Abstrakt

Psoas abscess är en sällsynt infektionssjukdom med ospecifik klinisk presentation som ofta orsakar en diagnostisk svårighet. Dess smutsiga början och ockulta egenskaper kan orsaka diagnostiska förseningar. Det klassificeras som primär eller sekundär. Staphylococcus aureus är den vanligaste orsakande patogenen i primär psoas-abscess. Sekundär psoas abscess uppträder vanligtvis som ett resultat av underliggande sjukdomar. Ett högt index av klinisk misstanke, patientens förflutna och senaste historia och avbildningsstudier kan vara till hjälp vid diagnos av sjukdomen. Fördröjningen av behandlingen är relaterad till hög sjuklighet och dödlighet. I detta dokument presenteras 54-årig patient med svår höftsmärta som har en abscess i psoas-muskeln på grund av metastatisk livmoderhalscancer.

1. Introduktion

psoas abscess (PA) är ett sällan observerat infektivt kliniskt tillstånd, vilket är svårt att diagnostisera och därför kan orsaka sjuklighet och dödlighet . Psoas muskel ligger i retroperitoneal utrymme och sträcker sig från laterala gränser av 12: e bröstkotan och alla ländkotan till femur trochanter minor. Det är nära intill organ som njurar, sigmoid kolon, jejunum, bilaga, bukspottkörtel, abdominal aorta och urinledare . På grund av anatomisk lokalisering och signifikant närhet av muskeln kan PA visa en variabel klinisk symptomatologi och kan ha en Lumsk kurs, och det kan finnas behandlingsutmaningar när de diagnostiseras .

den klassiska kliniska presentationen av sjukdomen är feber, ryggsmärta och gångavvikelse (haltande) . Det finns många rapporter relaterade till PA i litteraturen . Patienter som ansöker med subakut höftvärk och gångraviditet observeras dock ganska sällan av läkare som arbetar med muskuloskeletala systemet. Häri presenterades en patient som hade abscess som utvecklades i psoas-muskler sekundärt till multipel metastas av livmoderhalscancer och som ansökte till vår poliklinik med klagomål på höftsmärta.

2. Fallrapport

en 54-årig kvinnlig patient togs in på vår poliklinik med klagomål om smärta i vänster höft markant ökade i 10 dagar och svårigheter att gå. Hon uppgav att hon hade höftvärk i ca 2 månader, och hon behandlades av många läkare. Patienten hade svårigheter med lastöverföring under gång och hade därför ambulationssvårigheter. Hon definierade aptitlöshet och ibland feber. Hon definierade inte ryggsmärta, radikulära symtom, neuropatiska klagomål, trauma, utslag, aphtha, diarre, artrit, buksmärta, en ny infektion, en historia av intramuskulär injektion, viktminskning, historia av att äta färskost och historia av tuberkulos. Patienten fick kemoterapi och strålbehandling för 3 år sedan på grund av livmoderhalscancer, och hon var en diabetespatient som använde insulin.

i patientens utvärdering var hennes arteriella blodtrycksmätning 110/70 mmHg, hennes feber var 37,1 CCI och hennes puls var 95 / minut. Patienten verkade vara blek och trött, och hon mobiliserades på rullstol. På grund av smärta kunde hon inte bära belastning på vänster nedre extremitet, hon behövde hjälp med att gå och hon hade svårt att överföra aktiviteter. Vänster höftled böjdes till 50 grader. Passivt gemensamt utrymme kunde inte utvärderas. Hon definierade ömhet vid trochanter major genom palpation. Höger höft-och ryggradsrörelser förlängdes och smärtfritt. Spasm upptäcktes i vänster paravertebrala muskler vid ländryggen. Inget neurologiskt underskott upptäcktes och ingen patologisk reflex var närvarande. Hon hade inget ödem i nedre extremiteterna, och alla pulser kunde mätas.

Efter den första utvärderingen planerades lumbar, bäcken och vänster höftroentgenogram och ultraljud (USA) för höftled och gluteal region. Roentgenogram var normala utom milda osteodegenerativa fynd vid ländryggen. Liten mängd vätska observerades vid vänster trochanteric bursa i USA. Höftmagnetisk resonansundersökning (MR) begärdes för tydlig utvärdering av höftled och intilliggande strukturer. Det kunde dock inte utföras eftersom patienten inte kunde placeras på grund av smärta. I hennes laboratorieundersökning upptäcktes följande: leukocyter: 17,86 (4-10) k/uL, hemoglobin: 7,3 (11-16) g/dL, sedimentering (ESR): 110 mm/timme, kreatinin: 1,56 (0,6–1,1) mg/dL, C-reaktivt protein (CRP): 31,18 (0,01–0,82) mg/dL och brucella agglutination: negativ. I hennes urinanalys hittades protein (+++) och leukocyter 1500 p/HPF. Patienten hade historia av strålbehandling och kemoterapi på grund av livmoderhalscancer, och akut nonopaque abdominal datoriserad tomografi (CT) utfördes för patienten med aktuella fynd och prediagnos av metastas och abscess. Mjukvävnadsskada observerades i överensstämmelse med abscess vid vänster iliac fossa i iliopsoas muskel, fyllning paravertebral region med lucent gas inuti (figurerna 1(A) och 1(b)). PA upptäcktes och hon var inlagd på urologisk klinik för behandling. Blodkulturen var negativ och efter föredragen behandling med metronidazol och piperacillin/tazobactam hade patienten en operation. Pa, urinledare och sigmoid kolonperforering detekterades. Vid patologisk undersökning av nefroureterektomi och sigmoid-kolonresektionsmaterial detekterades ureter-och sigmoid-kolonmetastas av skivepitelcancer.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 1

In coronal reformat (a) and axial (b) section computerized tomography examination, appearance is observed in concordance with abscess, extending from left iliopsoas level to inferior pelvic space and containing air and intense fluid densities (white arrows).

3. Diskussion

vår rapport är ett fall som sällan kan observeras på grund av att patienten presenterar subakut höftvärk och diagnostiseras med PA sekundärt till cervikal metastas. PA – relaterade rapporter i litteraturen är vanligtvis fallrapporter eller fallserier. Incidensen rapporterades 1992 som 12/100000, och ändå finns inga aktuella data tillgängliga. Ökad förekomst förväntas på grund av ökad sjukdomsmedvetenhet, utveckling av diagnostiska metoder och anordningar, ökat antal multisystemiska sjukdomar och maligniteter .

sjukdomen klassificeras som primär eller sekundär. Primär PA komponerar 30% av alla fall och utvecklas generellt via diffusion av bakterier från ett lumskt fokus genom hematogena eller lymfatiska vägar. Sekundära fall uppstår som ett resultat av lokal diffusion från intilliggande infekterade vävnader . Förekomsten av primär PA var låg i utvecklade länder; det ökar dock på grund av ökat antal immunkompromitterade patienter. De vanligaste ansvariga mikroorganismerna rapporteras som Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Bacteroides arter och Mycobacterium tuberculosis . De vanligaste observerade sjukdomarna i samband med sekundär PA är Crohns sjukdom, appendicit, ulcerös kolit, divertikulit, kolorektal karcinom, urinvägsinfektion och instrumentering, ryggradsinfektioner och osteomyelit och septisk artrit . I deras retrospektiva fallserie, Wong et al. detekterade sekundär PA hos 23 av 42 patienter och rapporterade den vanligaste observerade sekundära orsaken som infektiv spondylit och spondylodiscit. Hos en patient upptäckte de ett fall av infektion sekundärt till livmoderhalscarcinom. Dietrich et al. detekterade sekundär PA i 80% av deras fallserie och rapporterade den vanligaste orsaken som spondylodiscit. Kim et al. detekterad sekundär PA hos 61% av en serie av 105 patienter och den vanligaste orsaken som spondylodiscit. I litteraturen rapporteras många fall som livmoderhalscancermetastas till psoas-muskeln . Vårt fall är sällsynt på grund av presentation av livmoderhalscancer metastaser med psoas abscess och utveckling av PA sekundärt till kolon och urinledaren metastaser av livmoderhalscancer.

den klassiska triaden av sjukdomen, feber, ryggsmärta och haltning observeras inte i varje enskilt fall . Dietrich et al. upptäckte den kliniska triaden hos 5% av sina patienter, och Lee et al. upptäckte det hos 9% av sina patienter. Eftersom patienter initialt kan presentera ospecifik symptomatologi som sjukdom, trötthet och subfebril feber, kan de visa en allvarligare presentation som smärta i buken, smärta i ryggen, höftsmärta, svårigheter med höftrörelser, hög feber, aptitlöshet och viktminskning. Klagomål om låg rygg-höftregion observeras ofta på grund av förlängning av psoas-muskler och smärta från L2-3-4-rötter . Därför kan fall som främst presenterar muskuloskeletala klagomål gälla för ortopedi och rehabiliteringsmedicin polikliniker. I en retrospektiv studie upptäcktes att nästan hälften av 37 patienter som ingick i studien hade låg ryggsmärta och att 13 patienter ansökte direkt till ortopedi poliklinik . Diagnos av patienter är försenad på grund av denna osäkra kliniska symptomatologi. Hamano et al. rapporterade att prediagnos symptom varaktighet patienter kan variera från 1 dag till 63 dagar, och Wong et al. rapporterade att det kan variera från 1 dag till 3 månader. Vår patient hade klagomål i ca 2 månader, och hon utvärderades flera gånger av ortopedi, idrottsmedicin på grund av initialt mild höftsmärta, och hon fick medicinsk behandling när hon ansökte till oss.

vid diagnos används laboratorie-och avbildningsmetoder förutom klinisk utvärdering. För infektiös process bör fullständigt blodantal, ESR, CRP och fullständig urinanalys initialt begäras vid laboratorieundersökning . Leukocytos, CRP och ESR-höjd, anemi och tillväxt i blodkulturen kan detekteras. Direkt abdominal graphy på stående position och bäcken, lumbar vertabrae och lungroentgenogram kan vara fördelaktiga enligt kliniska historier hos patienter. USA, CT och MR imaging är de mest värdefulla avbildningsmetoderna vid diagnos . Även om USA är en delvis billigare undersökning, som inte har någon strålningseffekt och som är bekväm att administrera, är den operatörsberoende. Dessutom kan positiva resultat endast erhållas i 60% av fallen på grund av svår demonstration av retroperitonealt utrymme och intensitet av flatus . Det visades att MR är känsligare än CT vid diagnos av intra-abdominala abscesser. CT kan ge falska negativa resultat vid diagnos av särskilt icke-luftinnehållande abscesser . I vår patient övervägdes MR-undersökning främst vid diagnos eftersom den hade ytterligare diagnosvärde också i muskuloskeletala patologier. BT utfördes dock på grund av positioneringsproblem, och abscessfynd demonstrerades i psoas-muskler.

infektioner (septisk artrit av höft, nekrotiserande fasciit av psoas-muskel, pyelonefrit, inflammatorisk sjukdom i bäcken, appendicit, osteomyelit och epidurala abscesser), vaskulära patologier (femur avaskulär nekros, aneurysmer), retroperitoneala maligniteter, inflammatoriska tarmsjukdomar, urolithiasis och diskopatier bör vara suggestiva vid differentiell diagnos av sjukdomen . Eftersom de flesta sjukdomar som ingår i differentialdiagnos komponerar särskilt muskuloskeletala klagomål, bör de utvärderas noggrant, och denna diagnos bör säkert hållas i åtanke i laboratorietester som ska begäras och i avbildningsmetoder. Som i vårt fall, om det inte utvärderas i detalj, kan patienter initialt utvärderas som en primär skelettsystempatient. Eftersom försenad diagnos kan orsaka ökad sjuklighet och dödlighet, bör tiden inte gå förlorad med onödiga undersökningar.

vid behandling bör lämplig antibiotikabehandling, perkutan eller öppen dränering och behandling av en sekundär orsak, om den upptäcks, vara den grundläggande metoden . Dödligheten är låg med tidig diagnos och lämplig behandling. Dödligheten varierar från 5% till 11%.

Sammanfattningsvis, eftersom det kan ha en ospecifik klinisk debut, är det viktigt att först misstänka sjukdomen. Möjliga sekundära orsaker bör säkert beaktas. En väl utförd fysisk undersökning är viktig för att upptäcka orsaker till lokal eller hänvisad smärta. När det anses att dödligheten minskar genom tidig diagnos av sjukdomen är det mycket viktigt för läkare som är involverade i muskuloskeletala systemet att hålla PA-fördiagnosen i åtanke.

intressekonflikt

författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av detta dokument.