diskussion

denna studie visar att i en homogen kohort av patienter som nyligen diagnostiserats med IPF var den genomsnittliga överlevnaden från diagnostidpunkten 30 månader och 3-års överlevnad kunde förutsägas med hög specificitet baserat på en riskstratifieringspoäng (ROSE) definierad av MRCD, 6MWD (% pred) och KPI. Vidare förutspådde en 6-månaders försämring med riskgruppens framsteg mortalitetsrisk även hos patienter med endast mild till måttlig sjukdom vid presentationen. Slutligen inträffade ae mestadels under de första 18 månaderna efter diagnos, oftare hos patienter med CE och låg DL,CO.

i denna prospektiva studie följdes patienter som nyligen diagnostiserats med IPF från diagnostidpunkten i minst 3 år. Den genomsnittliga överlevnaden efter diagnos var lägre än den som rapporterats av tidigare prospektiva rapporter , även om retrospektiva studier rapporterade ett intervall mellan 2 och 3 år . Betydelsen av att studera överlevnad prospektivt är relevant, eftersom i retrospektiva studier kan vissa patienter som dog snabbt av aggressiv sjukdom uteslutas .

även om många studier om prognostiska faktorer i IPF har publicerats, finns det en överraskande brist på prospektiva studier utförda från diagnostidpunkten. Sjukdomens omfattning och svårighetsgraden av funktionsnedsättning hos patienter med IPF vid diagnostidpunkten är varierande . I denna studie var MRCDS >3, 6mwd 72% pred och KPI > 41 De oberoende prediktorerna för 3-års överlevnad. En riskstratifieringspoäng (ROSE) baserat på dessa tre parametrar förutspådde 3-års överlevnad med en 100% specificitet, men med en känslighet på endast 39%. Detta kan förklaras av både den snabba utvecklingen av initialt mild sjukdom vid presentation hos vissa patienter och av förekomsten av AEs hos vissa andra. Därför är det också av avgörande betydelse att identifiera en snabbt framskridande sjukdom hos patienter med endast mild till måttlig försämring vid diagnos. 6-månaders förändringar av ros övervägdes, och en framsteg till high ROSE förutspådde dödlighet med en 94% känslighet och en 41% specificitet. Om de valideras tyder våra resultat på att dessa indikatorer kan upptäcka en kliniskt signifikant sjukdomsprogression.

användningen av andnöd poäng i utvärderingen av IPF är kontroversiell. Retrospektiva rapporter pekade på en betydande roll för MRCD , även om oro har tagits upp på grund av de potentiella förvirrande faktorerna vid bestämning av andnöd och dess subjektiva uppfattning . Vår studie, med longitudinell utvärdering, stöder starkt användningen av MRCD, som i själva verket var den viktigaste enskilda prediktorn för överlevnad. Vi visade också för första gången att en 6-månaders ökning av poängen från 0-3 till 4-5 förutspådde en dålig prognos, vilket tyder på att MRCD är ett känsligt verktyg för att upptäcka IPF-progression. Även om denna poäng är en objektiv utvärdering baserad på exakta frågor, förblir patientens uppfattning om andnöd subjektiv, vilket innebär att samtidig användning av andra validerade verktyg rekommenderas.

användningen av 6MWT har validerats i IPF och det korrelerade starkt med maximalt syreupptagningsresultat . Vår studie ger ytterligare stöd till användningen av detta enkla test i IPF, eftersom 6MWD vid diagnostidpunkten var en signifikant prediktor för överlevnad (avstängningspunkter vid 350 m eller 72% pred) och lade till oberoende prognostisk information till den multivariata analysen. En annan ny upptäckt av denna studie är att 6MWD (%pred) baserat på referensekvationerna för Enright och Sherrill var en mer tillförlitlig prediktor för överlevnad och sjukdomsprogression än 6MWD (m). Denna observation stöder utvecklingen av nya referensekvationer på ett större antal normala ämnen. Som en begränsande faktor är flera patienter med IPF äldre, har rörlighetsproblem och kanske inte utför en exakt 6MWT. Detta understryker vidare vikten av att använda en panel med olika prognostiska faktorer i IPF.

HRCT utgör en integrerad del av utvärderingen av patienter med IIP . Vikten av korrekt bedömning av HRCT-bilder har framhävts av en ny studie som rapporterar ett relevant citat av feldiagnos . När biopsi inte var tillgänglig förlitade vi oss på en panel med tre erfarna radiologer för att upprätta en säker diagnos av IPF. Fibros-poängen som vi använde ger en övergripande uppskattning av sjukdomsgraden , vilket signifikant korrelerade med KPI. Intressant var KPI en mer signifikant prognostisk faktor (cut-off punkt 41) än HRCT-sjukdomsgraden. Genom att ta hänsyn till den förvirrande faktorn för CE, KPI ger en uppskattning av sjukdomsgraden och lägger till oberoende prognostisk kraft till den multivariata modellen. En låg DL, CO, som är en del av KPI, kan också återspegla närvaron av associerad lunghypertension, vilket är mycket vanligt i IPF och har en negativ inverkan på överlevnaden . Närvaron och svårighetsgraden av lunghypertension i IPF kan dock på ett tillförlitligt sätt bedömas endast med höger hjärtkateterisering , vilket inte ingick i denna studie.

användningen av FVC som en prediktor för överlevnad i IPF är också kontroversiell. Efter initiala stödjande rapporter baserade på retrospektiva data dämpades entusiasmen av data som samlats in från kliniska prövningar, vilket visade signifikant dödlighet hos patienter med stabil FVC . I vår kohort förutspådde både baslinje FVC vid tidpunkten för diagnosen (avstängningspunkt 70%) och 6-månaders FVC-försämring överlevnad. Medan vi endast ansåg nydiagnostiserade fall registrerades patienter i kliniska prövningar vid olika tidpunkter i IPFS naturhistoria, och detta kan förklara skillnaden. Patienter med avancerad sjukdom kanske inte kan utföra en exakt DL,CO, och därför kan FVC och även PA–a,O2 (cut-off punkt 35 mmHg) fortfarande ha en prognostisk Roll.

ett relevant antal IPF-patienter har CE . Studier från Cottin och medarbetare och Sergiacomi et al. identifierad kombinerad lungfibros och emfysem (CPFE) som en relevant klinisk enhet, eftersom genomsnittlig överlevnad är kortare än i andra former av IIP, är förekomsten av lunghypertension högre och PFT är potentiellt förvirrande. Även om CE inte var en oberoende prognostisk faktor visade vår studie att patienter med CE på lång sikt har en sämre prognos än de utan CE. Detta resultat passar både med den tidigare observationen att CE väsentligt bidrar till funktionsnedsättning hos patienter med IPF och med den retrospektiva studien av Mejia et al. .

BAL-TCC vid tidpunkten för diagnosen ökade signifikant hos icke-survivorer jämfört med överlevande. Förmodligen på grund av den begränsade mängden tillgängliga Bal-TCC-data var detta inte en oberoende prediktor för överlevnad. Medan rutinmässig prestanda av BAL i upparbetningen av IPF nu ifrågasätts , bör denna och andra rapporter uppmuntra större studier med systematisk bronkoskopi för att utforska hypotesen att BAL cellularitet bär ett prognostiskt värde. Detta är mest relevant, eftersom BAL-TCC inte korrelerade med någon annan parameter som övervägs eller rökning historia, och kan därför fånga ett annat fenomen av sjukdomen, såsom aktiv inflammation.

den höga dödligheten och den svåra förutsägelsen av AEs innebär att ett helt tillförlitligt system för överlevnadsprognos är nästan omöjligt att få vid baslinjen. 3-års incidensen av AE var 18,6%. Även om det relativt begränsade antalet patienter utesluter någon definitiv slutsats, är detta den första prospektiva studien för att undersöka förekomsten av AE, som var högst under de första 18 månaderna efter diagnosen och hade en hög dödlighet (69% inom 3 månader från ae-förekomsten). Medan AEs är svåra att förutsäga med samma parametrar som används för att förutsäga överlevnad, är det viktigt att notera att AEs inte förekommer hos patienter med mild sjukdom vid presentationen, klassificerad som lågriskgruppen. I en stor retrospektiv studie var förekomsten av AE analog . Riskfaktorer för AE var en låg DL, CO (cut-off punkt 47%) och närvaron av CE, som kanske inte är helt oberoende av varandra, eftersom patienter med CPFE i allmänhet har en mycket låg DL,CO . Riskfaktorer bekräftades väsentligt i den retrospektiva kohorten. Denna observation är spännande, eftersom den kan identifiera en viss fenotyp av patienter. Vi visade tidigare ett högre uttryck av metalloproteinaser i lungorna hos CPFE-patienter jämfört med de utan CE, vilket antydde att detta kunde bestämma en mer aggressiv aktivering av fibroblaster, ombyggnad och vävnadsförstöring och följaktligen en mer utfälld kurs . Huruvida detta fenomen återspeglas av det allvarligt försämrade gasutbytet som vanligtvis observeras i CPFE, och om detta är inblandat i förekomsten av AE, måste belysas ytterligare.

analysen av denna retrospektiva kohort bekräftade att ROSE förutspådde 3-års överlevnad med hög specificitet (91%) och till och med förbättrad känslighet (67%). Förekomsten och prediktorerna för AE var också liknande.

denna studie har vissa begränsningar. För det första var den oberoende bekräftelsekohorten retrospektiv, vilket kan begränsa resultatens tillförlitlighet. Trots vissa demografiska skillnader bekräftades dock de viktigaste resultaten. För det andra var bedömningen av lunghypertension, en viktig determinant för överlevnad, inte tillgänglig. För det tredje saknar de diagnostiska kriterierna för AE fortfarande specificitet, vilket också är vanligt för andra studier. Slutligen var antalet inkluderade ämnen relativt litet, även om befolkningen var homogen och noggrant utvald.

Sammanfattningsvis är de tre huvudfaktorerna som bestämmer hög risk för dödlighet vid nydiagnostiserad IPF avancerad sjukdom vid presentation, snabb progression och förekomst av AE. AEs är vanligare under de första 18 månaderna efter diagnos och hos patienter med CE. På grund av deras multifaktoriella natur kan MRCD, 6MWD och KPI fånga kliniskt viktiga domäner av IPF, inklusive ventilations-och gasutbytesbrist, ökad dödrumsventilation, perifer muskeldysfunktion och associerad lunghypertension. Följaktligen kan multifaktoriell ros användas för att riskstratifiera patienter vid diagnostidpunkten och upptäcka snabb sjukdomsprogression, vilket ger vägledning för hanteringen av detta livshotande tillstånd. Prospektiva studier på större populationer av nydiagnostiserade patienter är nödvändiga för att bekräfta eller motbevisa dessa resultat och kan potentiellt definiera ett omfattande, flerdimensionellt prognostiskt index.