beskrivning

skador på handens flexor senor kan vara särskilt utmanande. Utan fingerflexion kommer patienterna att ha svårigheter med många dagliga uppgifter. Utmaningen för kirurgen är att fästa muskeln på benet på ett sätt som glider smidigt i handens remskiva. Flexor senskador på index och långfinger tenderar att hindra uppgifter som kräver fina motoriska färdigheter; skador på flexorsenorna i ringen eller små fingrar har vanligtvis större inverkan på greppstyrkan.

struktur och funktion

fingerflexion uppträder vid tre leder: den distala interfalangealleden (DIP); den proximala interfalangealleden (PIP); och metakarpofalangealleden (MCP).

Flexion vid var och en av dessa leder drivs av en distinkt muskelgrupp:

• flexor digitorum profundus böjer den distala interfalangealleden;
• flexor digitorum superficialis böjer den proximala interfalangealleden ; och
• intrinsics (lumbricals och interossei) flex metacarpophalangeal lederna

flexor digitorum profundus och flexor digitorum superficialis fäster direkt till distal respektive mittfalanx. Dessa senor hålls nära benet av ett system av ringformiga (ringliknande) och korsbandsband eller remskivor.

de lumbriska musklerna fäster inte direkt på den proximala falanxen utan kopplar snarare senorna i flexor digitorum profundus (nedan, dvs volar) till extensorsenorna (ovan, dvs dorsal) och producerar flexion genom att dra på extensorsenorna när de passerar över den proximala falanxen.

flexor digitorum superficialis och flexor digitorum profundus) härstammar proximalt i underarmen, vid armbågens mediala epikondyl. De, tillsammans med flexor pollicis longus (FPL) och medianerven, reser genom karpaltunneln vid handleden och går in i palmarytan på handen. Därifrån skickar FDS och FDP enskilda senor till indexet, långa, ring och små fingrar.

varje par FDS-och FDP-senor löper tillsammans genom en senhölje i fibro-osseous kanalen i varje siffra. Denna kanal bildas av metakarpalerna / falangerna och av remskivsystemet och senhöljet. Remskivsystemet håller flexorsenorna tätt mot benet, förhindrar” bowstringing ” under aktiv flexion och omvandlar en linjär kraft till rotation och vridmoment vid fingerfogarna. Senhöljet ger både smörjning och en viktig näringskälla till de i stort sett avaskulära senorna.

superficialis ligger, som namnet antyder, ytligt mot profundus (dvs. ”djupt”) under hela sin kurs tills den når den första ringformade remskivan (”A1”) i närheten av metakarpalhuvudet. Vid den tiden framträder profundus genom en splittring i superficialis (känd som Camper ’ s chiasm); detta gör det möjligt för profundus att fortsätta att fästa på volarytan på den distala falanxen där den böjer den distala interfalangeala (DIP) leden. Superficialis fäster på basen av den mellersta falanxen och böjer sålunda den proximala interfalangeala (PIP) leden.

Observera att medan profundus tydligt böjer den distala interfalangeala (DIP) leden, böjer den också indirekt den proximala interfalangeala (PIP) leden också. (Detta har viktiga konsekvenser för fysisk undersökning, eftersom enbart förmågan att böja den proximala interfalangeala (PIP) leden inte bevisar att superficialis är intakt; snarare kan sådan rörelse återspegla profundus indirekta verkan.)

figur. Flexor senor sätter på fingret. FDS är i rött, FDP i gult.

Innervation till FDS och de radialsidiga två FDP-senorna (t.ex. de till indexet och långa fingrarna) tillhandahålls av medianerven, medan innervation av ulnar två FDP-senor (ring och lillfinger) tillhandahålls av ulnarnerven.

varje siffra har också en neurovaskulär bunt som löper längs både dess radiella och ulna gränser. Även om dessa inte är involverade i fingerflexion, i sig, på grund av deras närhet till flexorsenorna, kan de också skadas när flexorsenorna är lacererade.

skador på flexorsenorna kan klassificeras efter skadans allmänna plats. Fem zoner har således identifierats. Den första zonen är distal mot FDS-införandet. Detta är vanligtvis en avulsion av profundus, känd som ett” Jerseyfinger”, eftersom det kan uppstå när en rugbyspelare tar tag i en motståndares tröja och drar för hårt. Zon II spänner över PIP-leden till det distala palmarvecket nära det metakarpala huvudet. I zon II färdas FDP och FDS i samma senhölje och skadas vanligtvis tillsammans. Zon III ligger inom själva handflatan och är ofta förknippad med neurovaskulär skada. Zon IV är karpaltunneln själv och zon V är vilket område som helst proximalt till handleden.

patientpresentation

patienter kommer oftast att presentera en laceration till palmar-aspekten av handen och en oförmåga att böja en eller flera siffror. Det är viktigt att fastställa skademekanismen, eftersom det kan påverka behandlingen. Till exempel bör djur-eller mänskliga bett leda till antibiotika, och eventuell penetrerande skada på handen bör leda till en undersökning om patientens tetanus är uppdaterad.

identifiering av vilka senor som skadas kräver en noggrann och fullständig fysisk undersökning som dokumenterar närvaron eller frånvaron av FDS och FDP-funktion i varje siffra.

för att utvärdera superficialis, börja med att patienten förlänger alla siffror. Immobilisera sedan alla andra fingrar (förutom den som testas) i denna position med full förlängning. (Detta håller profundus ut i längd via ”quadrigia-fenomenet” (se Miscellany, nedan) och förhindrar således att profundus indirekt böjer den proximala interfalangeala (PIP) leden.) Instruera patienten att försöka böja fingret. Om FDS är intakt kommer patienten att böjas vid PIP-leden.

figur. FDS till långfingret testas genom att hålla de andra 3 fingrarna i full förlängning och därigenom immobilisera FDP (visas i svart). Eftersom de 4 FDP-senorna är länkade förhindrar att FDP förkortas genom att hålla ut 3 fingrar i förlängning. FDP, genom att korsa PIP-leden, tenderar att böja den såväl som DIP (fogen för vilken den har ensam kontroll). Med tanke på att ämnet här verkligen kan böja PIP-leden, garanteras FDS: s integritet (åtgärd som visas i blått)

för att utvärdera profundus, låt patienten förlänga siffran. Ta tag i fingret för att immobilisera PIP-och MCP-lederna. Instruera patienten att försöka böja fingret. Om profundus är intakt kommer patienten att böjas vid DOPPLEDEN.

figur: Förmågan att böja DIP-leden som visas här visar integriteten hos FDP

dessutom säkerställa integriteten hos de digitala neurovaskulära buntarna (den kursen nära flexorsenorna och kan skadas samtidigt) genom att testa tvåpunktsdiskriminering. Doppler-undersökning av de digitala artärerna kan också vara till hjälp.

kliniska bevis

även om flexor senskador inte kan diagnostiseras via röntgen, bör både AP-och sidovyer av handen erhållas för att utesluta fraktur eller främmande kropp. CT och MR har begränsad användning vid denna diagnos, även om Mr skulle vara bättre av de två för att utvärdera mjukvävnadsskador och relativ plats i handen eller underarmen på senstubbarna. Beroende på operatörens erfarenhet kan ultraljud också användas för att utvärdera senintegritet i manteln.

epidemiologi

handskador utgör en av de vanligaste klagomålen som behandlas på akutavdelningen (14-30%). Av dessa står senskador för cirka 30% av presentationerna, andra i frekvens endast för patienter som uppvisar fraktur (40%).

differentialdiagnos

en direkt flexor senskada måste misstänkas hos alla patienter som uppvisar en oförmåga att böja en eller flera siffror. Beroende på skadans mekanism och omfattning kan dock andra skador också förekomma. Viktiga överväganden inkluderar frakturer i metakarpalerna eller falangerna som kan fånga flexorsenan, vilket begränsar dess rörelse. Andra överväganden inkluderar skador på flexorhöljet eller remskivsystemet, neurovaskulära skador som försämrar eller helt eliminerar neurologisk eller vaskulär tillförsel till senan eller tillhörande muskelkropp, eller, som anges i avsnittet ”röda flaggor”, infektion i senhöljet som begränsar senans rörelse.

om flera siffror påverkas utan tecken på infektion eller laceration i handen ligger orsaken sannolikt proximal, det vill säga upp armen mot nacken. Även utan en direkt skada på flexorsenorna kan skada på median-eller ulnarnerven proximala till deras innervationer av FDS-och FDP-musklerna i underarmen resultera i minskad fingerflexion (detta kan sträcka sig från perifer kompression eller skada i armen eller underarmen, patologi i brachial plexus, till cervikal stenos vid ryggraden).

röda flaggor

• en oförmåga att böja fingrarna efter ett trauma är i sig en ”röd flagga”. Flexor senskador kräver snabb behandling från en kirurg som specialiserat sig på handens störningar.
• nedsatt flexion av en siffra från svullnad föreslår infektion.
• nedsatt passiv rörelse av en siffra på grund av bevakning (det vill säga att spänna musklerna för att begränsa passiv rörelse och smärta) kan föreslå ett underarmsfackssyndrom.

behandlingsalternativ och resultat

alla senskador bör undersökas för att bestämma den specifika anatomi som har störts. Vid tidpunkten för den första utvärderingen bör eventuella öppna skador bevattnas noggrant och rengöras. Beroende på skadans omfattning kan den drabbade siffran vila i en mer utsträckt position än sina grannar. I detta fall rekommenderas en dorsal blockerande skena som håller handleden i neutral och de metakarpala falangeala lederna och PIP-lederna i partiell flexion.

alla flexor senskador ska hänvisas till en kirurg som specialiserat sig på handens störningar. Flexor senskador bör behandlas kirurgiskt snabbt (inom cirka 7 dagar efter initial skada) för att säkerställa bästa resultat och ett funktionellt resultat. Med tiden går den proximala kanten av den lacererade senan ytterligare proximalt; även vidhäftningar börjar bildas mellan senan och närliggande strukturer.

den kirurgiska behandlingen som valts för en viss skada är beroende av flera faktorer, inklusive plats (zon) av skada, tid sedan skada, tillstånd av senstubbarna och omgivande vävnader och kirurgens erfarenhetsnivå. Det är allmänt överens om att partiella lacerationer som involverar <60% av senans tvärsnittsarea bör debrideras utan primär reparation.

operativa behandlingar av fullständiga sår och de som involverar mer än 60% av senans tvärsnittsarea inkluderar primära reparations-och iscensatta rekonstruktionsförfaranden med antingen givarsen eller kiselsenimplantat.

framgångsrik flexor senreparation bygger inte bara på framgångsrik återmontering vid operationen utan framgångsrik rehabilitering. Konsekvent och tillförlitlig uppföljning kan inte betonas för mycket. Siffrans rörelseområde påbörjas nästan omedelbart med både passiv och aktiv flexion och förlängning. Detta minimerar vidhäftningar och säkerställer att patienten behåller graden av rörelse som uppnås i OR.

(användningen av regionalbedövning under operationen gör det möjligt för patienterna att med egna ögon bekräfta att senan har fästs igen. Vissa kirurger tror att detta ger patienten incitament och motivation att fortsätta genom den svåra och smärtsamma rehabiliteringsprocessen.)

nyckeln till goda resultat efter en framgångsrik operation är tidig mobilisering och konsekvent terapi. Tendonhållfasthet förbättras när reparationsplatsen är stressad, vidhäftningar minimeras och utflykten förbättras med tidigt och frekvent rörelseområde. En dorsalblockerande splint som används mellan terapisessioner skyddar siffrorna och upprätthåller reparationen i ett något förkortat läge (jämfört med full förlängning), vilket lindrar en del av stressen som placeras över återuppbyggnadsplatsen när siffran hålls i full förlängning. Med lämplig behandling och skydd av reparationsplatsen kan bra funktionellt resultat ses hos över 75% av patienterna. Vanligast förekommande komplikationer inkluderar vidhäftningsbildning, styvhet i fingerlederna och till och med senbrott (risken för brott är störst på dagarna 7-10 efter reparation).

förståelse av och överensstämmelse med Terapi och begränsningar är avgörande efter kirurgisk reparation. Därför bör barn och vuxna med begränsad mental kapacitet immobiliseras i en gjutning i en månad efter kirurgisk reparation.

riskfaktorer och förebyggande

de flesta senskador är ett resultat av oavsiktligt trauma. En historia av tidigare eller aktuell infektion i senorna, liksom nyligen kirurgiska ingrepp i senorna eller handen kan dock predisponera för senbrott genom kompromiss av integritet på grund av lokal inflammation eller på grund av suturfel. Tidigare operation kan äventyra senintegritet och senutflykt via bildning av ärrvävnad och vidhäftningar i senhöljet. Vissa metaboliska / inflammatoriska störningar kan också försvaga senans integritet och placera dem i risk för bristning (t.ex. infektion, reumatoid artrit).

Miscellany

förmågan att testa FDS-styrka och utflykt isolerat av FDP-funktionen möjliggörs av quadriga-fenomenet. En ”quadriga” är en romersk vagn som dras av fyra hästar. Detta fenomen heter eftersom de fyra FDP-senorna är anslutna i underarmen och ansågs likna utseendet på en quadrigas tyglar.

figur: Ett romerskt mynt som visar den romerska kejsaren Tiberious ridning på en quadriga (från Wikipedia)

nyckeltermer

Flexor sena, senskada, senreparation

färdigheter

hur man utför en grundlig fysisk undersökning av övre extremiteten, inklusive hur man utvärderar enskilda nerver, både sensoriska och motoriska grenar, hur man bedömer distala digitala pulser med Doppler-examen, hur man utför Allens test, Hur man skiljer mellan FDS och FDP-funktion och hur man utvärderar tvåpunktsdiskriminering.