svar när det gäller blödning (relativ risk 0,33), klåda (RR 0,65) och återfall (RR 0,53).15

Även om beredning H ofta används som en receptfri medicin, finns det inga bra data om det och det anses inte vara en flebotonisk.

kontorsbaserade behandlingar

kontorsbaserade behandlingar-gummibandligering, infraröd fotokoagulering och skleroterapi — används vanligtvis för hemorrojder av klass I, II och III som inte har svarat på konservativ hantering. Det primära målet med dessa behandlingar är att minska blodflödet till hemorrhoidal sac.

även om kontorsbaserade behandlingar är mycket effektiva och stora komplikationer är ovanliga, kan återfall vara höga, vilket kräver att patienter genomgår ytterligare behandlingar. Dessutom kan septiska komplikationer uppstå så att patienter bör observeras noggrant för feber och urinproblem. Smärta är ett vanligt symptom efter kontorsbaserade behandlingar, och blödning kan också uppstå.ASCRS-riktlinjerna rekommenderar starkt kontorsbaserade behandlingar för patienter med hemorrojder av grad i och II, och för vissa med hemorrojder av grad III.3

Gummibandligering

ligering av toppen av hemorrhoidkudden stoppar artärflödet och får hemorrhoidvävnaden att genomgå nekros (Figur 2). Ligationen utförs ovanför dentatlinjen, där de sensoriska nervfibrerna skiljer sig från de som finns under linjen; därför orsakar operationen mindre smärta än man förväntar sig. En eller flera hemorroida kuddar kan ligeras samtidigt, även om ökad smärta, blödning och vasomotoriska reaktioner har rapporterats med flera bandningar under en enda procedur.16,17

Iyer et al18 rapporterade att patienter på warfarinbehandling hade så mycket som nio gånger högre risk för postprocedural blödning, och patienter på aspirin hade en risk så mycket som tre gånger högre. Därför är det oklart om patienter på antikoagulantbehandling ska genomgå denna procedur.

en Cochrane database review19 fann denna teknik effektiv för hemorrojderkvaliteter i till III, även om vissa patienter med hemorrojder av grad III kan dra nytta av excisional hemorrhoidektomi, vilket är förknippat med en lägre återfallsfrekvens än gummiband ligering.

Brown et al20 utförde en randomiserad kontrollerad studie som jämförde hemorrhoidal artärligering och gummiband ligering för symptomatiska hemorrojder hos 372 patienter med grad II och III hemorrojder. Postprocedural smärta poäng på dag ett och sju var signifikant lägre med gummiband ligering, men återfall var vanligare (49% vs 30%, p = .0005, respektive).

Sammantaget är gummiband ligering ett utmärkt alternativ för grad II hemorrojder, eftersom det är lätt att utföra, är förknippat med låga smärtpoäng och kan användas för att behandla återkommande.

infraröd fotokoagulering

i denna procedur producerar en infraröd sond värme för att inducera koagulering, fibros och slutligen nekros av den utskjutande vävnaden i hemorrhoidkuddarna.21 Även om användningen ursprungligen riktades mot hemorrojder av grad i och II, visade de senaste rapporterna acceptabla resultat för grad III och IV.22,23 en randomiserad kontrollerad studie som jämförde infraröd fotokoagulering och gummibandligering hos 94 patienter fann att båda procedurerna var väl accepterade och mycket effektiva; patienterna hade dock bättre smärtpoäng med fotokoagulering under de första 24 timmarna efter proceduren (p < .05).24

Sclerotherapy

Sclerotherapy innebär injektion av ett sklerotiskt medel i submukosa av hemorrhoidal sac (Figur 3), vilket orsakar en inflammatorisk reaktion och så småningom bildar fibrotisk vävnad som stoppar blodflödet till hemorrojden. Många sklerotiska medel finns tillgängliga, inklusive 5% fenol i mandel eller vegetabilisk olja, kinin, etanolamin och hypertonisk saltlösning.21

injektionen kan orsaka prostataabscess och sepsis, även om detta är sällsynt.25 ändå bör hög feber och postprocedural smärta utvärderas noggrant.

det har varit få randomiserade studier av skleroterapi, men framgångsgraden hittills har varit högre för hemorrojder av grad i än för grad II och III.26-28 det är den föredragna metoden för patienter som har blödningsavvikelser orsakade av mediciner eller andra sjukdomar (t.ex. cirros).

kirurgi

även om icke-kirurgiska behandlingar har förbättrats avsevärt är kirurgi den mest effektiva och starkt rekommenderade behandlingen för patienter med högkvalitativa inre hemorrojder (grad III och IV), yttre och blandade hemorrojder och återkommande hemorrojder.

de mest populära kirurgiska alternativen är öppen eller sluten hemorrhoidektomi, häftad hemorrhoidopexy och Doppler-styrd hemorrhoid artärligering. Var och en har olika framgångsgrader och olika komplikationsprofiler, som måste diskuteras med patienten.

Sammantaget är kirurgi förknippat med mer negativa effekter än kontorsbaserade behandlingar eller medicinsk hantering. Postoperativ smärta är det vanligaste klagomålet, men analsträngning (sällsynt) eller inkontinens kan uppstå på grund av överdriven vävnadsexcision och skada på sfinktermusklerna. Dessa kan undvikas genom att upprätthålla den normala anodermen mellan excisioner, genom att inte excisera alla hemorrojdsäckar på en gång om patienten har omfattande skador och genom att utföra en noggrann dissektion i submukosalplanet.

patienter med kraftig blödning eller en underliggande blödningsavvikelse hanteras bäst med kirurgiska tillvägagångssätt som utförs i ett operationsrum.

Excisional kirurgisk hemorrhoidektomi

Excision av hemorrhoidal sac, den mest konventionella kirurgiska tekniken, är i allmänhet reserverad för prolapsing sjukdom. Återfallsfrekvensen efter excisional hemorrhoidektomi är signifikant lägre än med något annat tillvägagångssätt.29

Excisional hemorrhoidektomi kan utföras med antingen ett öppet tillvägagångssätt, där kanterna på slemhinnedefekten inte omcirkuleras eller ett slutet tillvägagångssätt, där de är. I en systematisk granskning jämförde Bhatti et al30 öppna vs stängda tekniker och fann att den slutna tekniken resulterade i mindre postoperativ smärta, bättre sårläkning och mindre blödning. Återfall, postoperativa komplikationer och infektion på kirurgisk plats och vistelsens längd var jämförbara med båda procedurerna.

Sammantaget är excisional hemorrhoidektomi associerad med högre smärtpoäng än någon annan kirurgisk metod.29 nyligen har användningen av elektrodiathermi energianordningar, även beskrivna som elektrokirurgiska kärlförseglingsanordningar, ytterligare förbättrat den totala patientnöjdheten.31

flera smärtsamma hemorrhoida säckar kräver en noggrann kirurgisk tillvägagångssätt, eftersom omfattande resektion kan orsaka utbredd fibros och striktur. Som med anal striktur kan fekal inkontinens förhindras genom noggrann dissektion. Redan befintlig inkontinens är dock inte en kontraindikation för operationen.

Dopplerstyrd hemorrhoidal artärligering

Dopplerstyrd hemorrhoidal artärligering innebär att man använder en Doppler-sond för att hitta och ligera enskilda hemorroida artärer. Dessutom utförs mucopexy (transanal rectoanal repair) för att flytta den prolapsande vävnaden. Avital et al32 rapporterade att vid ett år efter denna procedur var återfallsfrekvensen 5,3% för hemorrojder av grad II och 13% för hemorrojder av grad III. Vid fem år var återfallsfrekvensen 12% för grad II och 31% för grad III.

hittills verkar denna procedur vara lämplig för hemorrojder av grad I, II och III, särskilt för grad II, men fler studier behövs för att bevisa dess effektivitet och återfall för mer avancerade lesioner. Även om denna teknik har en hög sjuklighet (18%), främst smärta eller tenesmus, orsakar det mindre postoperativ smärta än andra kirurgiska metoder.33 Sammantaget har det potential att bli en gynnad behandling.

Häftad hemorrhoidopexy

i denna procedur flyttas den prolapsande delen av den inre hemorroida kudden uppåt genom att häfta rektalslemhinnan strax ovanför hemorrojden (Figur 4). Detta är inte ett alternativ för patienter med tromboserade inre hemorrojder eller med yttre hemorrojder.

även om smärtpoäng är lägre med häftad hemorrhoidopexy än med excisional hemorrhoidektomi, är denna procedur inte överlägsen när det gäller återfall.34,35 utövare bör också vara försiktiga med specifika komplikationer av häftad hemorrhoidopexy, såsom rektovaginal fistel, analstenos eller sfinkterskador. Dessa specifika komplikationer bör tydligt förklaras för patienter och nödvändig information bör ges till patienter vid urladdning. Primärvårdsläkaren bör också vara försiktig med fistlar och stenoser i just denna patientpopulation.

ingen bästa behandling

det finns ingen bästa behandling för hemorrojder. Varje patient är annorlunda, och läkaren och patienten måste förstå varandras förväntningar, väga riskerna och fördelarna och komma fram till ett ömsesidigt beslut. En bra patient-läkare relation är viktigt.en grundlig historia och fysisk undersökning gör det möjligt för utövaren att förstå patientens problem (Figur 5).

Med tanke på de olika tillgängliga behandlingarna är jämförelser mellan huvud och huvud svåra. Dessutom förändras effektiviteten och tillämpligheten för varje teknik med graden av lesionen eller lesionerna och utövarens skicklighet. Saknar omfattande studier som jämför konservativ, kontorsbaserad och kirurgisk hantering, inga avgörande uttalanden kan göras baserat på nuvarande bevis.

patienter med blandningsförhållanden

gravida patienter utvecklar ofta hemorrojder när intra-abdominalt tryck ökar, särskilt under tredje trimestern.36 akuta episoder av smärta och blödning är också vanliga hos gravida kvinnor med redan existerande hemorrojder.

konservativ behandling är huvudmetoden hos gravida patienter eftersom de flesta hemorrojder regresserar efter förlossningen. Detta inkluderar ökad kostfiber, avföring mjukgörare och sitz bad, som är säkra att använda för yttre hemorrojder. Eventuella kontorsbaserade eller kirurgiska ingrepp ska skjutas upp till efter födseln, om möjligt. Kegel övningar och ligger på vänster sida rekommenderas också för att lindra symtomen. Vid allvarlig blödning verkar analpackning vara användbar.

immunsupprimerade patienter och de som behandlas med antikoagulantia är mer benägna att allvarliga komplikationer som sepsis och kraftig blödning. Således bör konservativ hantering också användas hos dessa patienter. Injektionsskleroterapi kan vara fördelaktigt, eftersom det har visat sig minska blödningen. Observera att patienter på immunsuppressiva medel ska sluta ta dem och börja ta ett antibiotikum, och patienter på antikoagulerande eller antiplatelet läkemedel bör instrueras att stoppa dem en vecka före något ingrepp.

Crohns sjukdom. Vissa patienter med Crohns sjukdom kan ha hemorrojder, även om detta är sällsynt. Eglinton et al, 37 i en serie av 715 patienter med Crohns sjukdom, rapporterade att 190 (26,6%) hade symptomatisk perianal sjukdom. Av dessa hade endast 3 (1,6%) hemorrojder. Behandlingen är alltid konservativ och riktad mot Crohns sjukdom snarare än hemorrojderna.

patienter med portalhypertension (t.ex. på grund av cirros) är benägna att ha anorektala varicer som kan likna hemorrojder. Anorektala varicer kan behandlas med vaskulär ligering, medan skleroterapi är den föredragna metoden för hemorrojder i denna grupp, i vilken koagulopati är vanlig.

hemmeddelanden

Hemorrhoidal sjukdom är vanlig i USA, och med vår kost och livsstil kommer förekomsten sannolikt att öka. (En nationell undersökning visade att den totala kostkvaliteten förbättrades blygsamt hos barn och ungdomar i USA från 1999 till 2012 men förblev långt under optimal.38) utövare måste noggrant bedöma hemorroida symtom och slutföra nödvändiga screeningtester innan de fastställer en diagnos. Detta hjälper till att undvika att missa någon underliggande sjukdom.

fibertillskott tillsammans med kost-och livsstilsförändringar utgör baslinjen för ledningen, oavsett sjukdomsklass. Kontorsbaserade ingrepp är fördelaktiga för hemorrojder av klass i och II och för vissa hemorrojder av klass III. Upprepade ingrepp kan öka framgångsgraden. Hos patienter med högkvalitativa symptomatiska hemorrojder är kirurgisk hemorrhoidektomi den mest effektiva modaliteten med de lägsta återkommande frekvenserna, även om det orsakar mer smärta än konservativa metoder.

dr. Cengiz är bosatt i Cleveland Clinic Digestive Disease & Surgery Institutes avdelning för allmän kirurgi. Dr. Gorgun är chef för nedre GI i Matsmältningssjukdomen & Surgery Institutes Endoluminal Surgery Center.

Obs: Denna artikel publicerades ursprungligen i Cleveland Clinic Journal of Medicine(2019 September;86 (9):612-620).

1. Peery AF, Crockett SD, Barritt AS, et al. Burden av gastrointestinala, lever-och bukspottkörtelsjukdomar i USA. Gastroenterologi 2015; 149 (7):1731-1741.e3.
2. Thomson WH. Arten och orsaken till hemorrojder. Proc R Soc Med 1975; 68 (9):574-575.
3. Davis BR, Lee-Kong SA, Migaly J, Feingold DL, Steele SR. American Society of Colon och rektal kirurger klinisk praxis riktlinjer för hantering av hemorrojder. Dis Kolon Rektum 2018; 61 (3):284–292.
4. Lohsiriwat V. behandling av hemorrojder: en koloproktologs syn. Världen J Gastroenterol 2015; 21 (31):9245-9252.
5. varg AMD, Fontham ETH, kyrka TR, et al. Screening av kolorektal cancer för vuxna med medelrisk: 2018 riktlinjeuppdatering från American Cancer Society. Ca Cancer J Clin 2018; 68 (4):250-281.
6. Johannsson HO, Graf W, P Jacohlman L. tarmvanor hos hemorrojdpatienter och normala personer. Am J Gastroenterol 2005; 100(2):401– 406.
7. Garg P, Singh P. Adekvat kostfibertillskott och ton kan hjälpa till att undvika operation hos de flesta patienter med avancerade hemorrojder. Minerva Gastroenterol Dietol 2017; 63 (2):92-96.
8. Garg P. konservativ behandling av hemorrojder förtjänar mer uppmärksamhet i riktlinjer och klinisk praxis . Dis kolon rektum 2018; 61 (7):e348.
9. Rakinic J, Poola VP. Hemorrojder och fistlar: nya lösningar på gamla problem. Curr Probl Surg 2014; 51 (3):98-137.
10. Alonso-Coello P, Guyatt G, Klackar-Ansdell D, et al. Laxermedel för behandling av hemorrojder. Cochrane Database Syst Rev 2005; (4): CD004649.
11. Struckmann JR. klinisk effekt av mikroniserad renad flavonoidfraktion: en översikt. J Vasc Res 1999; 36 (suppl 1): 37-41.
12. Shoab SS, Porter J, Scurr JH, Coleridge-Smith PD. Endotelaktiveringssvar på oral mikroniserad flavonoidbehandling hos patienter med kronisk venös sjukdom — en prospektiv studie. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17 (4):313-318.
13. Meyer OC. Säkerhet och säkerhet för Dafl på 500 mg vid venös insufficiens och vid hemorroidal sjukdom. Angiologi 1994; 45 (6 pt2):579-584.
14. Perera N, Liolitsa D, Iype S, et al. Phlebotonics för hemorrojder. Cochrane databas Syst Rev 2012; (8): CD004322.
15. Alonso-Coello P, Zhou Q, Martinez-Zapata MJ, et al. Meta-analys av flavonoider för behandling av hemorrojder. Br J Surg 2006; 93 (8):909-920.
16. Lee HH, Spencer RJ, Beart RW Jr. flera hemorroida bandningar i en enda session. Dis Kolon Rektum 1994; 37 (1):37-41.
17. lag WL, Chu KW. Trippel gummiband ligering för hemorrojder: prospektiv, randomiserad studie av användning av lokalbedövningsinjektion. Dis Kolon Rektum 1999; 42 (3):363-366.
18. Iyer VS, Shrier I, Gordon PH. Långsiktigt resultat av gummiband ligering för symtomatiska primära och återkommande inre hemorrojder. Dis Kolon Rektum 2004; 47 (8):1364-1370.han är en av de mest kända i världen. Gummiband ligering kontra excisional hemorrhoidektomi för hemorrojder. Cochrane Database Syst Rev 2005; (3): CD005034.
19. Brown Sr, Tiernan JP, Watson AJM, et al; Hubble Studieteam. Ligering av hemorrhoid artär kontra ligering av gummiband för hantering av symtomatiska hemorrojder i andra graden och tredje graden (HubBLe): en multicenter, öppen, randomiserad kontrollerad studie. Lancet 2016; 388 (10042): 356-364.
20. ASGE Technology Committee; Siddiqui UD, Barth BA, Banerjee S, et al. Enheter för endoskopisk behandling av hemorrojder. Gastrointest Endosc 2014; 79 (1):8-14.
21. Ahmad A, Kant r, Gupta A. jämförande analys av Dopplerstyrd hemorrhoidal artärligering (DG-HAL)& infraröd koagulation (IRC) vid hantering av hemorrojder. Indiska J Surg 2013; 75 (4):274-277.
22. Poen AC, Felt-Bersma RJ, Cuesta MA, devill kub W, Meuwissen SG. En randomiserad kontrollerad studie av gummiband ligering kontra infraröd koagulering vid behandling av inre hemorrojder. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12 (5):535-539.
23. Marques CF, Nahas SC, Nahas CS, Sobrado CW Jr, Habr-Gama A, Kiss Dr. tidiga resultat av behandlingen av inre hemorrojdsjukdom genom infraröd koagulering och elastisk bandning: en prospektiv randomiserad cross-over-studie. Tech Coloproctol 2006; 10 (4):312-317.
24. Madoff RD, Fleshman JW; klinisk praxis Committee, American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association teknisk granskning om diagnos och behandling av hemorrojder. Gastroenterologi 2004; 126 (5):1463-1473.
25. Yano T, Yano K. jämförelse av injektionsskleroterapi mellan 5% fenol i mandelolja och aluminiumkaliumsulfat och garvsyra för hemorrojder av grad 3. Ann Coloproctol 2015; 31 (3):103-105.
26. Kanellos i, Goulimaris I, Vakalis I, Dadoukis I. långsiktig utvärdering av skleroterapi för hemorrojder. En prospektiv studie. Int J Surg Investig 2000; 2(4): 295-298.
27. Moser KH, Mosch C, Walgenbach M, et al. Effektivitet och säkerhet vid skleroterapi med polidokanolskum i jämförelse med flytande sklerosant vid behandling av första gradens hemorrojder: en randomiserad, kontrollerad, enblind multicenterstudie. Int J Kolorektal Dis 2013; 28 (10): 1439-1447.
28. MacRae HM, McLeod RS. Jämförelse av hemorroida behandlingar: en meta-analys. Kan J Surg 1997; 40 (1):14-7.
29. Bhatti MI, Sajid MS, Baig MK. Milligan-Morgan (öppen) kontra Ferguson hemorrhoidektomi( stängd): en systematisk granskning och metaanalys av publicerade randomiserade, kontrollerade studier. Värld J Surg 2016; 40 (6):1509-1519.
30. Nienhuijs S, de Hingh I. konventionell kontra LigaSure hemorrhoidektomi för patienter med symtomatiska hemorrojder. Cochrane databas Syst Rev 2009; (1):CD006761.Avital s, Inbar R, Karin E, Greenberg R. femårig uppföljning av Dopplerstyrd hemorrhoid artärligering. Tech Coloproctol 2012; 16 (1):61-65.
31. Ratto C, Parello A, Veronese E, et al. Dopplerstyrd transanal hemorrhoid dearterialisering för hemorrojder: resultat från en multicenterstudie. Kolorektal Dis 2015; 17 (1):010-019.
32. Senagore AJ, sångare M, Abcarian H, et al; Förfarande för prolaps och hemorrojder (PPH) Multicenter studiegrupp. En prospektiv, randomiserad, kontrollerad multicenterstudie som jämför häftad hemorrhoidopexy och Ferguson hemorrhoidektomi: perioperativa och ettåriga resultat. Dis Kolon Rektum 2004; 47 (11): 1824-1836.
33. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. Häftad kontra konventionell kirurgi för hemorrojder. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4): CD005393.
34. Poskus T, Buzinskiene D, Drasutiene G, et al. Hemorrojder och analfissurer under graviditet och efter förlossning: en prospektiv kohortstudie. BJOG 2014; 121 (13):1666–1671.
35. Eglinton TW, Barclay ML, Gearry RB, Frizelle FA. Spektrumet av perianal Crohns sjukdom i en populationsbaserad kohort. Dis Kolon Rektum 2012; 55 (7):773-777.
36. Gu X, Tucker kl. Kostkvaliteten hos den amerikanska barn-och ungdomspopulationen: trender från 1999 till 2012 och föreningar med användning av federala näringshjälpsprogram. Är J Clin Nutr 2017; 105 (1):194-202.

Share

emre gorgun hemerhoidopexy hemerrhoidal artär ligering hemorrhoid kirurgi hemorrhoidectomy hemorrojder infraröd fotokoagulation rektal blödning gummiband ligering sclerotherapy