introduktion

sömnlöshet är mycket utbredd bland gravida kvinnor och påverkar deras livskvalitet, men dess betydelse underskattas ofta i klinisk praxis. En ny metaanalys av sömnkvalitet bland gravida kvinnor föreslog att i genomsnitt 45,7% gravida kvinnor lider av dålig sömnkvalitet.1 rapporter tyder på att sömnvaraktigheten minskar med graviditetsåldern under graviditeten och når minimivärden under tredje trimestern.1,2 sömnlöshet under graviditeten verkar ha olika riskfaktorer jämfört med det icke-gravida tillståndet, till exempel gastroesofageal reflux, ökad storlek på livmodern och anatomisk störning samt hormonell förändring som leder till sömnlöshet.2,3

det har visats att minskad sömntid under graviditeten är förknippad med ökad risk för för tidig leverans och postnatal depression.4 för närvarande finns det en brist på kunskap om de exakta effekterna av moderns sömnlöshet på fostrets utveckling; en ny granskningsartikel tyder dock på att sömnstörningar under graviditeten kan påverka fostrets tillväxt och graviditetslängd negativt.5 Vidare har det i djurstudier visats att moderns sömnbrist negativt påverkar neurogenes i fostrets hjärna, vilket resulterar i efterföljande kognitiva funktionsnedsättningar.6,7 Därför verkar snabb behandling av sömnlöshet hos gravida kvinnor avgörande för att förbättra både moderns och fostrets/neonatala resultat.

i den nuvarande kliniska praxisen är bensodiazepiner och icke-bensodiazepin hypnotika bland de vanligaste medicinerna för att förbättra sömnkvaliteten hos gravida kvinnor.8,9 även om ingen direkt teratogenicitet har hittats hos kvinnor som använder bensodiazepiner eller zolpidem,8 Rekommenderas att man rutinmässigt undviker att förskriva dessa läkemedel på grund av högre förekomst av negativa perinatala resultat såsom för tidig leverans,10 låg födelsevikt,10 kejsarsnitt,11 och neonatalt abstinenssyndrom (särskilt med bensodiazepiner).12

akupunktur är bland de populära alternativa terapeutiska metoderna för behandling av sömnlöshet.13,15 intressant visade en ny undersökning i USA att sömnlöshet är en av de 10 bästa indikationerna bland patienter som besöker en akupunkturklinik.16 i en systematisk granskning av effekten av akupunktur för sömnlöshet hos en icke-gravid befolkning verkar akupunktur vara en säker och effektiv metod för att förbättra sömnkvaliteten.13 på grund av skillnader i kvaliteten på studierna är det dock för tidigt att dra några fasta slutsatser.

senaste rapporter tyder på att akupunktur kan öka serumkoncentrationen av melatonin.17,18 eftersom minskade nivåer av melatonin är förknippade med sömnstörningar under graviditeten,kan 19 akupunktur vara en lovande kandidat för att lindra graviditetsrelaterad sömnlöshet genom att reglera melatoninnivån. Så vitt vi vet har det bara gjorts en studie som bedömer effektiviteten av akupunktur för behandling av graviditetsrelaterad sömnlöshet.14 den nämnda studien utfördes på 12 gravida kvinnor i akupunkturgruppen och 10 i kontrollgruppen, som endast fick sömnhygienutbildning (graviditetsålder från 15-30 veckor) under 8-12 akupunktursessioner under en 8-veckorsperiod. Resultaten föreslog att akupunktur kan förbättra sömnkvaliteten under graviditeten; det begränsades dock av metodologisk otillräcklighet och det lilla antalet deltagare.

Vi utformade en randomiserad kontrollerad studie för att undersöka effekten och säkerheten av akupunktur på sömnkvalitet och urin 6-sulfatoximelatonin, för första gången bland gravida kvinnor som lider av sömnlöshet.

patienter och metoder

försök Design och studieämnen

den aktuella studien var en enblindad (deltagare), parallell, randomiserad kontrollerad studie utförd på 72 gravida kvinnor med sömnlöshet med hänvisning till motahari och Hafez kliniker, anslutna till Shiraz University of Medical Sciences, från December 2017 till augusti 2018. Studien genomfördes i enlighet med Helsingforsdeklarationen och protokollet godkändes av Etikutskottet vid Shiraz University of Medical Sciences (IR.SUMMA.MED.REC.1396.77) och alla deltagare undertecknade det skriftliga informerade samtycket före deltagande i rättegången. Denna studie registrerades vid Irans register över kliniska prövningar som IRCT20140525017827N3. Denna studie var i enlighet med Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) och standarder för rapportering av interventioner i kliniska prövningar av akupunktur (STRICTA) riktlinjer för utformning och rapportering av kontrollerade studier.20,21

inklusionskriterier

inklusionskriterier för studien var följande: 1) moderns ålder 20-45 år; 2) att vara i andra eller tredje trimestern av graviditeten, men har minst 4 veckor kvar till leveransdatum; 3) dokumentation av kortvarig sömnlöshet enligt International Classification of Sleep Disorders, tredje upplagan( ICSD-3);22 4) baslinje Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) poäng mer än fem; och 5) har sömnstörning i minst 4 veckor före studien, men inte före graviditeten. Uteslutningskriterierna var följande: 1) eventuella kroniska medicinska sjukdomar; 2) historia av eventuella psykiatriska störningar; 3) historia av sömnstörningar före graviditeten; 4) användning av hypnotiska droger; 5) historia av alkohol-eller drogmissbruk; 6) blödningstendens och tecken på infektion vid akupunkterna; 7) sömnapnea; och 8) komplicerade graviditeter med hög risk som multipel graviditet, graviditetsdiabetes mellitus, preeklampsi, begränsning av fostertillväxt etc. Dessutom uteslöts gravida kvinnor med nattskiftjobb (dvs. sjuksköterskor) från studien på grund av det förändrade melatoninsekretionsmönstret på grund av ljusexponering på natten.23

randomisering, allokering och bländande

Block randomisering gjordes med hjälp av en datorgenererad slumptalslista, med en blockstorlek på fyra (slumpmässig lista genererad med SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL)), tillhandahålls av en utredare utan kliniskt engagemang i försöket. Det förseglade kuvertet som innehåller ett allokeringssekvensnummer för varje patient kommer att betraktas som ett sätt att allokera dölja.

resultatbedömaren, statistikern och försökspersonerna var blinda under hela studieperioden. Detta innebär att de deltagare som hade en tidigare historia av akupunkturbehandling och erkände effekterna av akupunkter uteslutits. Akupunktören använde ett neutralt tillvägagångssätt när han kommunicerade med deltagarna och undvek att avslöja signaler som kan indikera om akupunktur med riktiga eller falska nålar görs. Akupunktören var emellertid inte blind på grund av interventionens Art. Denna metod för bländande har använts i tidigare akupunkturstudier och visat sig vara en högkvalitativ metod för bländande deltagare.24,25

interventioner

i interventionsgruppen utfördes standard akupunktur för 10 sessioner under en 3-veckorsperiod (4 gånger under den första veckan och 3 gånger per vecka under de följande veckorna). Steriliserade nålar av rostfritt stål (0,3*40 och 0,3*25 mm) infördes och bildade en 90 graders vinkel med hudytan och roterades moturs. De akupunkter som används i denna studie inkluderar KI – 3 (Taixi), HT-7 (Shenmen), ST-36 (Zusanli), PC-6 (Neiguan), du-20 (Baihui), GB-20 (Fengchi) och EX-8 (Anmian 1). Detaljerna om den anatomiska placeringen av dessa punkter rapporteras i Tabell 1.

tabell 1 Beskrivning av akupunkter som används i den aktuella studien

akupunkterna erhölls från en fördjupad granskning av litteraturen för att hitta akupunkter som används för att lindra sömnlöshet, som anses vara säkra under graviditeten.13,26,27 expert akupunkturutövare med > 15 års erfarenhet utförde nålmanipulation (Manuell) tills studiepersonen uppnådde korrekt nålkänsla” de Qi”, sedan lämnades nålarna på plats i cirka 30 minuter.i kontrollgruppen utfördes endast sömnhygienutbildning och falsk akupunktur med trubbiga och icke-penetrerande nålar genom ytlig kontakt av nålar i samma akupunkter som verklig akupunktur. Syftet var således inte att utföra manuell manipulation eller uppnå ”de Qi” – känsla. Denna placebometod har använts i tidigare studier av akupunktur och visat sig vara en giltig teknik för blindning av deltagare i kontrollgruppen.24 i båda grupperna gavs sömnhygienutbildning till varje deltagare av en av utredarna baserat på ”sömnhygien” rekommendationer som diskuterats tidigare.28 dessa utbildningspunkter upprepades och diskuterades med patienterna vid varje besök under uppföljningen för att förbättra deras efterlevnad av de rekommenderade punkterna.

resultatbedömning

Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

huvudstudiens resultat var kvaliteten på sömnmåttet med PSQI-skala, som fylldes ut för båda grupperna före och efter studieperioden vid den tredje veckan. PSQI är ett frågeformulär designat av Buysse et al29 som en självrapporterad flerdimensionell metod för utvärdering av sömnkvalitet hos patienter. Detta frågeformulär består av 19 frågor som undersöker ämnena angående sju domäner av sömnkvalitet: subjektiv sömnkvalitet, sömn latens, sömn varaktighet, vanliga sömn effektivitet, sömnstörningar, användning av sovande mediciner och dagtid dysfunktion under den senaste månaden. En högre psqi-poäng är förknippad med sämre sömnkvalitet hos patienter. Därför är det allmänt accepterat att en patient med en PSQI-poäng högre än 5 lider av ett stört sömnmönster.30 i den aktuella studien användes den persiska versionen av psqi-frågeformuläret för att samla in uppgifterna. Studien av Moghadam et al31 avslöjade att Cronbachs alfa-koefficient för den persiska versionen av PSQI var 0,77.

urin 6-Sulfatoximelatoninmätning

patienterna instruerades att samla urinprover på morgonen vid 6-8 AM. Urinprovet lagrades i en mörk urinprovbehållare för att förhindra ljusexponering. Urinprover centrifugerades (vid 2500 rpm) i cirka 20 minuter och hölls vid -20 c-c tills analys. Laboratoriepersonal som analyserade urinprover och rapporteringsresultat var blinda för behandlingsgrupper. Urin 6-sulfatoximelatonin mättes med kommersiella enzymbunden immunosorbentanalys (ELISA) Kit (IBL International, Hamburg, Tyskland). Det är väl upplyst att morgonurin 6-sulfatoximelatonin, huvudmetaboliten av melatonin, är ett användbart mått på den totala mängden melatonin som produceras över natten.32 förhållandet mellan urin 6-sulfatoximelatonin dividerat med urinkreatinin (Cr) nivå uttrycktes som ng/mg, för att redogöra för skillnaderna i glomerulär filtreringshastighet bland deltagarna.

provstorlek

strategin för provstorleksberäkning baserades på genomsnittlig minskning av PSQI-poäng (-0,70 0,95 0,95) för pilotprovet och förväntan om ytterligare två gånger minskning av akupunkturgruppen (medelvärde=-1,4). Genom att överväga 0,05, effekt = 80% och cirka 20% bortfallsfrekvens undersöktes 72 patienter och tilldelades lika till varje grupp (n=36).

statistisk analys

alla statistiska analyser utfördes med SPSS version 17.0 för Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). På lämpligt sätt presenterades data som genomsnittlig standardavvikelse eller frekvens (procentsats). Oberoende prov T-test eller Mann Whitney U-test användes för jämförelse mellan grupper. Parade t-test eller Wilcoxon signerade rankningstester användes för jämförelser inom gruppen. De standardiserade medelskillnaderna (SMD) med 95% konfidensintervall (CIs) användes för att uppskatta effektstorleken för intervention. En effektstorlek på d=0,2 anses vara en liten effektstorlek, d=0,5 representerar en medeleffektstorlek och 0,8 eller över en stor effektstorlek. Ett p-värde mindre än 0,05 ansågs statistiskt signifikant.

resultat

sjuttiotvå gravida kvinnor med sömnlöshet tilldelades slumpmässigt interventionsgrupperna (n=36) och kontrollgrupperna (n=36). Som visas i Figur 1 avslutade 55 av 72 studiedeltagare försöket.

Figur 1 KONSORTFLÖDESSCHEMA för utformningen av denna kliniska prövning.

enligt Tabell 2 var deltagarnas medelålder 31,7 5,7 år för interventionsgruppen och 30,2 3,4 år för kontrollgruppen (P=0,267). Gestationsålder, dokumenterad av obstetrisk sonografi och rapporterad av veckor, i början av studien var liknande över studiegrupperna (P=0,157). Det fanns inga signifikanta skillnader mellan studiegrupperna när det gäller kroppsmassindex (BMI), Utbildningsnivå, ockupationsstatus och graviditet (P>0,05).

tabell 2 demografiska egenskaper hos studiegrupper

baslinje psqi-poäng för interventions-och kontrollgrupperna var 12,7 1,8 respektive 12,2 1,8, vilket inte visade någon signifikant skillnad (p=0.169). Om mellan-gruppen analys, studera ämnen som erhålls betydligt lägre PSQI poäng i interventionsgruppen (6.0±1.1) jämfört med kontrollgruppen (12.1±2.0) vid slutet av interventionen (P<0.001). Denna lägre psqi-poäng i interventionsgruppen indikerar en bättre sömnkvalitet för dem som får riktig akupunktur. Dessa resultat sammanfattas i tabell 3.

tabell 3 jämförelse av totala Psqi-poäng mellan de två grupperna före och efter intervention

data avseende akupunktur och urinnivå för 6-sulfatoximelatonin anges i tabell 4. Vid baslinjen var nivån på 6-Sulfatoximelatonin i urinen 19, 8 5, 0 ng/mg i interventionsgruppen och 20, 7 4, 9 ng/mg i kontrollgruppen, vilket inte visade någon signifikant skillnad (P=0, 496). Mellangruppsanalys avslöjade emellertid en signifikant skillnad mellan akupunktur-och kontrollgrupperna efter ingreppet i 6-Sulfatoximelatoninnivån (27, 4 6, 5 ng/mg 62, 8 7, 6 ng/mg, P=0, 020).

tabell 4 jämförelse av urin 6-sulfatoximelatonin/kreatininförhållande mellan de två grupperna före och efter Intervention

effektstorleken för intervention på sömnkvalitet (psqi) och 6-sulfatoximelatoninnivå rapporterades vara 3,7 (ci=2,8–4,6) och 0,6 (ci=0,1–1,2), som avslöjade en stor (>0,8) och medium (>0.5) effektstorlek, respektive.

inga allvarliga akupunkturrelaterade biverkningar registrerades under studien. Den enda rapporterade ae var nålsmärta. Ingen deltagare i någon av grupperna rapporterades ta hypnotisk medicin för sömnlöshet under studieperioden. Neonatal AEs utvärderades också. En nyfödd togs in på neonatal intensivvårdsavdelning (NICU) från interventionsgruppen på grund av övergående tachypnea och två nyfödda från kontrollgruppen på grund av neonatal sepsis och hyperbilirubinemi. Således verkar dessa AEs inte vara hänförliga till användningen av akupunktur.

diskussion

det finns ett växande intresse för att använda akupunktur vid behandling av sömnlöshet i den allmänna befolkningen.13 data om dess effektivitet hos gravida kvinnor med sömnlöshet är dock glesa. Termen ”graviditetsrelaterad sömnlöshet” skiljer sig från sömnlöshet under andra stadier av livet på grund av olika patologiska eller fysiologiska tillstånd som leder till störningar i sömnmönstret hos gravida kvinnor.33 Så vitt vi vet är detta den första randomiserade placebokontrollerade studien som utvärderar akupunktureffektivitet och säkerhet för graviditetsrelaterad sömnlöshet genom både subjektiva och laboratoriemätningar (melatonin).

i vår studie resulterade akupunkturbehandlingen i en signifikant förbättring av 6,7 poäng totalt PSQI-poäng bland gravida kvinnor. Detta resultat överensstämmer med resultaten från en tidigare studie som fann akupunktur för 8-12 sessioner förbättrad sömnkvalitet hos gravida kvinnor.14 användningen av ett validerat mätverktyg (t.ex. validerat frågeformulär) samt en placebokontrollerad grupp nämndes emellertid inte.

Vi observerade en ökning av endogen melatoninsekretion (mätt i morgonfläckurin) efter akupunkturbehandling, vilket följdes av förbättring av sömnkvaliteten hos deltagare, bedömd av PSQI, i den aktuella studien. Det är dock för tidigt att hävda ett orsakssamband mellan att öka melatonin efter akupunktur och förbättra sömnkvaliteten i detta skede. Spence et al17 erhöll liknande resultat, vilket visade en signifikant ökning av urinmelatoninutsöndring efter att ha utfört akupunktur på 18 vuxna personer med ångestsyndrom som lider av sömnlöshet.

Akupunktureffektivitet kan hänföras till dess reglerande effekt på olika neuroendokrinologiska vägar. Det har visats att stimulering av vissa akupunkter resulterade i en förändring i ett brett spektrum av neuroendokrinologiska mediatorer, såsom norepinefrin, melatonin, gamma-aminosmörsyra och Javi-endorfin.34 i en djurstudie visade sig manuell stimulering av Baihui, Shenman och Sanyinjiao akupunkter förbättra sömnvaraktigheten hos sömnlösa råttor. Denna lovande effekt av akupunktur var hänförlig till dess effekt på att öka uttrycksnivån av melatoninprotein, liksom melatonin-1 och melatonin-2 mRNA i råttmodeller.18

Melatonin korsar placentan fritt och spelar en viktig roll i fostrets utveckling. Maternal serum melatonin visas för att reglera fostrets snabba ögonrörelse (REM) och icke-REM-sömncykel under graviditetens tredje trimester,35 som är direkt associerad med fostrets hjärnneuronal tillväxt och aktivering under denna tidsperiod.36 därför kan ökad melatoninsekretion efter akupunktur inte bara förbättra moderns sömnkvalitet utan också ha potential att positivt påverka fostrets hjärnutveckling.

en tidigare studie har visat att kvinnor har en ökad önskan och medvetenhet om att uppleva akupunktur, som en alternativ behandling, både i prenatal och postnatal perioder, och de som fick akupunkturbehandling under graviditeten rapporterade positiv feedback om effektiviteten av denna terapi.37 akupunktur anses generellt säker under graviditeten.27 ett bevis för detta påstående är att flera studier som utförts för behandling av smärta i nedre rygg och bäcken, huvudvärk i spänningstyp, dyspepsi, illamående och kräkningar, ångest och depression under graviditeten inte har visat några allvarliga biverkningar relaterade till akupunkturen.38,42

förutom modern medicin har traditionell kinesisk medicin (TCM) teorier använts för att förklara att akupunkturbehandling kan reglera yin och yang för att förstärka förbättrad sömnkvalitet.13 diagnosen enligt TCM-teorier har föreslagits vara relaterad till akupunkturrespons hos patienter. Till exempel var särskilda egenskaper hos TCM-diagnoser prediktorer för behandlingssvar på akupunktur som används för värmevallningar hos patienter som lider av cancer.43 Därför kan det vara logiskt att välja patienter för akupunktur baserat på en individualiserad process för att optimera svaret som erhållits från behandlingen.

denna studie har vissa begränsningar: 1) försökspersoner följdes inte upp under en lång period för att se om effekten av behandlingen kvarstod under längre tidsperioder. 2) akupunktör kunde inte blindas till de tilldelade grupperna på grund av interventionens Art. 3) det relativt lilla antalet deltagare som analyserades i slutet av studien (n=55), vilket begränsar generaliserbarheten av resultaten. 4) psqi-frågeformuläret är ett subjektivt verktyg och kanske inte korrekt återspeglar sömnkvaliteten, så ytterligare försök med objektiva mätverktyg rekommenderas.

slutsats

resultaten av den aktuella studien tyder på att akupunkturbehandling förbättrar sömnkvaliteten hos gravida kvinnor avsevärt, eventuellt genom ökad melatoninsekretion. Ytterligare randomiserade kliniska prövningar med större provstorlekar och längre uppföljningsperioder behövs för att bekräfta dessa resultat.