Abstrakt

Transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM) är en minimalt invasiv behandlingsmodalitet för en mängd rektala lesioner. På grund av sin minimalt invasiva natur har TEM framstått som en säker metod. Bland de mest hotande komplikationerna är blödning och peritoneal perforering. Vi rapporterar om två patienter som visade intra-abdominal fri luft på en upprätt bröströntgen efter tem-procedur utan andra fynd av en pneumoperitoneum. Vi antar att på grund av kombinationen av förhöjda tryck i retroperitonealhålan och minskad integritet hos retroperitonealbarriären kan insufflated CO2-gas diffundera in i intraperitonealhålan. Konservativ behandling bör övervägas hos patienter med fri intraabdominell luft postoperativt. Det bör dock inte finnas någon misstanke om peritoneal inträde under proceduren och patienten ska vara i generellt gott skick utan allvarliga buksymtom.

1. Introduktion

cancer i ändtarmen är den femte vanligaste formen av cancer hos vuxna över hela världen.

kolorektal cancer föregås av utvecklingen av adenom. Adenom är vanliga neoplasmer i kolorektalkanalen. Tubulovillösa och villösa adenom står för en hög förekomst av omvandling till invasiv kolorektal cancer .sedan introduktionen 1983 har TEM framstått som en säker och effektiv metod för att behandla en mängd olika rektala lesioner inklusive adenom, karcinom i tidigt stadium och strikturer . Bland de vanligaste perioperativa komplikationerna är blödning och peritoneal perforering. Intra-abdominal luft utan peritoneal perforering är extremt sällsynt. Vi rapporterar om två patienter som visade intra-abdominal fri luft på en upprätt bröströntgen efter tem-proceduren. Relaparoskopi hos en patient och nära uppföljning hos den andra patienten avslöjade inga tecken på peritoneal inträde, och efter konservativ behandling släpptes patienterna vid god hälsa.

2. Fallrapport

2.1. Patient a

en 66-årig man, som tidigare diagnostiserats med papillär sköldkörtelkarcinom och lungmetastas för vilken han behandlades med total tyreoidektomi, cervikal lymfkörteldissektion och thorakotomi, hänvisades till vårt sjukhus med förändrade tarmvanor. Digital rektal undersökning och rektoskopi avslöjade en tumör vid 5 cm från analkanten. Endoskopisk ultraljud avslöjade förlängning i rektalväggen.

ett TEM-förfarande utfördes framgångsrikt i vår klinik. Insufflationshastigheten var 6 L CO2 / minut och intraluminalt Tryck var 15 mmHg. Inga tecken på peritoneal perforering observerades under proceduren. Histologisk undersökning bekräftade diagnosen av ett tubulovillöst adenom med en maximal diameter på 5,5 cm. En dag efter proceduren var patienten i mildt obehag med en kroppstemperatur på 39 grader Celsius. Blodtryck och puls var normala. Buken var lite smärtsam vid palpation i vänstra nedre kvadranten utan muskelskydd. Crepitations på palpation identifierades, vilket tyder på förekomsten av subkutant emfysem. Blodanalys visade en leukocytos (18 000/mm3) och förhöjda C-reaktiva proteinnivåer (148 mg/L). Konservativ behandling startades av bredspektrum antibiotika i. v. (ceftriaxon 1DD 2 gr, metronidazol 3DD 500 mg). En upprätt röntgen av bröstet utfördes som visade fri luft i buken och subkutant emfysem (Figur 1). Under misstanke om peritoneal perforering utfördes en diagnostisk laparoskopi. Under proceduren kunde emellertid ingen peritoneal defekt identifieras. En utbuktande bukhinnan sågs (Figur 2). Konservativ behandling fortsatte och patienten övervakades noggrant med upprepade fysiska undersökningar och blodanalyser. Patienten återhämtade sig kliniskt och blodanalyser normaliserades. Fyra dagar efter det att den diagnostiska laparoskopimedicinen byttes till orala antibiotika och han släpptes i god hälsa. Subkutant emfysem var närvarande i över 10 dagar. Vid en månads uppföljning lider patienten initialt av rektala kramper men är fri från bukklagomål vid nästa besök.

Figur 1

Intra-abdominal fri luft på en upprätt bröströntgen.

Figur 2

utbuktande bukhinnan under relaparoskopi utan peritoneal defekt.

2.2. Patient b

en 65-årig man med högt blodtryck och en rektal sessilpolyp i sin tidigare medicinska historia hänvisades till vår avdelning. Patienten led av rektal blödning. Under digital rektal undersökning kunde en svag massa palperas i rektumets främre vägg vid 3 cm av analkanten. Rektoskopi överensstämde med fysisk undersökning. Endoskopisk ultraljud utfördes som avslöjade förlängning i rektalväggen. Magnetic resonance (MR) imaging scan visade en distal rektalmassa med mätningar av 3,5 2,0 cm utan ökade lymfkörtlar. Biopsier väckte misstanken om adenokarcinom.

patienten genomgick en TEM-procedur och tumören avlägsnades framgångsrikt. Insufflationshastigheten var 6 L CO2 / minut och intra-luminalt Tryck var 15 mmHg. Under förfarandet observerades ingen peritoneal inträde. Patologisk undersökning bekräftade diagnosen T2 adenokarcinom, radikalt borttagen. Noggrann observation av patienten avslöjade en temperatur på 39 grader Celsius en dag efter proceduren. Vid fysisk undersökning var underlivet lätt smärtsamt utan muskelskydd. I hans vänstra flank identifierades crepitationer vid palpation, vilket tyder på förekomsten av subkutant emfysem. Blodanalys avslöjade en leukocytos (20 500/mm3) och en förhöjd C-reaktiv proteinnivå (158 mg/L). En upprätt bröströntgen visade både intra-abdominal fri luft och subkutant emfysem. Intravenösa bredspektrum antibiotika startades (ceftriaxon 1DD 2 gr, metronidazol 3DD 500 mg). Efter en initial ökning av c-reaktivt protein med högst 261 mg/L normaliserades laboratoriefynden inom 4 dagar. Vid Dag 4 försvann febern och bukundersökningen normaliserades. Patienten släpptes samma dag vid god hälsa. Patienten fick adjuvansbehandling genom kemoradiering.

3. Diskussion

på grund av dess minimalt invasivitet och dess lokala kirurgiska radikalitet har TEM blivit den föredragna metoden under de senaste decennierna för botande behandling av rektala neoplasmer. Jämfört med större rektal kirurgi är sjuklighet och dödlighet extremt låg . Komplikationsgraden varierar i litteraturen från 6% -31%. De vanligaste större komplikationerna inkluderar peritoneal inträde och postoperativ blödning med en komplikationsgrad på 0% -9% respektive 1% -13%.

det har visats att peritoneal perforering inte nödvändigtvis kräver omvandling till laparotomi . Istället kan den hanteras genom primär stängning av defekten utan ökade större eller mindre komplikationsgrader postoperativt. Vidare observerades ingen skillnad i sjukhusets vistelsetid mellan patienter med peritoneal inträde till dem utan .

postoperativt kan suturlinjedehiscence inträffa efter primär stängning av peritoneala perforeringar som skapar en öppen anslutning mellan rektum och intraperitonealhålan. Dessa patienter är benägna för intra-abdominala infektioner och lider troligen av buksmärta och feber. I vår första patient konfronterades vi med feber och fri luft på den upprätta bröströntgen. På diagnostisk laparoskopi misslyckades vi med att hitta defekter i bukhinnans integritet. Emellertid föreslog ett utbuktande intryck av bukhinnan ökat retroperitonealt tryck (Figur 2). Laparoskopi avbröts till förmån för konservativ behandling. Eftersom den postoperativa presentationen av vår andra patient liknade den första beslutade vi framgångsrikt att starta konservativ behandling med noggrann uppföljning. Feber efter tem-procedurer, känd som” TEM-feber”, är ett vanligt tillstånd eftersom de allra flesta visar feber postoperativt. Detta avslutades genom muntlig kommunikation under TEM-mötet i Bergen, 2011. Enligt vår kunskap har intra-abdominal fri luft utan defekt i bukhinnan aldrig beskrivits hittills. Ökat rektalt tryck under TEM-proceduren flyttar insufflerad CO2-gas via lös bindväv till retroperitonealhålan vilket resulterar i subkutant emfysem. Vi antar att på grund av kombinationen av förhöjda tryck i retroperitonealhålan och minskad integritet hos retroperitonealbarriären diffunderades insufflated CO2-gas i intra-peritonealhålan. Vi presenterar två fall med fri bukluft efter tem-procedur utan peritoneal perforering. Därför säger vi att konservativ behandling bör övervägas hos dessa patienter. Det bör dock inte finnas någon misstanke om peritoneal inträde under proceduren och patienterna ska vara i generellt gott skick utan septiska tecken eller buksymtom. Noggrann övervakning av patienten är nödvändig, så att konservativ hantering kan ersättas med kirurgi när patienten försämras.