varningar

om något av de villkor/riskfaktorer som nämns nedan finns, bör EVRAS lämplighet diskuteras med kvinnan.

vid försämring eller första uppträdande av något av Villkoren eller riskfaktorerna, ska kvinnan rådas att kontakta sin läkare för att avgöra om användningen av EVRA ska avbrytas.

det finns inga kliniska bevis som tyder på att en depotplåster i någon aspekt är säkrare än kombinerade orala preventivmedel.

EVRA är inte indicerat under graviditet (se avsnitt 4.6).

Risk för venös tromboembolism (VTE)

användningen av något kombinerat hormonellt preventivmedel (CHC) ökar risken för venös tromboembolism (VTE) jämfört med ingen användning. Produkter som innehåller levonorgestrel, norgestimate eller noretisteron är förknippade med den lägsta risken för VTE. Andra produkter som EVRA kan ha upp till två gånger denna risknivå. Beslutet att använda någon annan produkt än en med den lägsta VTE-risken bör fattas först efter en diskussion med kvinnan för att säkerställa att hon förstår risken för VTE med EVRA, hur hennes nuvarande riskfaktorer påverkar denna risk och att hennes VTE-risk är högst under det första användningsåret någonsin. Det finns också vissa bevis för att risken ökar när en CHC startas igen efter en paus i användning av 4 veckor eller mer.

hos kvinnor som inte använder CHC och inte är gravida kommer cirka 2 av 10 000 att utveckla en VTE under ett år. Men hos en enskild kvinna kan risken vara mycket högre, beroende på hennes underliggande riskfaktorer (se nedan).

det uppskattas att av 10 000 kvinnor som använder en låg dos CHC som innehåller levonorgestrel, kommer cirka 61 att utveckla en VTE på ett år. Studier har föreslagit att förekomsten av VTE hos kvinnor som använde EVRA är upp till 2 gånger högre än hos användare av CHC som innehåller levonorgestrel. Detta motsvarar mellan cirka 6 och 12 VTE på ett år av 10 000 kvinnor som använder EVRA.

i båda fallen är antalet VTE per år färre än det antal som förväntas hos kvinnor under graviditeten eller i postpartumperioden.

VTE kan vara dödligt i 1-2% av fallen.

antal VTE-händelser per 10 000 kvinnor på ett år

extremt sällan har trombos rapporterats förekomma hos CHC-användare i andra blodkärl, t.ex. lever -, mesenteriska, njur-eller retinala vener och artärer.

riskfaktorer för VTE

risken för venösa tromboemboliska komplikationer hos CHC-användare kan öka väsentligt hos en kvinna med ytterligare riskfaktorer, särskilt om det finns flera riskfaktorer (se tabell).

EVRA är kontraindicerat om en kvinna har flera riskfaktorer som sätter henne i hög risk för venös trombos (se Avsnitt 4.3). Om en kvinna har mer än en riskfaktor är det möjligt att riskökningen är större än summan av de enskilda faktorerna – i detta fall bör hennes totala risk för VTE övervägas. Om balansen mellan fördelar och risker anses vara negativ ska CHC inte föreskrivas (se Avsnitt 4.3).

det finns ingen överenskommelse om den möjliga rollen av åderbråck och ytlig tromboflebit vid uppkomsten eller progressionen av venös trombos.

den ökade risken för tromboembolism under graviditet, och särskilt 6-veckorsperioden för puerperiet, måste övervägas (för information om ”graviditet och amning” se avsnitt 4.6).

symtom på VTE (djup ventrombos och lungemboli)

vid symtom bör kvinnor rådas att söka akut läkarvård och informera sjukvårdspersonalen om att hon tar CHC.symtom på djup ventrombos (DVT) kan inkludera:

– ensidig svullnad i benet och/eller foten eller längs en ven i benet;

– smärta eller ömhet i benet som bara kan kännas när man står eller går;

– ökad värme i det drabbade benet; röd eller missfärgad hud på benet.

symtom på lungemboli (PE) kan inkludera:

– plötslig oförklarlig andnöd eller snabb andning;

– plötslig hosta som kan associeras med hemoptys;

– skarp bröstsmärta;

– svår yrsel eller yrsel;

– snabb eller oregelbunden hjärtslag.

vissa av dessa symtom (t.ex.” andnöd”,” hosta”) är ospecifika och kan misstolkas som vanligare eller mindre allvarliga händelser (t. ex. luftvägsinfektioner).

andra tecken på vaskulär ocklusion kan inkludera: plötslig smärta, svullnad och lätt blå missfärgning av en extremitet.

om ocklusion inträffar i ögat kan symtomen sträcka sig från smärtfri suddning av syn som kan utvecklas till synförlust. Ibland kan synförlust inträffa nästan omedelbart.

Risk för arteriell tromboembolism (ATE)

epidemiologiska studier har associerat användningen av CHCs med en ökad risk för arteriell tromboembolism (hjärtinfarkt) eller för cerebrovaskulär olycka (t.ex. transitorisk ischemisk attack, stroke). Arteriella tromboemboliska händelser kan vara dödliga.

riskfaktorer för ATE

risken för arteriella tromboemboliska komplikationer eller cerebrovaskulär olycka hos CHC-användare ökar hos kvinnor med riskfaktorer (se tabell). EVRA är kontraindicerat om en kvinna har en allvarlig eller flera riskfaktorer för ATE som sätter henne i hög risk för arteriell trombos (se Avsnitt 4.3). Om en kvinna har mer än en riskfaktor är det möjligt att riskökningen är större än summan av de enskilda faktorerna – i detta fall bör hennes totala risk övervägas. Om balansen mellan fördelar och risker anses vara negativ ska CHC inte föreskrivas (se Avsnitt 4.3).

symtom på ATE

vid symtom bör kvinnor rådas att söka akut läkarvård och informera sjukvårdspersonalen om att hon tar en CHC.

symtom på cerebrovaskulär olycka kan inkludera:

– plötslig domningar eller svaghet i ansiktet, armen eller benet, särskilt på ena sidan av kroppen;

– plötsliga problem med att gå, yrsel, förlust av balans eller koordination;

– plötslig förvirring, problem med att tala eller förstå;

– plötsliga problem att se i ett eller båda ögonen;

– plötslig, svår eller långvarig huvudvärk utan känd orsak;

– förlust av medvetande eller svimning med eller utan anfall.

tillfälliga symtom tyder på att händelsen är en transitorisk ischemisk attack (TIA).

symtom på hjärtinfarkt (MI) kan inkludera:

– smärta, obehag, tryck, tyngd, känsla av klämning eller fullhet i bröstet, armen eller under bröstbenet;

– obehag som strålar ut mot rygg, käke, hals, arm, Mage;

– känsla av att vara full, ha matsmältningsbesvär eller kvävning;

– svettning, illamående, kräkningar eller yrsel;

– extrem svaghet, ångest eller andfåddhet;

– snabba eller oregelbundna hjärtslag.

kvinnor som använder kombinerade preventivmedel bör rekommenderas att kontakta sin läkare vid eventuella symtom på trombos. Vid misstänkt eller bekräftad trombos ska hormonellt preventivmedel avbrytas. Adekvat preventivmedel bör initieras på grund av teratogeniciteten av antikoagulantbehandling (kumariner).

tumörer

en ökad risk för livmoderhalscancer hos långtidsanvändare av COC har rapporterats i vissa epidemiologiska studier, men det finns fortfarande kontroverser om i vilken utsträckning detta resultat kan hänföras till de förvirrande effekterna av sexuellt beteende och andra faktorer som humant papillomvirus (HPV).

en metaanalys av 54 Epidemiologiska studier rapporterade att det finns en något ökad risk (RR = 1, 24) för att få bröstcancer diagnostiserad hos kvinnor som för närvarande använder Coc. Överskottsrisken försvinner gradvis under 10 år efter avslutad användning av COC. Eftersom bröstcancer är sällsynt hos kvinnor under 40 år är det överskjutande antalet bröstcancerdiagnoser hos nuvarande och senaste COC-användare liten i förhållande till den totala risken för bröstcancer. De bröstcancer som diagnostiserats hos någonsin användare tenderar att vara mindre avancerade kliniskt än de cancerformer som diagnostiserats hos aldrig användare. Det observerade mönstret av ökad risk kan bero på en tidigare diagnos av bröstcancer hos COC-användare, de biologiska effekterna av COC eller en kombination av båda.

i sällsynta fall har godartade levertumörer och ännu mer sällan maligna levertumörer rapporterats hos användare av kombinerade p-piller. I enstaka fall har dessa tumörer lett till livshotande intraabdominella blödningar. Därför bör en levertumör övervägas vid differentialdiagnosen när svår smärta i övre buken, leverförstoring eller tecken på intraabdominell blödning uppträder hos kvinnor som använder EVRA.

alat-förhöjningar

under kliniska prövningar med patienter som behandlats för hepatit C-virusinfektioner (HCV) med läkemedel som innehåller ombitasvir/paritaprevir/ritonavir och dasabuvir med eller utan ribavirin, uppträdde transaminashöjningar (alat) högre än 5 gånger den övre normalgränsen (ULN) signifikant vanligare hos kvinnor som använde etinylestradiolinnehållande läkemedel såsom kombinerade hormonella preventivmedel (CHCs) (se Avsnitt 4.3 och 4.5).

psykiska störningar

nedstämdhet och depression är välkända biverkningar av hormonella preventivmedel (se Avsnitt 4.8). Depression kan vara allvarlig och är en välkänd riskfaktor för självmordsbeteende och självmord. Kvinnor bör rådas att kontakta sin läkare vid humörförändringar och depressiva symtom, inklusive kort efter att behandlingen påbörjats.

övriga villkor

– preventiv effekt kan minskas hos kvinnor som väger lika med eller större än 90 kg (se avsnitt 4.2 och 5.1).

– kvinnor med hypertriglyceridemi, eller en familjehistoria av detta, kan ha en ökad risk för pankreatit vid användning av kombinerade hormonella preventivmedel.

– även om små blodtrycksökningar har rapporterats hos många kvinnor som använder hormonella preventivmedel, är kliniskt relevanta ökningar sällsynta. Ett definitivt samband mellan hormonell preventivmedel och klinisk hypertoni har inte fastställts. Om, under användning av kombinerade hormonella preventivmedel vid befintlig hypertoni, ständigt förhöjda blodtrycksvärden eller en signifikant ökning av blodtrycket inte svarar tillräckligt på antihypertensiv behandling, måste det kombinerade hormonella preventivmedlet dras tillbaka. Kombinerat hormonellt preventivmedel kan återupptas om normotensiva värden kan uppnås med antihypertensiv behandling.

– följande tillstånd har rapporterats inträffa eller försämras med både graviditet och COC-användning, men bevisen på ett samband med COC-användning är ofullständiga: Gulsot och / eller klåda relaterat till kolestas; gallblåsersjukdom inklusive kolecystit och kolelithiasis; porfyri; systemisk lupus erythematosus; hemolytiskt ureamiskt syndrom; Sydenhams chorea; herpes gestationis; otoskleros-relaterad hörselnedsättning.

– akuta eller kroniska störningar i leverfunktionen kan kräva avbrytande av kombinerade hormonella preventivmedel tills markörer för leverfunktionen återgår till normala. Återfall av kolestatisk relaterad klåda, som inträffade under en tidigare graviditet eller tidigare användning av könssteroider, kräver att kombinerade hormonella preventivmedel avbryts.

– även om kombinerade hormonella preventivmedel kan ha en effekt på perifer insulinresistens och glukostolerans, finns det inga bevis för ett behov av att ändra den terapeutiska regimen vid diabetes vid användning av kombinerade hormonella preventivmedel. Diabetiska kvinnor bör dock observeras noggrant, särskilt i det tidiga skedet av EVRA-användning.

– försämring av endogen depression, epilepsi, Crohns sjukdom och ulcerös kolit har rapporterats vid användning av COC.

– Chloasma kan ibland förekomma vid användning av hormonellt preventivmedel, särskilt hos användare med en historia av chloasma gravidarum. Användare med tendens till kloasma bör undvika exponering för sol eller ultraviolett strålning när de använder EVRA. Chloasma är ofta inte helt reversibel.

läkarundersökning/konsultation

före initiering eller återinsättning av EVRA ska en fullständig sjukdomshistoria (inklusive familjehistoria) tas och graviditet ska uteslutas. Blodtrycket bör mätas och en fysisk undersökning bör utföras med vägledning av kontraindikationerna (se Avsnitt 4.3) och varningar (se Avsnitt 4.4). Det är viktigt att uppmärksamma en kvinna på informationen om venös och arteriell trombos, inklusive risken för EVRA jämfört med andra CHCs, symtomen på VTE och ATE, de kända riskfaktorerna och vad man ska göra vid misstänkt trombos.

kvinnan bör också instrueras att noggrant läsa användarbladet och följa de råd som ges. Undersökningarnas frekvens och karaktär bör baseras på fastställda riktlinjer för praxis och anpassas till den enskilda kvinnan.

kvinnor bör informeras om att hormonella preventivmedel inte skyddar mot HIV-infektioner (AIDS) och andra sexuellt överförbara sjukdomar.

blödningsstörningar

med alla kombinerade hormonella preventivmedel kan oregelbunden blodförlust (spotting eller genombrottsblödning) inträffa, särskilt under de första månaderna av användningen. Av denna anledning kommer en medicinsk åsikt om oregelbunden blodförlust endast att vara användbar efter en anpassningsperiod på cirka tre cykler. Om genombrottsblödning kvarstår eller genombrottsblödning inträffar efter tidigare regelbundna cykler, medan EVRA har använts enligt rekommenderad behandling, bör en annan orsak än EVRA övervägas. Icke-hormonella orsaker bör övervägas och vid behov lämpliga diagnostiska åtgärder vidtas för att utesluta organisk sjukdom eller graviditet. Detta kan inkludera curettage. Hos vissa kvinnor kan abstinensblödning inte inträffa under denna depotplåsterfria period. Om EVRA har tagits enligt anvisningarna i avsnitt 4.2 är det osannolikt att kvinnan är gravid. Om EVRA inte har tagits enligt dessa anvisningar före den första missade abstinensblödningen eller om två abstinensblödningar missas, måste graviditet uteslutas innan EVRA-användningen fortsätter.

Vissa användare kan uppleva amenorrhoea eller oligomenorrhoea efter att ha avbrutit hormonellt preventivmedel, särskilt när ett sådant tillstånd förekom.

1 mittpunkt i intervallet 5-7 per 10 000 WY, baserat på en relativ risk för Chc som innehåller levonorgestrel jämfört med icke-användning av cirka 2,3 till 3,6