ependymom representerar en relativt bred grupp glialtumörer som oftast härrör från fodret i hjärnans ventrikel eller ryggmärgs centrala kanal. De står för ~5% av alla neuroepiteliala neoplasmer, ~10% av alla pediatriska hjärntumörer och upp till 33% av hjärntumörer som förekommer hos de yngre än 3 år.

Ependymomas kan förekomma var som helst inom neuraxis, men fördelningen är inte ens, med den bakre Fossen som är vanligast, följt av supratentorium och slutligen ryggmärgen. Denna fördelning korrelerar med molekylärt distinkta tumörer som i sin tur har olika epidemiologi och prognos 11,13:

• posterior fossa: 60%
  • molekylära undergrupper: Posterior Fossa A och Posterior Fossa B
• supratentorial ependymom: 30%
  • molekylära undergrupper: RELA fusion och YAP1 fusion
• ryggmärg/Kanal: 10%
  • ryggmärgsependymom: diskuteras separat
  • myxopapillary ependymoma: diskuteras separat

resten av denna artikel handlar om intrakraniella ependymom.

epidemiologi

Även om det inte finns någon övergripande erkänd könsberoende när alla ependymom behandlas som en grupp 3, har varje undergrupp olika kön och åldersberoende 13.

återigen, om de behandlas som en grupp, kan ependymom förekomma i alla åldrar, tenderar de bakre fossa-tumörerna att förekomma oftare i den pediatriska åldersgruppen (medelålder vid diagnos är 6 år), med en mindre andra topp för supratentoriella tumörer runt 3: e decenniet 7.

Molekylär undergrupp epidemiologi

varje molekylär undergrupp har olika epidemiologisk profil 13:

klinisk presentation

klinisk presentation kan variera beroende på plats. Initial presentation med tecken och symtom på förhöjt intrakraniellt tryck är vanligt, särskilt med tumörer i fjärde ventrikeln. Andra bakre fossa-symtom inklusive ataxi påträffas också 7. Supratentoriella ependymom kan också uppvisa anfall eller fokala neurologiska underskott 2,5.

i det sällsynta scenariot av blödning kommer presentationen att vara hyperakut.

föreningar

• neurofibromatosis typ 2 (NF2)

patologi

ependymomas är glialtumörer med ependymal differentiering som tenderar att uppstå inom eller anliggande det ventrikulära systemet i hjärnan eller centrala kanalen i ryggmärgen 7,11. Även om ependymom i många år tros vara tumörer som härrör från dedifferentierade ependymocyter, verkar det nu ganska säkert att de faktiskt härrör från radiella gliala stamceller 9-11.

makroskopiskt utseende

makroskopiskt tenderar ependymom att vara väldefinierade lobulerade grå eller brunfärgade mjuka och frondliknande tumörer som är måttligt cellulära. De kan ha fokusområden för förkalkning.

mikroskopiskt utseende

mikroskopiskt kännetecknas dessa tumörer av väl differentierade celler. Karakteristiska särdrag inkluderar ependymala rosetter, som är ovanliga men patognomoniska och perivaskulära pseudorosetter som är mycket vanligare och ses i de flesta av ependymomas 8,11.

dystrofisk förkalkning, blödning, myxoiddegenerering och till och med sällan metaplasi (ben eller brosk) uppträder ibland 11.

immunohistokemi

ett antal immunohistokemiska markörer är användbara, inklusive 11,12:

• glial fibrillärt syraprotein (GFAP)
  • nästan alltid positivt i cytoplasmatisk process runt perivaskulära pseudorosetter
  • variabel annorstädes
• epitelmembranantigen (EMA)
  • positivt i luminalytan av ependymala rosetter
  • positiv punkt eller ringliknande perinukleär intracytoplasmisk struktur (intracytoplasmatisk microrosette)
• S100: positiv
• vimentin: positiv
• olig2: negativ

klassificering

ependymom är WHO grad II tumörer, med mer histologiskt aggressiva tumörer betecknade WHO III (anaplastiskt ependymom), även om tillförlitligheten hos histologiska egenskaper vid klassificering av dessa tumörer och den prognostiska betydelsen är något kontroversiell, och nyligen har det skett en förskjutning mot molekylära markörer för att dela upp ependymom 11.

i den nuvarande (2016-uppdateringen) WHO-klassificering av CNS-tumörer accepteras följande enheter som tillhör tumörfamiljen ependymom 11:

• WHO grad i
  • subependymoma (diskuteras separat)
  • myxopapillary ependymoma (diskuteras separat)
• WHO grad II
  • ependymoma – 9391/3
    • papillär ependymom clear cell ependymoma tanycytic ependymoma rela fusion-positiv (den nya enheten i uppdateringen 2016)
      
• who grad III
  • anaplastisk ependymoma

Obs: 2016-uppdateringen till WHO-klassificering av CNS-tumörer har tagit bort varianten cellulärt ependymom eftersom det ansågs att det överlappade det för ett standard ependymom för nära 11.

Molekylär undergruppsklassificering

i allt högre grad, som är fallet med många andra tumörer, visar sig molekylär klassificering vara viktigare än histologisk klassificering för att förutsäga behandlingssvar och prognos. Intrakraniella ependymom kan delas in i fyra huvudgrupper som i stor utsträckning korrelerar med plats 13:

• infratentorial
  • Posterior Fossa A: H3 K27 trimetylering
  • Posterior Fossa B
• supratentorial
  • rela fusion (diskuteras separat)
  • YAP1 fusion

radiografiska egenskaper

majoriteten av intrakraniella ependymom (60%) är belägna i den bakre Fossen (infratentorial), som vanligtvis härrör från den laterala urtagningen fossa a) och mittlinjen underlägsen golvet i den fjärde ventrikeln nära OBEX (molekylär undergrupp: bakre fossa B) 5-7,13.

resten (40%) ligger supratentoriellt och upp till hälften av dessa är intraparenkymala 7.

Posterior fossa ependymomas är benägna att sträcka sig genom foramina av Luchka och Magendie, därav termen plast ependymom. Detta är en karakteristisk egenskap och kan ses på både CT och Mr.

ependymom är vanligtvis heterogena massor med områden med nekros, förkalkning, cystisk förändring och blödning som ofta ses. Detta resulterar i ett heterogent utseende på alla modaliteter.

Intraparenkymala lesioner (vanligtvis supratentoriella) är i allmänhet stora och varierande i utseende, allt från helt fasta, förstärkande massor till cyster med en väggmålning eller mer heterogena massor 7. De tros uppstå genom att fånga embryonala rester av ependymvävnad i den utvecklande cerebrala parenkymen 5.

CT

• grov förkalkning är vanligt (50%)
• cystiska områden (50%)
• fast komponent iso – till hypodense
• heterogen förbättring
• variabel blödning

MRI

• T1
  • fasta delar av ependymom är vanligtvis isointense till hypointense i förhållande till vit substans 7
• T2
  • hyperintense till vit substans
  • mer tillförlitlig vid differentiering av tumörmarginaler än icke-kontrast T1-viktade bilder (men mindre tillförlitliga än kontrastförstärkt T1)
• T2* (t. ex. Swi)
  • foci av blomning från blödning eller förkalkning
• T1 C+ (Gd)
  • förbättring närvarande men heterogen
  • förbättring med gadolinium är användbar vid differentiering av tumör från intilliggande vasogent ödem och normal hjärnparenkym
• DWI/ADC
  • begränsad diffusion kan ses i fasta komponenter, särskilt i anaplastisk tumör
  • diffusion bör tolkas med försiktighet i massor med signifikant blödning eller förkalkning
• Mrs
  • Kolintopphöjning enligt cellulariteten hos tumör
  • Naa toppreduktion
  • förhöjt cho/Cr-förhållande
  • lipid och laktat stiger när degeneration inträffar

även om det är ovanligt jämfört med tumörer som medulloblastom, krävs noggrann undersökning av hela neuraxen för att bedöma förekomsten av CSF-sådd.

behandling och prognos

en total eller partiell resektion kan försökas + / – bestrålning.

prognosen är dock relativt dålig, vilket främst beror på tumörer som förekommer på kirurgiskt utmanande platser, vilket gör fullständig resektion svår.

dåliga prognostiska faktorer inkluderar en 4: e ventrikulär plats, anaplastisk variant och ofullständig resektion. Som sådan har barn en sämre prognos (både 4: e ventrikulär plats och anaplastisk variant är vanligare hos barn). Sammantaget varierar 5-års överlevnad hos barn från 50 till 75% 7.

När återfall har inträffat är prognosen mycket dålig, med en dödlighet på 90% 7.

sällan kan extraneurala metastaser förekomma, möjliga platser inkluderar lymfkörtlar, mediastinum, lungor, pleura, membranmuskel, retroperitoneum, lever och ben 14.

molekylär undergrupp prognos

den molekylära undergruppen har en betydande inverkan på prognos 13:

• infratentorial
  • Posterior Fossa A: dålig
  • Posterior Fossa b: bra
• supratentorial
  • RELA Fusion: dålig
  • YAP1 Fusion: bra

differentialdiagnos

allmänna bilddifferentiella överväganden inkluderar:

• medulloblastom
  • liknande demografisk, speciellt om runt 4: e ventrikeln
  • uppstår från vermis
  • mindre ’plast’, tenderar inte att sträcka sig genom foramina
  • förbättring mer homogen
  • förkalkning mindre vanligt
• subependymoma
  • tenderar att förekomma hos äldre individer
  • vanligtvis inte förbättras
• choroid plexus papillom
  • hos barn vanligtvis i trigonen i laterala ventriklarna
  • hos vuxna vanligtvis i fjärde ventrikeln (dvs. ependymoma)
  • mer levande och homogent förbättra
  • saknar intilliggande parenkymal ödem
  • OBS choroid plexus karcinom kan vara heterogen och invadera hjärnan
• choroid plexus metastas
  • kan förekomma liknande
  • äldre individer, vanligtvis med en historia av malignitet
• glioblastom
  • svårt att skilja från intraparenkymalt supratentoriellt ependymom
  • vanligtvis äldre patienter
  • epicenter vanligtvis i den vita substansen
• Central neurocytom
  • uppstår vanligtvis från / i kontakt med septum pellucidum
  • mindre levande förbättring
• atypisk teratoid/rhabdoid tumör