är du säker på att din patient har Epstein-Barr virusinfektion? Vilka är de typiska resultaten för denna sjukdom?

infektiös mononukleos (IM) består vanligtvis av en klassisk triad av feber, ont i halsen / faryngit och lymfadenopati (ofta bilateral cervikal). Andra vanliga tecken och symtom inkluderar trötthet, hepatosplenomegali, gulsot, utslag, huvudvärk och sjukdom. Monospot-analysen (heterofil) ger vanligtvis positiva resultat, särskilt hos ungdomar och unga vuxna.

immunkompromitterade barn

förutom de komplikationer som kan uppstå hos normala barn (se nedan) finns det patienter med antingen kända eller misstänkta immunbrister som upplever en allvarligare sjukdomsform, vanligtvis efter primär infektion med Epstein-Barr-virus (EBV). De stora kända immunbristerna som erkänns hos patienter som fortsätter att manifestera dessa allvarligare former av EBV-infektion inkluderar transplantationsmottagare, patienter med HIV-infektion (även om de med modern antiretroviral kombinationsbehandling nu lyckligtvis är ganska sällsynta) och patienter med kända genetiska störningar (t.ex. X-kopplad lymfoproliferativ sjukdom eller perfor-brist).den involverade patofysiologin är vanligtvis relaterad till antingen en oförmåga att begränsa den primära EBV-infektionen, ett överexuberant immunologiskt svar på viruset eller defekt apoptos. Manifestationer av EBV-infektion hos dessa patienter inkluderar dödlig IM, lymfom, pneumonit, hemofagocytiskt syndrom och benmarowinsufficiens.

vilken annan sjukdom / tillstånd delar några av dessa symtom?

EBV orsakar nästan alla fall av heterofil antikroppspositiv IM och ungefär hälften av alla fall av heterofil antikroppnegativ IM. Andra orsaker till heterofil antikroppsnegativa mononukleos syndrom inkluderar cytomegalovirus, toxoplasmos , HIV (i närvaro av riskfaktorer), hepatit A och B, adenovirus, humana herpesvirus 6, 7 och 8 och rubella.

vad orsakade denna sjukdom att utvecklas vid denna tidpunkt?

mononukleos utvecklas vanligtvis hos ungdomar och unga vuxna som har undgått primär EBV-infektion när de är yngre. Således ses det främst hos individer som tillhör högre socioekonomiska grupper i utvecklade länder.

vilka laboratorieundersökningar ska du begära för att bekräfta diagnosen? Hur ska du tolka resultaten?

det fullständiga blodantalet visar ofta större än 10% atypiska lymfocyter hos äldre ungdomar och vuxna. Heterofil antikroppstestet (monospot) är det vanligaste testet som används för att diagnostisera IM. I rätt klinisk miljö är det mycket specifikt (90% -98% i de flesta studier) och ganska känsligt (cirka 90%). Det är mindre känsligt hos yngre barn.

i tveksamma fall kan specifika EBV-serologiska tester utföras; primär EBV-infektion diagnostiseras vanligtvis med antingen en positiv IgM-viral kapsidantikroppstiter ensam eller en positiv IGG-viral kapsidantikroppstiter i närvaro av ett negativt resultat vid konvalescent antikroppstestning (Epstein-Barr kärnantigen ). Polymeraskedjereaktion (PCR) testning av blod är inte indicerat för det vanliga fallet av mononukleos hos en annars frisk värd.

skulle avbildningsstudier vara till hjälp? Om så är fallet, vilka?

inga avbildningsstudier är användbara.

om du kan bekräfta att patienten har Epstein-Barr-infektion, vilken behandling ska initieras?

IM är en självbegränsad sjukdom, och därför är behandlingen vanligtvis stödjande. Sängstöd, acetaminophen och saltlösningsgarglar ordineras vanligtvis akut för trötthet, feber och ont i halsen. I svåra fall kan en opioid krävas. Upp till 20% -30% av ungdomar och unga vuxna som söker vård för IM är föreskrivna steroider, även om en nyligen genomförd Cochrane-granskning drog slutsatsen att det inte fanns tillräckliga bevis för att rekommendera deras användning. Steroider kan dock vara användbara för behandling av allvarliga komplikationer av IM såsom luftvägsobstruktion eller trombocytopenisk purpura.

antiherpes virala medel, som endast har begränsad aktivitet mot EBV (acyklovir, valacyklovir, gancyklovir och valganciklovir) har inte visat sig vara av klinisk nytta i de flesta fall av IM; i fall av allvarliga komplikationer (t. ex., encefalit hos en annars normal värd) eller i en immunkomprometterad värd används dessa läkemedel ofta baserat på anekdotiska data.

vilka är de negativa effekterna i samband med varje behandlingsalternativ?

det finns rapporter om neurologiska komplikationer och sekundära bakterieinfektioner efter användning av steroider för att behandla IM i den annars normala värden. Gancyklovir och valganciklovir kan vara nefrotoxiska.

om antibiotika (vanligtvis amoxacillin) används för att behandla faryngit, vanligtvis för att det misstas för streptokockfaryngit i Grupp A, kommer ett utslag (vanligtvis makulopapulärt) att utvecklas hos upp till 50% av patienterna.

vilka är de möjliga resultaten av Epstein-Barr-virusinfektion?

prognosen för IM är vanligtvis utmärkt. Neurologiska komplikationer (t. ex., asceptisk meningit, encefalit, Guillain-Barre syndrom, optisk neurit, kranialnervpalsier, tvärgående myelit eller akut cerebellär ataxi) kan förekomma hos 1% -5% av patienterna, antingen isolerat eller som en del av det kliniska syndromet hos IM. Hematologiska komplikationer, som vanligtvis är milda, kan förekomma hos upp till 25% av patienterna och inkluderar oftast trombocytopenisk purpura eller hemolytisk anemi.

myokardit, genitala sår och andra komplikationer har rapporterats. Luftvägskompromiss från massiv lymfadenopati är sällsynt. Död efter IM är extremt sällsynt. Från 1932-1970 var endast 20 väldokumenterade dödsfall hänförliga till IM, och deras orsaker, i minskande frekvensordning, var neurologiska, sekundära infektioner, miltbrott, leversvikt och myokardit.

Vad orsakar denna sjukdom och hur ofta är det?

epidemiologin för primär EBV-infektion måste särskiljas från IM, dess vanligaste symtomatiska manifestation. I utvecklingsländer och i lägre socioekonomiska grupper av industriländer kontraherar upp till 90% av barnen EBV-infektion vid 8 års ålder. I högre socioekonomiska grupper är däremot 30% -75% av ungdomarna EBV-seronegativa.

små barn som förvärvar primär EBV-infektion gör det vanligtvis asymptomatiskt eller med endast milda, ospecifika symtom. Däremot kontraherar 1% -5% av mottagliga Ungdomar och vuxna EBV-infektion årligen och ungefär hälften manifesterar symtomatisk IM. Den årliga förekomsten av IM i USA är cirka 500/100 000 individer; de drabbade toppåldrarna är 15-24 år.

EBV kastas i orofaryngeala sekretioner under akut infektion och intermittent därefter; dessa sekret är den viktigaste källan till smittsamt virus. Infektion överförs vanligtvis genom nära personlig kontakt, till exempel föräldrar som kysser sina barn eller småbarn som delar leksaker. EBV kan också kontrakteras sexuellt. Infektion är endast blygsamt överförbar och sekundära attackhastigheter är låga. Sällan har överföring av EBV genom blodtransfusion dokumenterats.

hur orsakar dessa patogener/gener / exponeringar sjukdomen?

man tror att det mer robusta immunsystemet hos ungdomar eller unga vuxna är nödvändigt för att primär EBV-infektion ska manifesteras som akut IM.

vilka komplikationer kan du förvänta dig av sjukdomen eller behandlingen av sjukdomen?

mjältruptur: måttlig utvidgning av mjälten förekommer hos cirka 20% av patienterna med IM mellan den andra och tredje veckan av sjukdom och är vanligtvis asymptomatisk. När splenomegali upptäcks bör upprepad undersökning av mjälten undvikas på grund av den sällsynta möjligheten att fälla ut mjältbrott, vilket kan leda till blödning, chock eller död. Spontan, atraumatisk miltbrott förekommer i högst 1/500-1/1600 fall av IM. De flesta fall av mjältbrott inträffar inom 3 veckor efter diagnosen IM, även om det kan inträffa så länge som 7 veckor efter.

leversjukdom: måttligt förhöjda nivåer av levertransaminaser finns hos mer än 65% av patienterna med IM, hepatomegali är närvarande hos 10% -35% och hyperbilirubinemi hos upp till 25%, Men gulsot utvecklas hos mindre än 5% av patienterna och är vanligtvis mild; direkt hyperbilirubinemi är typiskt. Hepatit kan vara associerad med anorexi, illamående och kräkningar.

utslag: Förekomsten av dermatit i IM varierar från 3% -19%, och utslaget ligger vanligtvis på bagage och armar; sällan förekommer palmardermatit. Utsläppen uppträder under de första dagarna av sjukdomen, varar 1-6 dagar och kan vara erytematös, makulär, papulär eller morbilliform; ibland urtikaria eller scarlatiniform; och sällan petechial, vesikulär, navelsträng eller hemorragisk. Ett utslag kommer också att utvecklas hos ungefär hälften av patienterna som får vissa antibiotika (se ovan).

Lung manifestationer: Paroxysmal hosta och radiografiska fynd av ojämn alveolär och interstitiell lunginflammation utvecklas hos en liten andel patienter. Pleural effusion (och ascites) kan också förekomma.

hematologiska manifestationer: under den första veckan av sjukdom kan leukopeni eller leukocytos vara så framträdande att leukemi misstänks. Sällsynta hematologiska komplikationer inkluderar aplastisk anemi, agranulocytos, agammaglobulinemi, hemolytiskt uremiskt syndrom och spridd intravaskulär koagulering.

Diverse manifestationer: ensidig eller bilateral orkit kan ses. Njurkomplikationer inkluderar interstitiell nefrit, akut njursvikt och glomerulonefrit. Elektrokardiografiska abnormiteter, liksom perikardit och myokardit, har rapporterats. Endokrinopatier inkluderar thyroidit och polyglandulärt syndrom. Artrit, pankreatit, proktit, okulär involvering, genitala sår, nekrotiserande epiglottit, kolecystit, extrahepatisk gallvägsobstruktion och hydrops i gallblåsan har också rapporterats.

finns ytterligare laboratoriestudier tillgängliga; även några som inte är allmänt tillgängliga?

replikering av EBV kan detekteras av virusets förmåga att odödliggöra odlade lymfocyter från en EBV-seronegativ individ. Dessa EBV-naiva celler (vanligtvis navelsträngsblodlymfocyter) utsätts för saliv, perifert blod eller lymfkörtlar från en infekterad individ, och om de blir odödliga, genomgår lymfoblastoid transformation, som görs av ljusmikroskopi. Denna immortaliseringsanalys är tidskrävande (6-8 veckor) och kräver specialiserade vävnadsodlingsanläggningar.

virala antigener som representerar den latenta livscykeln för EBV (t. ex., EBNA) finns i infekterad vävnad. Dessa antigener detekteras vanligtvis mikroskopiskt genom immunofluorescens eller immunoperoxidasfärgning, eller genom Western blot eller immunoblottning av proteiner.

den mest specifika metoden för att demonstrera EBV i patologiskt material är nukleinsyrahybridisering. Två tekniker används för närvarande: (1) in situ hybridisering, som identifierar cellerna som innehåller EBV-nukleinsyra och (2) PCR, som förstärker ett segment av DNA. PCR är i allmänhet känsligare än immortaliseringsanalyser.

i många fall av akut infektion kan EBV-DNA detekteras i blod genom PCR. EBV-DNA-belastningar i blodet korrelerar med sjukdomens svårighetsgrad; medianmängder av EBV-DNA i blodet under akut IM är 103-104 genomkopior/mL. In situ hybridisering är en specifik och känslig teknik för att detektera EBV-infekterade celler i patologiska prover; ofta kan antalet och typen av infekterade celler också bestämmas.

Hur kan Epstein-Barr-virusinfektion förebyggas?

det finns inget tillgängligt vaccin eller läkemedel som på ett tillförlitligt sätt kan förhindra infektion med EBV. I vissa sällsynta situationer kan det vara önskvärt att förhindra EBV-infektion hos en komprometterad värd, i vilket fall månatliga infusioner av intravenöst immunoglobulin kan övervägas.

eftersom viruset är allestädes närvarande finns det inga beteendemässiga medel som kan användas för att förhindra infektion.