”Julie” var en 25-årig, ogift lagstudent som kom för att träffa mig efter att ha hittat mitt namn på Internet. Hon rapporterade att ha konsulterat många läkare och flera alternativa medicinska specialister utan någon lättnad för hennes återkommande dyspareuni. Hennes psykosociala och sexuella utveckling var unremarkable, och hon verkade ha upplevt en relativt normativ serie sexuella upplevelser och relationer fram till 23 års ålder. Även om hon rapporterade ibland upplever viss smärta eller obehag under samlag, detta inte återkomma och vanligtvis försvann snabbt om hon bytte position eller blev mer upphetsad. Vid 23 års ålder rapporterade hon att hon upplevde en serie vaginala/jästinfektioner som hon behandlade på egen hand med receptfria läkemedel. Hon diagnostiserade dessa infektioner både för att samlag blev smärtsamt och hon märkte lite vaginal urladdning.

Julie hade inte samlag igen i flera månader. Under tiden märkte hon att tamponginsättning var mycket mer obekväm än vanligt men fortfarande möjligt. Nästa gång hon hade samlag upplevde Julie en allvarlig brännande och skärande smärta under penetration, även om hon var mycket upphetsad. Trots denna smärta fortsatte hon samlag och upplevde bränning under urinering under de närmaste 36 timmarna. Från och med denna tid rapporterade Julie svår smärta under försök till penetration på 100% av efterföljande samlagsförsök. Denna smärta fortsatte ofta några timmar efter samlag och förvärrades av urinering. Smärta uppstod inte om det inte fanns tryck på vulvarområdet, t.ex. samlag, gynekologisk undersökning, tamponginsättning, cykling, snäva jeans. Julie började förutse smärtan och rapporterade att undvika sexuella och relationsmöjligheter; hon rapporterade också en markant nedgång i sexuell lust. Enligt hennes husläkare rapport, Julie var i utmärkt hälsa och tog inga mediciner. Hon gav mig också en omfattande uppsättning testresultat och läkarrapporter som indikerar att hon var fri från infektion, humant papillomvirus (HPV), vulvovaginal abnormitet eller sjukdom eller någon kronisk sjukdom.

klassificering / bedömning

även om det inte nämns i DSM-IV, var VVS tydligt beskrivet i 19th century som ”hyperestesi i vulva” (Skene, 1898). Varför detta syndrom verkar ha glömts fram till nyligen är inte klart men är förmodligen resultatet av det faktum att VVS och dyspareuni i allmänhet inte lätt passade in i de rådande konceptuella diagnostiska modellerna i antingen gynekologi eller psykiatri. I gynekologi har den traditionella diagnostiska strategin för kronisk dyspareuni varit att leta efter organiska orsaker och i deras frånvaro anta en psykogen etiologi. Tyvärr finns det inga tillförlitliga organiskt baserade diagnostiska markörer för VVS. Dessutom undersöker den rutinmässiga gynekologiska undersökningen inte noggrant vulvar vestibulen där smärtan hos VVS antas vara lokaliserad.

det är intressant att psykiatriska nosologier liknar gynekologiska och definierar också dyspareuni när det gäller organisk/psykogen dikotomi. Konstigt nog ignorerar dessa nosologier platsen för smärtan. Som ett resultat definieras dyspareuni utan organisk orsak av den aktivitet som den stör, dvs samlag. Att formellt klassificera ett smärttillstånd genom den aktivitet som det stör är en ovanlig nosologisk strategi eftersom det resulterar i följande diagnostiska anomali: både en djup smärta som känns nära höger äggstock under tryckning och en ytlig smärta som känns i vulvovaginalområdet under penetration klassificeras under samma kategori av ”sexuell smärta” (dyspareuni inte på grund av ett allmänt medicinskt tillstånd, 302.76). Vad som bestämmer den sexuella karaktären av denna smärta eller varför det är en sexuell dysfunktion helt och hållet är inte klart, eftersom smärtan lätt kan induceras i icke-sexuella situationer.Friedrich (1987), en gynekolog, hjälpte till att systematisera diagnosen VVS genom att föreslå tre kriterier som har blivit den accepterade gynekologiska standarden: 1) svår smärta vid vestibulär beröring eller försök till vaginal inträde; 2) ömhet mot tryck lokaliserat i vulvar vestibulen; och 3) fysiska fynd begränsade till vestibulär erytem i olika grader. Diagnosen är vanligtvis baserad på kvinnans rapport om smärta under penilpenetration och bekräftad av bomullspinne palpation av vulvar vestibulen. Cirka 90% av kvinnorna som slutligen diagnostiserats med VVS beskriver sin smärta med adjektiv som ”brinnande” eller ”skärning” (Bergeron et al., 2001a). De beskriver också vanligtvis deras smärta som börjar från ögonblicket av penispenetration. Denna smärta kan reproduceras av en gynekolog som lätt palperar vulvar vestibulen med en bomullspinne. Sådan palpation upplevs vanligtvis som lätt tryck av den genomsnittliga kvinnan men är utsökt smärtsamt för kvinnor som lider av VVS. Bomullspinne palpation av områden utanför vulvar vestibulen resulterar i minimal smärta. Hittills har visuella eller kolposkopiska inspektioner av vulva inte visat sig vara användbara eller tillförlitliga diagnostiska metoder för VVS.

Även om dessa data tyder på att VVS kan vara ett tydligt diagnoserbart syndrom, finns det fortfarande en hel del olösta praktiska och teoretiska problem relaterade till bedömning. Till exempel finns det många urogenitala infektioner och dermatologiska tillstånd med symtom som överlappar med VVS (Foster, 2002; Stewart, 2002; Wesselmann et al., 1997). Det finns också ackumulerande data för att indikera att VVS ibland är svårt att skilja från vaginismus (de Kruiff et al., 2000; E. D. Reissing, M. D., et al., opublicerade data, 2003). Slutligen finns det ett antal kroniska vulvar-eller urogenitala smärtssyndrom som kallas väsentliga eller dysestetiska vulvodynia vars drabbade också kommer att uppleva smärta under samlag och ett positivt bomullspinnetest. Vanligtvis kan dessa vulvodynia-drabbade lätt differentieras från Kvinnor med VVS genom att deras smärta inte är begränsad till extern stimulering utan uppträder spontant under långa perioder och ofta dagligen. Det kommer ofta att ta noggrann och upprepad tvärvetenskaplig bedömning för att på ett tillförlitligt sätt avgöra om en kvinna lider av VVS. Även om kvinnor med VVS ofta är oroliga, deprimerade eller arga över sin smärta, når denna nöd sällan kliniska nivåer (Meana et al., 1997). För närvarande tillgängliga bevis tyder på att dessa känslor är normala reaktioner på en upprörande och återkommande smärtupplevelse som allvarligt hotar kvaliteten och förekomsten av intima relationer. Denna nöd måste ofta erkännas och hanteras innan problemfokuserade försök att hantera smärtan initieras. En noggrann bedömning kan kräva en detaljerad intervju (angående smärta, sexuell funktion, interpersonella relationer, hanteringsförsök), en gynekologisk undersökning inklusive bomullspinnetestet, uteslutning av andra möjliga problem och en bedömning av bäckenbottenmuskulaturen.

etiologi

det finns en mycket lång lista över föreslagna etiologier för VVS. Tyvärr är denna långa lista inte parallell med en lika lång lista över kontrollerade etiologiska studier. De flesta av de etiologiska studierna är biologiska i tonvikt; men varken de biologiska eller de få psykosociala studierna närmar sig etiologiska frågor ur ett tvärvetenskapligt biopsykosocialt perspektiv. Som ett resultat är vår kunskap inom detta område begränsad (Bergeron et al., 1997; Binik et al., 1999). bland de biologiska faktorer som har föreslagits eller testats är följande: en historia av upprepade jästinfektioner eller deras associerade behandlingar, tidig preventivmedel, HPV-infektion, tidigt vulvartrauma, sänkt immunfunktion, allergiska reaktioner, ökad vestibulär inflammation/blodflöde, genetiska faktorer och kalciumoxylat. För närvarande finns det flera lovande resultat:

• VVS verkar vara associerat med tidig användning av orala preventivmedel (Bouchard et al., 2002);

• Det kan finnas lokala vestibulära förändringar som återspeglar ökad inflammation eller ökad neural innervation (Bohm-Starke et al., 2001A);

• Det finns bevis för en möjlig genetisk predisposition till VVS kopplad till interleukin-1-receptorantagonisten (IL-1ra*2) – genen, som är involverad i inflammatoriska processer (Witkin et al., 2002); och

• hypertonicitet i bäckenbottenmuskulaturen är förknippad med urogenital smärta (Glazer et al., 1995).

Följande är bland de psykosociala faktorer som har föreslagits eller undersökts: ökade nivåer av psykopatologi; ökad äktenskaplig nöd; en historia av sexuella övergrepp; och ökade nivåer av olika personlighetsdrag/kognitiva stilar som katastrof, hypervigilans, erotofobi, neurotik och blyghet. Det enda konsekventa fyndet hittills är ökad dragångest (Granot et al., 2002; Payne et al., 2002; Van Lankveld et al., 1996). dessutom finns det nu flera studier som tyder på att smärtgränser hos kvinnor med VVS är lägre än de i matchade kontroller (Bohm-Starke et al., 2001b; Granot et al., 2002; Pukall et al., 2002). En spännande studie påpekade att dessa förändrade trösklar inte är begränsade till smärta utan inkluderar sänkt beröringsuppfattning i vulvar-och icke-vulvarområden (Pukall et al., 2002). Dessa fynd, liksom epidemiologiska data som tyder på att kvinnor med VVS upplever en högre förekomst av andra kroniska smärtssyndrom, tyder på att det kanske inte är korrekt att definiera VVS som ett mycket lokaliserat problem med en specifik vulvar etiologi (Danielsson et al., 2000).

eftersom alla nuvarande etiologiska studier är tvärsnitt är det inte klart om de konsekventa eller lovande resultaten med det möjliga undantaget för de genetiska är orsak eller effekt. Diagnostiska och provtagningsskillnader begränsar också generaliserbarheten hos de flesta av resultaten. Hittills är det till liten nytta för klinikern i dessa studier förutom att undvika att göra för tidiga antaganden om lämpliga interventionsmål baserade på otillräcklig etiologisk information.

• behandling

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (1997) har skisserat en hierarkisk behandlingsstrategi för VVS (figur). Denna behandlingsalgoritm verkar följa en traditionell medicinsk strategi för att börja med konservativa behandlingar och gradvis utvecklas till mer invasiva ingrepp. Det är intressant att det inte finns några kontrollerade bevis för att stödja någon av de fyra första interventionsnivåerna. Faktum är att det har funnits tre randomiserade, kontrollerade studier som undersöker medicinska ingrepp inklusive cromolyn cream (Nyirjesy et al., 2001), flukonazol (Diflucan) (Bornstein et al., 2000) och topiskt östrogen (S. Bazin, MD, opublicerade data, 1995), som inte har visat sig vara bättre än placebo. Det finns förmodligen andra många opublicerade medicinska prövningar som inte har dokumenterat behandlingseffektivitet för VVS. För närvarande pågår flera försök finansierade av National Institutes of Health som undersöker andra interventioner som topisk lidokain, antidepressiv medicinering och låg oxalat diet.

det finns faktiskt två randomiserade, kontrollerade studier som dokumenterade effekten av icke-medicinska tillvägagångssätt såsom kognitiv beteendeterapi, bäckenbotten biofeedback/fysioterapi och vestibulektomi (Bergeron et al., 2001b; Weijmar Schultz et al., 1996). Dessa studier verkar ha haft liten effekt på pågående nordamerikansk praxis, även om uppgifterna är slående. I grund och botten resulterar alla tre typer av ingrepp i kliniskt signifikanta smärtreduktionseffekter som sträcker sig från cirka 40% för kognitiv beteendeterapi, biofeedback och fysioterapi till 70% för vestibulektomi. Varför vestibulektomi är så framgångsrik är inte väl förstått. Trots dessa utmärkta resultat för smärtlindring resultat, Bergeron et al. (2001b) påpekade att smärtlindring inte motsvarar en återkomst av sexuell funktion. När sexuell frekvens eller tillfredsställelse, i motsats till smärtlindring, används som huvudberoende variabel, finns det ingen skillnad i resultatet mellan dessa behandlingar. Detta tyder på att medan smärtlindring kan vara nödvändigt för ett framgångsrikt resultat, är det inte tillräckligt för en återgång av sexuell funktion; detta kan kräva ytterligare ingripande särskilt för att underlätta återlämnande av sexuell lust.

• Falluppföljning

Julie hänvisades samtidigt för fysisk terapi i bäckenbotten och kognitiv beteendeterapi. Bäckenbotten fysioterapi överensstämmer med hanteringen av många kroniska smärtssyndrom där lokala förändringar i muskelton antas bidra till smärtupplevelsen (Mense et al., 2001). Det överensstämmer också med vår observation att kvinnor som upplever återkommande smärta under penetration kommer att förvänta sig sådan smärta och helt naturligt ”spända” i bäckenområdet. Bäckenbotten fysioterapi tar vanligtvis cirka sex sessioner och involverar manuella tekniker, biofeedback och läxövningar som är utformade för att sträcka och lindra muskelspänning, öka muskelstyrkan och frivillig kontroll och desensibilisera rädslan för vulvovaginal beröring och penetration.

den kognitiva beteendegruppsterapin varar vanligtvis 10 till 12 sessioner och fokuserar på psykopedagogiska ingrepp relaterade till smärta och sexualitet; hanteringsstrategier för smärthantering (t. ex. avkoppling); kognitiva ingrepp (t. ex. reframing) för att förhindra katastrofer; sexterapi övningar för att främja nöje och lust (t.ex. återuppta eller initiera icke-penetrativa sexuella aktiviteter); och gruppstöd för att ge känslomässig trygghet.i slutet av dessa terapier rapporterade Julie att hennes smärta var mycket reducerad och att hon kunde uppleva något behagligt samlag med sin partner. Hennes sexuella lust hade dock fortfarande inte återvänt till nära tidigare nivåer. Jag diskuterade med henne möjligheten att bedriva mer sexterapi för att återställa sin önskan eller överväga en vestibulektomi för att ytterligare minska hennes smärta, men hon avböjde båda alternativen, vilket indikerar att hon för närvarande var nöjd med resultatet. Vid ett års uppföljning rapporterade Julie att situationen hade varit stabil och att hon fortfarande upplevde viss smärta under penetration och samlag men ”hade lärt sig att leva med det.”Hon hade nyligen förlovat sig och rapporterat att hon och hennes fästman åtnjöt många icke-penetrativa sexuella aktiviteter. Hon avböjde förslaget om ytterligare insatser, vilket indikerar att hon var för upptagen med skol-och bröllopsförberedelser.

• sammanfattning

dyspareuni som härrör från VVS är ett mycket frekvent och vanligt feldiagnostiserat problem. Det är inte klart att de tidigare nämnda kategoriska klassificeringssystemen fångar det komplexa samspelet mellan könssmärta, störningar i sexualitet och relationer, rädsla för penetration, bäckenmuskelspänning och känslomässig nöd. Underlåtenhet att bedöma och behandla detta problem på ett adekvat sätt har enorma livskvalitet konsekvenser för kvinnor och deras partner. Det kan vara bättre att konceptualisera problemet som en kronisk smärtstörning snarare än som en sexuell dysfunktion (dvs smärtan är inte sexuell, könet är smärtsamt) eftersom detta fokuserar klinisk och forskningsuppmärksamhet på det centrala symptomet-smärta.

• referenser 1.ACOG (1997), Vulvar nonneoplastic epithelial disorders. ACOG utbildnings Bulletin 241: 1-7.
  2.Bergeron S, Binik YM, Khalif Kubi s, Pagidas K (1997), vulvar vestibulit syndrom: en kritisk granskning. Clin J Smärta 13 (1): 27-42.
  3.Bergeron S, Binik YM, Khalif Asia s et al. (2001A), Vulvar vestibulit syndrom: tillförlitlighet och utvärdering av aktuell diagnos. Obstet Gynecol 98 (1): 45-51.
  4.Bergeron S, Binik YM, Khalif Asia s et al. (2001b), en randomiserad jämförelse av gruppkognitiv beteendeterapi, ytelektromyografisk biofeedback och vestibulektomi vid behandling av dyspareuni till följd av vulvar vestibulit. Smärta 91 (3): 297-306.
  5.Binik YM, Bergeron S, Khalif S (2000), dyspareuni. I: principer och övning av sexterapi, 3: e upplagan. Leiblum Sr, Rosen RC, Red. New York: Guilford Press.
  6.Binik YM, Meana M, Berkley K, Khalif Kubi s š 1999), de sexuella Smärtstörningarna: är smärtan sexuell eller är kön smärtsam? Annu Rev Sex Res 10: 210-235.
  7.Bohm-Starke N, Hilliges M, Blomgren B et al. (2001A), ökat blodflöde och erytem i den bakre vestibulära slemhinnan i vulvar vestibulit (1). Obstet Gynecol 98 (6): 1067-1074.
  8.Bohm-Starke N, Hilliges M, Brodda-Jansen G et al. (2001b), psykofysiska bevis på nociceptor sensibilisering i vulvar vestibulit syndrom. Smärta 94 (2): 177-183.
  9.Bornstein J, Livnat G, Stolar Z, Abramovici H (2000), Pure versus complicated vulvar vestibulitis: a randomized trial of fluconazole treatment. Gynecol Obstet Invest 50(3):194-197.
  10.Bouchard C, Brisson J, Fortier M et al. (2002), Use of oral contraceptive pills and vulvar vestibulitis: a case-control study. Am J Epidemiol 156(3):254-261.
  11.Danielsson I, Sjoberg I, Wikman M (2000), Vulvar vestibulitis: medical, psychosexual and psychosocial aspects, a case-control study. Acta Obstet Gynecol Scand 79(10):872-878.
  12.de Kruiff ME, ter Kuile MM, Weijenborg P, van Lankveld JJ (2000), Vaginismus och dyspareu-nia: finns det en skillnad i klinisk presentation? J Psychosom Obstet Gynaecol 21 (3): 149-155.
  13.Foster DC (2002), Vulvarsjukdom. Obstet Gynecol 100 (1):145-163.
  .Friedrich EG Jr (1987), Vulvar vestibulit syndrom. J Reprod Med 32 (2): 110-114.
  14.Glazer hej, Rodke G, Swencionis C et al. (1995), behandling av vulvar vestibulit syndrom genom elektromyografisk biofeedback av bäckenbottenmuskulaturen. J Reprod Med 40 (4): 283-290.
  15.Granot M, Friedman M, Yarnitzsky D, Zimmer EZ (2002), förbättring av uppfattningen av systemisk smärta hos kvinnor med vulvar vestibulit. BJOG 109 (8):863-66.
  16.Harlow BL, Wise LA, Stewart EG (2001), prevalens och prediktorer för kroniskt obehag i nedre könsorganen. Är J Obstet Gynecol 185 (3): 545-550.
  17.Meana M, Binik YM, Khalif Kubi s, Cohen Dr (1997), biopsykosocial profil för kvinnor med dyspareuni. Obstet Gynecol 90 (4 Pt 1): 583-589.
  18.Mense s, Simons DJ, Russell IJ (2001), muskelsmärta: förstå dess natur, diagnos och behandling. Philadelphia: Lippincott, Williams och Wilkins.
  19.Nyirjesy P, Sobel JD, Weitz MV et al. (2001), Cromolyn cream för recalcitrant idiopatisk vulvar vestibulit: resultat av en placebokontrollerad studie. Sex Transm Infektera 77 (1): 53-57.
  20.Payne K, Binik YM, Amsel R et al. (2002), en undersökning av rädsla-medierad hypervigilans hos kvinnor som lider av vulvar vestibulit syndrom.
  21.CF, Binik ym, Khalif s et al. (2002), vestibulära taktila och smärtgränser hos kvinnor med VVS. Smärta 96 (1-2): 163-175.
  22.Skene AJC (1898), avhandling om kvinnors sjukdomar. För användning av studenter och utövare. New York: Appleton och företag.
  23.Stewart EG (2002), utvecklingen inom vulvovaginal vård. Curr Opin Obstet Gynecol 14 (5): 483-488.
  24.Van Lankveld J, Weijenborg PT, ter Kuile MM (1996), psykologiska profiler av och sexuell funktion hos kvinnor med vulvar vestibulit och deras partners. Obstet Gynecol 88 (1): 65-69.
  25.Weijmar Schultz WC, Gianotten WL, van der Meijden WI et al. (1996), beteendemässigt tillvägagångssätt med eller utan kirurgiskt ingripande mot vulvar vestibulit syndrom: en prospektiv randomiserad och icke-randomiserad studie. J Psychosom Obstet Gynaecol 17 (3): 143-148.
  26.Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ (1997), urogenitala och rektala smärtssyndrom. Smärta 73 (3):269-294.
  27.Witkin SS, Gerber S, Ledger WJ (2002), differentiell karaktärisering av kvinnor med vulvar vestibulit syndrom. Är J Obstet Gynecol 187 (3): 589-594.